泌尿外科常用药物.pdf

1泌尿外科常用药物 第一节 抗感染药 第一节 抗感染药 常用抗感染药物作用机制及分类：1.阻断细胞壁合成：如青霉素类、头孢菌素类、万古霉素和杆菌肽等。2.阻止核糖体蛋白的合成：如氨基糖甙类、四环素类、氯霉素、大环内酯类等。3.损伤细胞膜影响通透性：如多粘菌素、两性霉素 B 和制霉菌素。4.影响叶酸代谢：如磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇等。5.阻断 DNA、RNA 的合成：如喹诺酮类、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑等。第二节 利尿药 第二节 利尿药 一、利尿药的分类、作用部位及机制 利尿药是作用于肾，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。临床应用很广。常用的利尿药按它们的效应力分类如下：1.高效利尿药 有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等。作用于髓袢升枝粗段，能特异性地与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl再吸收而发挥强大的利尿作用。2.中效利尿药 包括噻嗪类利尿药及氯酞酮等。作用于髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管开始部位）抑制NaCl的再吸收，此段排Na+量达原尿Na+的 10%15%，尿中除含较多的Cl-及Na+外，还含K+。长期服用可致低血钾、低血镁。本类药物具有碘酰胺基的结构，对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。2 3低效利尿药 包括留钾利尿药如螺内酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。二、利尿药的临床应用 1消除水肿 这是利尿药的主要适应证，水肿常见于心、肝、肾性疾病，其病因及病理变化虽不相同，但基本表现均是细胞间液增加，Na+潴留是细胞间液增加的主要因素，利尿通过排Na+、排水而治疗水肿。在应用利尿药前要注意下列几点：对基本疾病作病因治疗；动员组织间水肿液或体腔中积液进入血液循环，便于利尿消肿。这就要求患者卧床休息并进行支持疗法等；低盐饮食以减少体内Na+量；注意治疗失败的可能，如观察肾小球滤过率是否下降，醛固酮分泌是否继发性增多等。（1）心性水肿 治疗心性水肿主要依靠改善心功能，利尿药能减少或消除水肿而降低心负荷、改善心功能。用噻嗪类利尿药，宜加用钾盐。对中度水肿可用氢氯噻嗪加留钾利尿药。对一般利尿药无效的严重水肿，可合用高效利尿药和留钾利尿药，要定期检查血钾含量。此外，利尿药的用量不宜过大，否则尿液排泄速度超过水肿液进入血浆的速度，会引起继发性醛固酮增多而降低利尿作用。（2）肾性水肿 急性肾炎时，一般不用利尿药，必要时用氢氯噻嗪。主要采用无盐膳食和卧床休息以消退水肿。肾病综合征时，水肿的形成与大量蛋白尿引起血浆白蛋白减少及血浆胶体渗透压下降有关。又因循环血量减少可继发性地致醛固酮分泌增加，导致 NaCl 及水再吸收的增加而加重水肿。故应限水、限 NaCl，并给予白蛋白以提高胶体渗透压。对高度水肿者可用噻嗪类药物加留钾利尿药。效果不明显时可用高效利尿药加留钾利尿药。3 （3）肝性水肿 肝性水肿多伴有继发性醛固酮增多症，所以开始治疗时不宜采用高效利尿药，否则将会引起严重的电解质紊乱，甚至因严重低血钾症而诱发肝昏迷。一般宜先用留钾利尿药，或留钾利尿药加噻嗪类利尿药，如疗效不显著，可合用留钾及高效利尿药。（4）急、慢性肾功能衰竭 高效利尿药可预防急性肾功能衰竭和治疗急性肾衰早期的少尿，能增加尿量及尿流速度，防止肾小管萎缩、坏死及急性肾衰时的无尿。呋塞米还可治疗慢性肾功能衰竭。用药后可使尿量明显增加。当肾小球滤过率降至 2ml/min 时，或当其他利尿药无效时，仍可有效。（5）急性肺水肿及脑水肿 静脉注射呋塞米等高效利尿药可发挥良好效果。能使血容量及细胞外液明显减少，进而降低回心血量，减少左室充盈压及降低肺楔压。