肺结核病的诊断标准和学校结核病防控.doc

肺结核病的诊断标准和学校结核病防控
一、肺结核病
卫生部发布,2008年8月1日实施《中华人民共和国卫生行业标准》结核病：是由结核分枝杆菌复合群中的结核分枝杆菌、牛分枝杆菌和非洲分枝杆菌引起的慢性传染性疾病,可累及全身各个器官,其中尤以肺结核最为多见。肺结核约占结核病的85%。
二、肺结核的临床表现
症状：全国流调：活动性肺结核85.8%有症状，涂阳病人93.3%有症状；在所有症状中咳嗽频度94.2%（涂阳95.1%），咯痰77.8%（涂阳84.4%）
局部症状:咳嗽、咳痰≥2周，或咯血及血痰为肺结核的可疑症状。此外，胸痛，背部酸痛，气短、呼吸困难，两颊潮红、耳轮发热
全身症状：间断或持续午后发热、盗汗、心悸，疲乏、食欲不振、体重减轻、儿童发育迟缓，女性伴有月经失调或闭经等
三、肺结核病的诊断标准
（一）多数患者起病缓慢，部分患者早期无明显症状，还有部分患者反复发作的上呼吸道症状
少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难
（二）当有支气管结核时，咳嗽较剧烈，持续时间较长；支气管淋巴瘘形成并破入支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难；当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。
当肺结核合并其他病源菌感染时，多有中、高发热，咳痰性状会有相应的变化如咳黄、绿色痰等；
少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，如：结节性红斑、疱疹性结膜炎、结核风湿症等，一般发生在初染患者；
患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内出现空洞也无自觉症状
体征：早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干湿性罗音。
少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。
当病情严重时，患者除呼吸系统症状外，还可表现面色萎黄、结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。
当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。当积液吸收后，若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。
胸部影像学检查：
实验室检测：
（一）         痰涂片检查（三份痰标本：夜间痰、清晨痰和即时痰）
检查方法：直接涂片法（阳性率30-50%）、集菌痰涂片法
（二）结核菌素试验：采用结核菌纯蛋白衍化物（PPD），72小时（48-96）查验反应。以局部皮下硬结为准。阴性：硬结平均直径＜5MM或无反应；一般阳性：硬结平均直径5MM-9MM；中度阳性：硬结平均直径10MM-19MM;强阳性：硬结平均直径≥20MM(儿童≥15MM）或局部出现水泡、坏死及淋巴管炎
(三）   结核菌素试验的假阴性反应：
变态反应前期：从结核菌感染到产生过敏反应约需1个多月，在过敏反应前期，结素试验无反应；
免疫系统受干扰：急性传染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有过敏反应暂时受到抑制，呈阴性反应；
免疫功能低下：急性、重症结核病，如急性粟粒型结核、结核性脑膜炎或病人濒危时，肿瘤，结节病和艾滋病等结素反应可降低或无反应；但随着病情好转，结素试验可转为阳性反应结核菌素试剂失效或接种方法错误，也可呈阴性反应。
确诊病例：
凡符合下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核）。
1）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。
2）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。
3）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。
4）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者。
5） 三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核
疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例。
1） 5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史，或结核菌素试验强阳性。
2） 仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
四、传播途径：（一）呼吸道传染（最主要途径），飞沫传播（最主要的方式），当排菌肺结核病人在咳嗽（约3500个/每次）喷嚏（约100万/每次）或说话（5分钟相当1次咳嗽）时向空气中排出大量含结核菌的飞沫，直径大于10μm的飞沫随即落地， 1～10μm的飞沫在空气中悬浮，水分蒸发成为悬浮于空气中的含有结核菌的微滴核（飞沫核），被正常人吸入而感染。
再生气溶胶（尘埃）传染，随地吐痰，干燥后形成再生气溶胶，被吸入感染。
结核杆菌在干燥的痰中可存活6～8个月，随尘土飞扬空气中的结核杆菌可保持传染性8～10天。
（二）消化道传染
多由饮用未经消毒的患结核病牛牛乳引起，人的消化道对结核菌有较强的抵抗力，少量进入，易被胃酸杀灭，大量进入，有可能感染。
五、易感者
未受结核感染的人是结核病的易感人群，一旦受到结核杆菌的传播，具有普遍的易感性。
六、现代结核病控制策略的核心措施：通过发现涂片阳性病人，实施全程督导下的化学疗法，提高病人规律用药，减少耐药病例的发生，达到提高治愈率，从而使健康人群减少受到结核杆菌的感染的可能，逐步减少发病 –控制传染源。
在各级结核病防治机构：
对所有的肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人免费检查（X线胸片、痰检和PPD试验）
对所有活动性肺结核病人免费提供国家统一采购的抗结核药物
各级社区卫生机构和农村基层预防保健组织免费对肺结核病人落实全程督导管理
七、学校结核病控制工作
结核病作为呼吸道传染病，我省是全国结核病疫情严重省份，流行广泛，由于其发病隐秘传染性强，学校作为特殊群体近年学校暴发疫情时有发生，应该作为学校防控的重点。
（一）成立组织。各级各类学校要成立传染病防控领导小组，并设立专(兼)职人员，在经过专业部门培训后负责学校传染病疫情的监测、报告和管理工作.
