问诊、病例书写教案.doc

河南大学

教 案

2013～2014学年第2学期

课 程 名 称
问诊与病例书写
院（部）

教研室(实验室)
内科教研室
授 课 班 级
2011级七年制班
主 讲 教 师

职 称
主任医师
使 用 教 材
《临床诊断学》第2版

河南大学教务处制
二○一四 年 二 月

教 案（首页）

课 程
名 称
问诊与病例书写
总计： 1 学时
课 程
类 别
专业必修课
学分

讲课： 1 学时
实验： 0 学时
上机： 0 学时
任 课
教 师

职称
主任医师
授课对 象
专业班级： 2011级七年制班 共 1 个班
基本教材和主要参考资料
《临床诊断学》 第2版 人民卫生出版社 欧阳钦编
《内科学》 第2版 人民卫生出版社 王吉耀编
教学目的和要求
1. 了解问诊的概念。
2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。
3. 掌握病例书写方法。
教学难点及重点
问诊的方法和问诊的内容
注：课程类别：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课
问诊与病例书写 课程教案
课次
1
授课方式
（请打√）
理论课□ 讨论课□ 实验课□ 习题课□ 其他□
课时
安排
2
授课题目（教学章、节或主题）：
问诊、病例书写
教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）：
1. 了解问诊的概念。
2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。
3. 掌握病例书写方法。
教学重点及难点：
问诊的方法和问诊的内容。
教 学 基 本 内 容
方法及手段
一、问诊的定义
医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊断方法。是每个临床医生必须掌握的基本功。
二、问诊的医德要求
严肃认真，一丝不苟。
尊重隐私、保守秘密。
对任何患者应一视同仁。
对同道不任意评价，不在患者面前诋毁别的医生。
利用与患者交流的机对患者及其家属进行有关疾病的教育
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和健康指导。
三、问诊内容
1、一般项目（general data）
姓 名 职 业
年 龄 婚 姻
性 别 入院日期
民 族 采史日期
籍 贯 供 史 者
住 址
2、主诉（chief complaints）
患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
要求：
可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如“咽痛、发热2天”。
尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。
对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。如“2周前超声检查发现胆囊结石”。
3、现病史（history of present illness）
记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问：
（1）起病情况与患病的时间
（2）主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。
（3）病因与诱因。
（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
（5）伴随病状：

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主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。
阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。
（6）诊治经过。
（7）病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。
4、既往史（past history）
患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病
外伤、外科手术史
预防注射史
过敏史
系统回顾
5、个人史（personal history）
社会经历：出生地、居住地、受教育程度等
职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。
习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。
冶游史：不洁性交。
6、婚姻史（marrital history）
未婚或已婚，配偶健康状况等。
7、月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history）
8、家族史（family history）
血友病 —— 性染色体隐性遗传性疾病
乙型肝炎 —— 家庭集聚现象（传染）
高血压 —— 遗传有关
四、问诊技巧：怎样问？
1、根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始，如“你今天来，有哪里不舒服？”。获得一些信息后，再着重追

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问一些重要问题。诱导性提问或暗示性提问可能得到错误的信息或遗漏有关资料。如“你的胸痛放射至左手，对吗？”
2、患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，可以顺着问，也可逆着帮助回忆。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。
3、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索古灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。
4、提问时要注意系统性和目的性，杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。
5、避免医学术语。
6、医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。如“我5年前患了肺结核”。
五、病例书写
1、住院病例书写规范：
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。
病历书写应当使用中文或医学术语。部分情况可以使用外文。
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专

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业工作的实际情况认定后书写病历。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。
对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；
患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字
为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。
2、门(急诊)病历书写内容：
门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像资料等。

作业、讨论题、思考题：

（1） 问诊包括哪些内容？
（2） 现病史的问诊包括哪几个要点？
课后小结：
1、小结要点：问诊的内容和问诊的方法。
2、下次课程预习范围：发热、水肿、呼吸困难。
3、后续课程介绍：胸痛、心悸。
填表说明：1. 每项页面大小可自行添减，一节或一次课写一份上述格式教案。
2. 课次为授课次序，填1、2、3……等。
3. 授课方式填理论课、实验课、讨论课、习题课等。
4. 方法及手段如：举例讲解、多媒体讲解、模型讲解、实物讲解、挂图讲解、音像讲解等。