还可通过舒张血管、增加静脉容量、降低左室舒张末压而消除肺水肿，呋塞米等促进血管扩张物前列腺素的释放，也可中介上述效应。对脑水肿合并左心室功能不全者也有良效。2慢性心功能不全的治疗 3高血压的治疗 4尿崩症 肾性尿崩症，最常用噻嗪类利尿药，用药二天排出大量Na+后见效。垂体性尿崩症，常用加压素治疗，而利尿药可作为辅助治疗，通过降低胞外容量，促进远曲小管再吸收而使尿量减少。5特发性高尿钙症和钙结石 治疗量噻嗪类利尿药可使正常人、原发性甲状旁腺功能亢进及高尿钙患者尿钙的排出显著降低，用于防止钙结石的形成，是因本类药物能增强远曲小管对Ca+的再吸收。4 6高血钙症 强效利尿药抑制髓袢升枝粗段对钙的再吸收，增加钙排出而降低血钙。7加速某些毒物的排泄 当某些药物或毒物急性中毒时，可选用高效利尿药强迫利尿，同时配合输液，使尿量在一天内达 5 升以上，可加速毒物排出，但这一作用仅对以原型自尿排出的药物或毒物有效。8青光眼 乙酰唑胺已少作利尿药使用，但可用于治疗青光眼，因它可使眼房水生成减少而降低眼内压。三、常用利尿药的临床应用 1.阿米洛利（胍酰吡嗪、氨氯吡咪、Amloride、Amipramiaide）：作用部位及作用机制与氨苯蝶啶相似，在远曲小管及集合管皮质段抑制Na-H 和Na-K 交换，亦非通过拮抗醛固酮而起作用，为目前排钠留钾利尿药中作用最强的药物。口服后 48 小时作用达高峰，可持续 2448 小时。本品增加Na、C1 的排泄和尿酸的排泄。主要以原形经肾脏排除。本品能增强氢氯噻嗪和利尿酸等利尿药的作用并减少钾的丢失。一般不单独应用。本品无降压作用。1 日量 1020mg，分23 次服。+-2.氨苯喋啶（Triamterene）：作用部位与螺内酯相同，抑制远曲小管和集合管皮质段对Na的重吸收，增加Na+、Cl-排泄而利尿，对K+则有潴留作用，其留钾排钠作用与螺内酯相似，但本品不是醛固酮拮抗剂。适应证：心力衰竭、肝硬化、慢性肾炎等引起的顽固性水肿或腹水，亦用于对氢氯噻嗪或螺内酯无效的病例。偶见恶心、呕吐、嗜睡、轻度腹泻、软弱、口干、光敏、过敏等不良反应。大剂量或长期服用可出现血钾过高。极少出现巨红细胞性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少、肾结石等。孕妇及哺乳期妇女，严重肝、肾功能不全者，无尿 5病人禁用。口服：3 次/日，50100mg/次，饭后服。常与氢氯噻嗪合用增加疗效。注意事项：长期应用者，应定期检查BUN。肾脏病人、老年人、糖尿病人应特别注意高血钾问题。服药后多数患者出现淡蓝色荧光尿。与洋地黄合用时可使疗效降低，使血尿酸、血糖升高。与非甾体类抗炎药合用时可引起急性肾衰。有痛风史的病人宜慎用。3.螺内酯（Spironolactone安体舒通）：与醛固酮有类似的化学结构，在远曲小管、集合管竞争性抑制醛固酮，从而干扰醛固酮对上述部位钠重吸收的促进作用。促进Na和Cl的排出而产生利尿，因Na-K交换机制受抑，钾的排出减少，故为留钾利尿药。本品为低效利尿剂，对继发性醛固酮升高引起的水肿有治疗效果。用于与醛固酮升高有关的顽固型水肿，如肝硬化腹水、心力衰竭、肾病综合征等水肿，原发性高血压。不良反应：有轻度胃肠道症状；偶有头痛、嗜睡、发热、皮疹等；长期应用本品时，男性可出现乳房增大、阳痿；女性出现月经不规则、声音变粗等。长期或大剂量使用可引起高血钾、血尿素氮升高。肾功能衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症的病人禁用。开始 40120mg/日，分 34 次口服。用药 5 日后，如疗效满意，继续用原量，否则可加用其他利尿药，常与氢氯噻嗪合用。注意事项：本品有留钾作用，应慎用补钾剂。常与氢氯噻嗪合用，增加疗效，减轻不良反应。孕妇及哺乳期妇女、肝肾功能损害者慎用。4.氢氯噻嗪（Hydrochlorithiazide）：为中效利尿剂。主要作用部位在髓袢升支的皮质部及远曲小管起始部位，排氯、排钠大致相等，增加钾的排泄，增加肾小管对钙的重吸收。有微弱抑制碳酸酐酶的作用，因而尿中HCO丢失较轻。尚有抗利尿作用，能显著减少肾原性尿崩症的尿量。降压机制尚不清楚，降压作用较弱，但对正常血压不起作用。