（二）建立相关工作制度和工作流程，明确责任。如传染病发现、登记报告制度，晨检登记制度，因病缺勤追查与登记制度和健康检查制度等
( 三 )开展经常性的肺结核病人发现工作
1、定期组织开展结核病健康检查：在按要求对教职员工和学生进行健康检查时，肺结核应列为必检内容。
2、认真执行晨检和因病缺勤追查制度，在晨检、因病缺勤追查和日常工作中发现结核病可疑症状者要及时推荐到辖区结核病防治机构进行检查
（四）落实结核病防治机构提出技术措施
发生肺结核散发病例：指某一学校的教职员工或学生中发生一例及以上活动性肺结核病人或结核性胸膜炎。
措施：结核病防治机构要通知学校开展对结核病密切接触者（包括教师和同学的筛查，负责组织对其中肺结核可疑症状者，到结核病防治机构接受检查（拍片、查痰）。
发生暴发疫情：是指同一学校在短期内（1个月内）发现3例及以上有流行病学关联的肺结核患者，或者肺结核患者的密切接触者与对照人群相比结核菌素试验的阳性反应率异常升高。（流行病学关联是指肺结核患者之间有明确的接触史）
措施：1、配合结核病防治机构组织开展现场流行病学调查；
2组织密切接触者接受检查（PPD试验，强阳性者拍片、查痰；其中结核病可疑症状者直接拍片查痰）
3、落实结核病防治机构提出的防控措施
结核病防控措施
1涂阳肺结核患者在排菌期休学，在家隔离治疗，由家庭所在结核病防治机构负责落实全程督导化疗重症需要住院治疗的肺结核病人，到结核病专科医院住院治疗，出院后回家庭所在结核病防治机构落实全程督导化疗，待期传染性消失（痰菌检查阴性）后，可以复学；
2涂阴肺结核结核病患者，可以在学校医生的全程督导化疗管理下，继续上学；
3对患者的痰液严格进行消毒（可用1000mg/L～2000mg/L有效氯消毒液，作用30～60分钟）；对患者学习、生活或居住的环境，如教室、宿舍等定期进行消毒（可用0.5%～1.0% 过氧乙酸溶液薰蒸或过氧化氢复方空气消毒剂喷雾；也可用紫外线照射消毒），并要加强开窗通风换气，保持空气流通。对患者使用的被褥等物品要进行晾晒。
4对密切接触者：对PPD 试验结果强阳性、胸片正常密切接触者，在自愿的情况下（不主张统一组织）可以在当地结防机构或校医的指导下予以抗结核预防性服药，并安排专人负责预防服药的督导管理和服药过程中副反应的处理。预防性服药推荐方案：若采用异烟肼和利福平联合服药，则为3个月方案；异烟肼和利福喷丁，每周服药两次，共服3个月；
5对其它密切接触者建议定期进行随访复查，或一旦出现肺结核的可疑症状，应立即到结核病防治机构就诊检查。
（五）定期开展结核病健康教育活动
1至少每学期一节结核病健康教育课
2定期以板报、广播、宣传单等多种形式开展结核病宣传，使教职员工了解结核病、认识结核病、远离结核病。
让我们结核病防治系统与教育系统携起手来，共创无结核病的和谐校园！