用于各种水肿、高血压及尿崩症。不良反应：6可引起水、电解质紊乱，特别是低钾血症，肝硬变患者可因低钾血症和血氨升高而诱发肝昏迷。此外，可引起高尿酸血症、高血糖症，偶见皮疹、血小板减少性紫癜、血胆红素升高、过敏性皮炎。对本品过敏者、黄疸婴儿、哺乳期妇女不宜使用。口服：成人 2550mg/次，25100mg/日，每日或间日服用；小儿 12mg/kg体重/日，12 次/日；小于 6 个月的婴儿剂量可达 3mg/kg体重/日。注意事项：服用期间，应注意监测血液电解质含量。长期服用可致电解质紊乱，故宜隔日服用或服药 34 日停药 34 日。5.呋塞米（Furosemide）：适应证 水肿：治疗充血性心力衰竭、肝硬化、和肾疾病引起的水肿。本品是高效能利尿药，可用于其他利尿药疗效不好而急需利尿的临床情况。在成人、儿童和婴儿均可应用。注射剂可用于不能口服的病人或急需利尿的临床情况。高血压：可单用或其他药物合用。噻嗪类无效时本品可能有效。但禁用于无尿病人及对本品过敏者。急性肺水肿或脑水肿。配合补液，加速某些经肾消除的毒物排泄。副作用有胃肠道反应：厌食、胃刺激、呕吐、腹痛、腹泻、便秘和胰腺炎；中枢神经系统反应：听力减退、麻痹、眩晕、头痛和黄视等；血液系统反应：再生障碍性贫血、血小板减少、粒细胞缺乏和溶血性贫血等；皮肤过敏反应：坏死性血管炎、剥脱性皮炎、多型性红斑、紫癜和光敏性皮炎等。口服 一次 2040mg 一日 60120mg，长期应用时宜适当补充钾盐。孕妇禁用；严重肝、肾功能不全，糖尿病，痛风患者及小儿慎用。不宜与氨基糖甙类抗生素合用。合剂片：呋路米路（Frumil），含呋塞米 4mg，氨氯吡咪5mg，为高效能利尿药合剂，因含保钾性利尿药，能减少低血钾发生。用法每日1 片2 片。6.布美他尼（Bumetamide）：用于心力衰竭、肝硬化和肾脏病引起的水肿。不良 7反应：肌肉痉挛、眩晕、低血压、头痛等不良反应；高血糖、糖尿、高尿酸血症和痛风等。口服 一次 0.51mg 一日 13 次，长期应用时宜适当补充钾盐。孕妇禁用；严重肝、肾功能不全，糖尿病，痛风患者及小儿慎用。第三节 脱水药 第三节 脱水药 脱水药又称渗透性利尿药（osmotic diuretics）是指能使组织脱水的药物。包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。它们的药物作用完全决定于溶液中药物分子本身所发挥的渗透压作用。它们应具备如下特点：易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢；不易从血管透入组织液中。根据上述特性，这类药物在大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱不及利尿作用。1、甘露醇（mannitol）为一已六醇结构，临床用其 20%的高渗溶液。口服甘露醇吸收极少，只发挥下泻作用。静脉注射后，该药不易从毛细血管渗入组织，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。利尿作用：静注高渗甘露醇后，一般在 10 分钟左右起效，能迅速增加尿量及排出Na+、K+。经 23 小时利尿作用达高峰。甘露醇产生排钠利尿作用的原因是通过稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率，并间接抑制Na+、K+、2Cl共同转运系统，减少髓袢升枝对NaCl的再吸收，降低髓质高渗区的渗透压，使集合管中水的再吸收减少。甘露醇还能扩张肾血管、增加肾髓质血流量，使髓质间液Na+和尿素易随血流移走，这也有助于降低髓质高渗区的渗透压而利尿。临床应用：8 （1）脑水肿及青光眼 该药不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，静脉滴入甘露醇的高渗溶液使这些组织特别容易脱水，对多种原因引起的脑水肿（如脑瘤、颅脑外伤外缺氧等情况时）是首选药。甘露醇也降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。（2）预防急性肾功能衰竭 肾功能衰竭时应用甘露醇，能在肾小管液中发生渗透效应，阻止水分再吸收，维持足够的尿流量，且使肾小管内有害物质稀释，从而保护肾小管，使其免于坏死。还能改善急性肾衰早期的血流动力学变化，对肾功能衰竭伴有低血压者，该药维持肾小球滤过率的效果也远比盐水为佳。不良反应：注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。用法：甘露醇(mannitol)注射，12g/kg/次，静脉滴注，10ml/分必要时 46 小时重复使用，使在血液中迅速达到所需浓度。2、山梨醇 山梨醇（sorbitol）是甘露醇的同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，但其水溶性较高，一般可制成 25%的高渗液使用，进入体内后可在肝内部分转化为果糖，故作用较弱。用法：山梨醇(sorbitol)注射，12g/kg/次，静脉滴注，必要时可重复注射。3、葡萄糖 50%的高渗葡萄糖也有脱水及渗透性利尿作用，但高渗作用维持不久，因易被代谢，并能部分地从血管弥散到组织中，常与甘露醇合用以治疗脑水肿。用法：葡萄糖（glucose）注射，50%溶液 20ml,4060ml/次，静脉注射。第四节 膀胱灌注治疗肿瘤药 第四节 膀胱灌注治疗肿瘤药 9 膀胱内灌注方法：病人排空尿液后行膀胱内灌注，每 15 分钟仰、俯、左右侧卧更换体位，药液保留 2 小时左右，疗程：每周一次，共 8 次，以后改为 2周一次，再灌 4 次，共 12 次；或：每周一次，6 次，后改为 2 周一次，6 次，每月一次，持续 1-2 年。灌注药物有丝裂霉素、噻替派、喜树硷、5-氟尿嘧啶、多柔比星、阿霉素、顺铂、卡介苗、白介素-2、艾迪等。常用膀胱灌注治疗肿瘤药 药物 作用机制 用法 噻替派 可被膀胱吸收，影响肿瘤 DNA 复制，预防及延缓肿瘤复发 60mg+蒸馏水 50ml 丝裂霉素 不易被膀胱吸收，副作用小，影响肿瘤 DNA 复制 20mg+蒸馏水 50ml 顺铂 不被膀胱吸收,影响肿瘤DNA复制,有免疫增强作用 120mg+生理盐水50ml 多柔比星 抑制DNA合成，影响肿瘤转录，不易被膀胱吸收 50mg+生理盐水50ml 羟基喜树硷 不被膀胱吸收，直接破坏肿瘤，抑制 DNA 合成 10mg+蒸馏水 50ml 艾迪 影响肿瘤 DNA 复制和调节机体免疫双向作用 50ml 直接灌注 卡介苗 主要是引起机体免疫反应发挥抗肿瘤作用 120mg+生理盐水 50ml 白介素-2 淋巴因子，提高机体抗肿瘤免疫能力 2400U+生理盐水 50ml+卡介苗 80mg 第五节 抗遗尿药 第五节 抗遗尿药 儿童遗尿症，是指 5 岁以上的孩子还不能控制自己的排尿、夜间常尿湿自己的床铺、白天有时也有尿显裤子的现象。遗尿症在儿童期较常见，据统计，4 岁 10半时有尿床现象者占儿童的 10-20%，9 岁时约占 5%，而 15 岁仍尿床者只占 2%。本病多见于男孩，男孩与女孩的比例约为 2：1。6-7 岁的孩子发病率最高。遗尿症的患儿，多数能在发病数年后自愈、女孩自愈率更高，但也有部分患儿，如未经治疗，症状会持续到成年以后。可选用的药物：1丙米嗪：用于对睡眠时对膀胱充盈不敏感的思儿尤为有效。体重在 25kg以下的儿童每次服用 125mg，体重在 25kg以上的儿童每次服用 25mg，临唾前l小时口服。一般 1-2 周即可见效，服药以不超过 8 周为宜。2氯酯醒(遗尿丁)：用于睡眠过熟的患儿，每次服用 60-100mg，睡前口服。如果有效可连服数月。3呢醋甲酯(利他林)：每次 5-10mg，睡前口服。4苯甲酸钠咖啡因：每次按每千克体重用药 6-12mg，睡前口服。5雄性激素：(1)苯丙酸诺龙：每次肌肉注射 10-125mg，每隔 3 日用药1 次，连用 2-3 次。(2)丙酸睾酮：每次肌肉注射 10-125mg，每隔 3 日用药 1次，连用 2-3 次。第六节 尿路解痉药 第六节 尿路解痉药 尿路解痉药是指对泌尿生殖系统的平滑肌具有选择性解痉镇痛作用，能缓解各种原因所致的尿路刺激症状的药物。1.黄酮哌酯 泌尿灵（片），具有抑制腺苷酸环化酶、磷酸二酯酶作用，亦有钙离子拮抗作用及较弱的抗毒蕈碱作用。对泌尿生殖系统平滑肌具有选择性的解痉止痛作用。临床可用于尿道炎、前列腺炎、膀胱炎等引起的尿急、下腹部疼痛等症状，妇科痉挛性痛，如痛经、下腹部疼痛等，亦可配合其他药物用于肾结石、11尿道结石、下尿道手术后引起的各种疼痛。口服：每次 200mg，每日 34 次。不良反应：视力模糊、口干、恶心、呕吐、眩晕及皮疹、眼压增高、心动过速等。幽门及十二指肠阻塞、阻塞性小肠损害或绞痛、弛绥不能、胃肠道出血及阻塞性的尿道疾患禁用。胃肠出血、尿路梗阻及 12 岁以下儿童禁用，老年人、机械操作人员慎用。2.奥昔布宁 尿多灵，治疗尿急、尿频、尿失禁、夜间遗尿等疾病，尤适用于膀胱炎、尿道炎及复发性尿路感染所引起的尿频症状。口服，成人 5mg/次，2 次3 次/日；儿童 2.5mg/次，2 次/日。不良反应:视力模糊、口干、乏力、头晕及胃肠道反应等。孕妇及 5 岁以下儿童禁用。3.膀胱灵 用于治疗急性及慢性膀胱炎，尿意频急，排尿困难及排尿隐痛。急性每日 2-4 次，每次 2 粒，数日后可减为每日 2 次，早晨 1 粒，晚饭后2 粒。4.酒石酸托特罗定 舍尼亭，用于缓解膀胱过度活动所致的尿频、尿急和紧迫性尿失禁症状，为竞争性 M 胆碱受体阻滞剂。本品口服后经肝脏代谢成起主要药理作用的活性代谢产物 5-羟甲基衍生物，其抗胆碱活性与本品相近。两者对 M胆碱受体均具有高选择性，对其他神经递质的受体和潜在的细胞靶点（如钙通道）的作用或亲和力很弱。适应证：因膀胱过度兴奋引起的尿频、尿急或紧迫性尿失禁症状的治疗。初始的推荐剂量为一次 2mg，一日二次。根据病人的反应和耐受程度，剂量可下调到一次 1mg，一日二次。对于肝功能不全或正在服用 CYP3A4抑制剂的患者，推荐剂量一次 1mg，一日二次。儿童禁用，对本品过敏者禁用。注意事项：（1）服用本品可能引起视力模糊，用药期间驾驶车辆、开动机器和进行危险作业者应当注意；（2）肝功能明显低下的患者，每次剂量不得超过半 12片（1mg）；（3）肾功能低下的患者、自主性神经疾病、裂孔疝患者慎用本品。（4）由于尿潴留的风险，本品慎用于膀胱出口梗阻的病人；由于胃滞纳的风险，也慎用于患胃肠道梗阻性疾病，如幽门狭窄的患者。孕妇慎用本品、哺乳期间服用本品应停止哺乳。5.曲司氯铵 氯铵是一类被称为毒蕈碱性受体拮抗剂的抗胆碱能药物，能松弛膀胱的平滑肌，以此减少膀胱的收缩，治疗膀胱过度活动症。这种药物的最常见副作用是口干和便秘。第七节 治疗尿石症药物 第七节 治疗尿石症药物 尿石症指肾及输尿管、膀胱、尿道结石，是泌尿系梗阻性疾病的原因之一。药物治疗一般适合于结石直径小于 1 厘米、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者，对某些临床上不引起症状的肾内较大鹿角形结石，亦可暂行非手术处理。治疗尿石症的药物多数为植物提取及合成药物，治疗尿石症机制并不清楚，其临床疗效亦有待于进一步观察。常用中草药有金钱草、海金沙、瞿麦、扁畜、车前子、木通、滑石、鸡内金、石苇等可随症加减。1.醋羟胺酸(Acetohydroxamic Acid Capsules)系尿素酶竞争性抑制药，具有与尿素相似结构的酰胺基，在体内与尿素酶生成螯合物，使该酶的活性受到抑制。尿素酶是尿路结石形成的生化诱发物，当它的活性受抑制后，尿素分解减少，尿氨浓度下降，pH 值降低，从而溶解尿石和防止感染性尿路结石的形成。口服，一次 0.25g，一日 3 次。不良反应：（1）可见溶血性贫血和缺铁性贫血。（2）焦虑和压抑等神经系统反应。（3）其他：头痛、胃肠道紊乱、脱发、皮疹 13和震颤等。急性肾衰患者禁用。注意事项：应定期检查血常规和肾功能。孕妇禁用，哺乳期妇女服用本品应权衡利弊或暂停哺乳，儿童慎用。2.友来特 友来特增加尿液 PH 值和枸橼酸根的排泄，减少尿液的钙离子浓度。这种由友来特诱发的变化使尿液中形成结石的盐易形成结晶。所致的钙离子浓度的减少能降低尿液中能形成结石的钙盐饱和度。PH 值的升高能增加尿酸和胱氨酸结石的可溶性。用于溶解尿酸结石和防止新结石的形成。作为胱氨酸结石和胱氨酸尿的维持治疗。日剂量为 4 标准量匙（每量匙为 2.5g,共 10g 颗粒），分三次饭后服用。早晨、中午各一量匙，晚上服两量匙。颗粒可以用水冲服。新鲜尿液 PH 值必须在下列范围内：尿酸结石和促尿酸尿治疗 PH 6.2-6.8；胱氨酸结石 PH 7.0-8.0，偶有轻度胃肠道不适。禁忌症：枸橼酸氢钾钠不能用于急性或慢性肾衰竭病人，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调或慢性泌尿道尿素分解菌感染。3.消石灵(Duplinal)不但能迅速控制泌尿道的一般疾病，且能阻止肾水肿、肾结石的形成，作为利尿和抗菌剂。用于肾脏和膀胱疾患、水肿、膀胱和肾结石等。4.露化尿石(Rowatine)爱尔兰生产的一种复方消石制剂。本品所含松烯族芳香挥发油在肝脏内与葡萄糖形成葡萄糖醛尿配糖体，这种配糖体在尿中含量很高，故能溶解尿石中钙盐成分，又能在尿液中形成酚，故可具有消炎作用。主要用于泌尿系统结石及感染、防止结石复发。5.利石素(Biochema Cap)德国生产的以精制松油脂为主要成分的消石剂。临床主要用于肾石、胆石、膀胱结石以及由结石导致的消化不良、肝功能损害、风湿、胃溃疡等。146.优克隆(Urocalum 日本消石素)日本生产的一种消石剂。其主要成分为栎树提取物，本品服用后能提高上部尿路结石的排出率、缩短结石的排出时间，并能阻止结石增大以及解除疼痛、尿路结石。7.乙氧肟酸(Acetohydroxamic Acid)（菌石通）为尿素酶竞争性抑制剂。具有防止及抑制碱性尿石的形成和抗菌作用，本品能阻断尿素酶对尿素的分解、减少氨浓度、降低 pH 值，防止感染性尿路结石的形成和溶解尿石的作用。尚能参与细菌核苷酸代谢，并有阻断脱氧核糖核酸生物合成的作用。用于感染性尿路结石、尿路感染的治疗的预防。注意：个别患者服用初期有轻度头痛、胃肠不适、恶心、皮肤瘙痒等不良反应，一般在继续治疗中可自行消失、血肌苷含量过高者慎用，孕妇忌用。第八节 前列腺增生、前列腺癌治疗 第八节 前列腺增生、前列腺癌治疗 1、-肾上腺受体阻滞剂 作用原理是阻止神经传递介质肾上腺素和受体结合，能选择性地作用于前列腺及膀胱颈的平滑肌，降低其张力，使尿道平滑肌松弛，改善排尿受阻症状。这类药物起效快，一般用药 3-5 天，80%的患者症状会得到明显改善。对于同时患有高血压、高血脂者，选用高特灵既可治疗良性前列腺增生，又能降血压、降血脂。但这类药物不能使增生的前列腺缩小，长期使用会出现耐受现象，副作用也较多。有可能引起直立性低血压，还可能会有心功过速、鼻塞等副作用。（1）非选择性 受体阻滞剂 酚苄明(Phenoxybenzamine)有显著降低周围血管阻力，增加血容量，改善血液循环，增加心脏排血量和血管容量、降低氧耗量等作用；同时，还有抗组织 15胺作用，更有利于毛细血管的恢复。毒副作用可发生体位性低血压、心悸、心动过速、瞌睡、镇静、瞳孔缩小、鼻粘膜充血、口干、恶心、呕吐、食欲不振等不良反应。冠状动脉功能不全、肾功能不全及脑血管疾病患者慎用。口服：10mg次，2 次d（2）选择性 1-肾上腺受体阻滞剂 哌唑嗪（Prazosin）为选择性突触后-受体阻滞剂，使外周血管阻力降低，产生降压作用。对冠状动脉有扩张作用，对肾血流影响较小。用于轻、中度高血压或肾性高血压；也适用于治疗顽固性心功能不全。副作用：有眩晕、疲倦、口干、头痛、恶心等。偶有短暂的意识消失，体位性低血压等。严重心脏病、精神病患者慎用。成人口服：每次 3-7.5mg，一日 3 次。这类药物还有阿呋唑嗪、吲哚哌胺、乌拉地尔等 （3）选择性 1-肾上腺受体长效阻滞剂 特拉唑嗪（Terazosin、高特灵）为喹唑啉的衍生物，为一种选择性 1-肾上腺受体阻滞剂。具有降压作用外，实验表明在前列腺组织中，能抵消脱羟肾上腺素导致的痉挛，从而改善前列腺增生病人的尿流动力学和临床症状。本品并具有降低总胆固醇等作用。临床除可用于高血压病外也用于前列腺增生症。口服：每晚睡前 1mg，治疗高血压剂量可逐渐增至理想血压。推荐剂量为每日 1mg5mg。治疗前列腺增生，一般每日 1mg5mg。服药后少数人可有乏力、视力模糊、头晕、鼻塞、恶心、肢端浮肿、心悸和瞌睡等。驾驶员及孕妇、授乳期妇女慎用，可致体位性低血压应注意。此类药物还有多沙唑嗪。（4）超选择性 1-肾上腺受体阻滞剂 16 坦索罗辛 tamsulosin 哈乐是上腺素 1 受体亚型 1A 的阻断剂，其对 1受体的亲和力较 2 受体强 540024000 倍。由于尿道、膀胱颈部及前列腺存在的 1 受体主要为 1A 受体，故对尿道、膀胱颈及前列腺平滑肌就具有高选择性阻断作用。抑制尿道内压上升的能力是抑制血管舒张压上升能力的 13 倍，因此可减少服药后发生直立性低血压的机率。本品可改善排尿障碍，实践证明本品可降低尿道内压曲线中的前列腺部压力，而对节律性膀胱收缩和膀胱内压曲线则无影响。用于治疗前列腺增生所致的异常排尿症状，如尿频、夜尿增多、排尿困难等。由于本品是通过改善尿道、膀胱颈及前列腺部位平滑肌功能而达到治疗目的，并非缩小增生腺体，故适用于轻、中度患者及未导致严重排尿障碍者，如已发生严重尿潴留时不应单独服用本品。一般无严重不良反应，偶可出现头晕及蹒跚感，多可自愈。极少数人偶可出现皮疹，需停药。少数人有胃肠道不适，饭后服药多可避免。对本品有过敏史禁用。口服 0.2mg次，1-2 次d 2、5-还原酶抑制剂 如保列治。其作用原理是降低体内雄激素双氢睾丸酮的合成水平，使这一和前列腺增生有关激素水平下降，达到治疗前列腺增生的目的。临床观察表明，应用保列治能缩小前列腺体积，增加尿流量，改善排尿受阻症状，且副作用小，但最大疗效需在用药半年后才出现，停药后症状会复发，维持疗效需长期用药。但若保列治与-肾上腺受体阻滞剂联合应用，能获得协同作用，提高近期和远期疗效。非那甾胺(Finasteride)非那司提，保列治、非那甾胺 Proscar 为一种 4-氮杂甾体化合物，它是睾酮代谢成为更强的二氢睾丸酮过程中的细胞内酶-II 型5a-还原酶的特异性抑制剂。本药能非常有效地减少血液和前列腺内的二氢睾丸 17酮。非那雄胺对雄激素受体没有亲和力。适应证：良性前列腺肥大症。不良反应常见阳萎、性欲下降、射精量减少等。口服，5mg/次，1 次/日，6 个月为 1 疗程。5 mg/日，饭前、饭后均可服用。妇女、儿童和对本品过敏者禁用。3、植物药 优点是长期服用无明显毒副作用。其中一类是植物类制剂，如保前列、护前列、通尿灵等，它们含植物固醇，能干扰腺体的前列腺素合成和代谢，降低性激素结合蛋白浓度，且有利尿、杀菌、抗炎、减轻前列腺腺组织充血的作用，因而具有缓解前列腺增生症状的作用。另一类是花粉类制剂，如舍尼通、塞尿通等，它们都是天然植物的花粉制剂，含有多种维生素，氨基酸、酶和微量元素，能抑制内源性炎症介质、收缩膀胱平滑肌、舒张尿道平滑肌、改善排尿症状，对前列腺增生有一定缓解作用，并有增强体质，改善食欲和睡眠等保健作用。治疗前列腺增生及前列腺炎症的植物药 药物 作 用 特 点 用 法 舍尼通 花粉提取物，有雄激素受体阻滞作用 口服：0.375g/次，2 次/d 护前列片 为锯叶棕和紫锥花浸出物，可阻断 受体 口服：1-2 片/次，3 次/d 前列平 植物提取药治疗 BPH 及前列腺炎 口服：100mg/次，2 次/d 柏诺特 抑制前列腺增生，治疗 BPH 及前列腺炎 口服 160mg/次，2 次/d 伯泌松 治疗前列腺增生所致梗阻及刺激症状 口服：80mg/次，2 次/d 保前列 植物提取药治疗 BPH 及前列腺炎 口服：1-2 片/次，3-4 次/d 通尿灵 非洲臀果木树皮提取物治疗 BPH 口服：50mg/次，2 次/d 甲帕霉素 降胆固醇药使前列腺内形成固醇类物质减少 口服：50 万 U/次，3 次/d 安尿通 氨基酸复合物，治疗 BPH 口服：2 粒/次，3 次/d 18泽桂癃爽 含泽兰，皂角刺，肉桂等治疗 BPH 及前列腺炎口服：2 粒/次，3 次/d 癃闭舒 中成药治疗 BPH 及前列腺炎 口服：3 粒/次，2 次/d 二、前列腺癌治疗药物 主要指内分泌治疗的药物，对雄激素依赖性前列腺癌有效。其治疗是围绕着雄激素产生的下丘脑-垂体-睾丸性腺轴进行，阻断这个环节的任何一步均可消除雄激素对前列腺癌的影响。（一）内分泌性腺轴阻断药 1.黄体生成素释放激素类似物（LHRH-A）LHRH 类似物主要作用于垂体睾丸轴，即垂体 LHRH 受体 垂体分泌 LH 睾酮合成 睾酮下降至去势水平，称药物去势。刚开始应用 LHRH-A 时，由于刺激腺垂体的 LHRH受体，分泌 LH，使睾丸产生更多的睾酮，故能使前列腺癌进一步加重，对已有骨转移的病人有一定的危险性，主张与抗雄激素药合用。这类药物有：醋酸亮丙瑞林（Leuprorelin acetate）皮下注射，成人 3.75mg/次，1 次/4 周。戈舍瑞林（Goserelin）皮下注射：每 4 周 1 次 3.6mg，可能导致男性面部发热、阳萎、排尿困难、皮疹、无力。2.雌激素类 对抗前列腺上皮细胞的过度生长，其作用机制一般认为雌激素对下丘脑-垂体-性腺轴起负反馈的作用。己烯雌酚口服：每次 0.25mg1mg，一般每日 1 次。长效针剂聚磷酸雌二醇，肌注 160mg/次，1 次/月。炔雌醇 0.05-0.5mg/次，3-4 次/天。3.孕激素类：有双重作用，抑制垂体释放 LH，降低睾酮水平及竞争性阻断细胞内雄激素受体位点。醋酸甲地孕酮，口服一次 4 毫克，一日 412 毫克。环 19丙甲地孕酮用于前列腺癌，可增至每天 200mg 或 300mg（2 次分服），直至生效，然后逐步降至维持剂量。醋酸氯地孕酮口服 100mg/d 3 个月后 50mg/d。（二）雄激素受体拮抗剂 1.氟他胺（Flutamide）为非甾体类雄性激素拮抗药，可与雄激素竞争雄激素受体，并与之结合成受体复合物，进入细胞核内与核蛋白结合，从而抑制依赖性雄激素的肿瘤细胞生长。口服一次 250mg，一日 3 次，不良反应常见有男性乳腺发育、溢乳，有出现轻度的恶心、呕吐、失眠和疲劳。偶见性欲减退，暂时性肝功能异常等。2.尼鲁米特 为与氟他胺同类的非甾体抗雄激素药物，能与雄激素受体结合而无雄激素作用，从而阻断雄激素与这些受体结合，起到抗雄激素作用。对雄激素受体的作用较持久。口服，诱导剂量 300mg/d，连服 4 周。维持剂量，150mg/d，将日剂量 1 次服或分多次服，效果没有差异。不良反应:约 20%可出现黑暗中视力调节障碍及色觉障碍，停药后可消失。此外有恶心、呕吐等消化道症状和眩晕、阳痿、性欲减退、面部潮红等。肝功能不全者禁用。3.比卡鲁胺 比卡鲁胺每天 150mg（三）直接抑制雄激素合成药 酮康唑 为抗真菌药，小剂量不引起雄激素的变化，大剂量可抑制睾丸和肾上腺激素的合成。口服 200-400mg/次，4 次/天。20第九节 治疗勃起功能障碍药 第九节 治疗勃起功能障碍药 一、激素替代疗法 环戊丙酸睾丸激素和庚酸睾丸激素是两种常用的替代治疗用雄激素.通常每 2 周3 周肌肉注射 200mg。二、口服药物治疗 1、5 型磷酸二脂酶(PDE-5)抑制剂 PDE 抑制剂的优点是口服有效，不良反应多为轻度一过性，但 PDE 抑制剂是勃起易化剂而非启动剂（即需在有性刺激的条件下才能使阴茎易于勃起），而且不适合于所有的患者，服用硝酸盐（如硝酸甘油）的患者、伴有严重肾衰、低血压、遗传性视网膜退变的患者以及新近发生中风或心肌缺血的患者禁用这类药物。西地那非(Sildenafil，viagra，万艾可)作用于局部和周围神经系统，通过抑制磷酸二酯酶 5 型，增强一氧化氮的作用，减少环鸟苷酸的降解而促进或增强勃起功能。口服剂量为 25mg，50mg 和 100mg，按需于性交前半小时服用。伐地那非（Verdenafil，Nuviva）是勃起功能障碍症(ED)治疗领域的最新药物,结构上同西地那非只有微小差异,都是通过抑制 PDE-5 起作用的。伐地那非已获准在美国市场上市。它有以下优点：用量少,只需 20mg。起效时间快,15 分钟之内见效。持续时间可达 5 小时以上。副作用小,但因个体的差异,仍有不足 2 的人会略感轻微头痛。溶于水和乙醇,是目前做壮阳酒类、软胶囊及口服液的理想原料。泰地那非（Tadalafil、Cialis，西力士）l在血浆内的停留时间及治疗反应窗时间更长，其为 17.5 小时，约为 2.0 小时，ED患者服药后 24-36 21小时性交成功率仍明显高于安慰剂组。另外，Tadalafil的药代动力学不受食物、酒精摄入、糖尿病及肝肾功能损害的影响。2、肾上腺素受体拮抗剂 育亨宾（Yohimbine）可能对脑内与性冲动和阴茎勃起相关中枢的肾上腺素受体产生作用。育亨宾对所有类型的 ED 均有效，特别是非器质性 ED。常用剂量为 510mg/次，每天 3 次，疗程 4 周8 周，育亨宾对器质性 ED 作用较小，故不推荐用于器质性 ED 患者。该药常见的不良反应为心脏高频微颤、血压升高和焦虑等。酚妥拉明（Phentolamine）口服酚妥拉明有改善 ED 的作用，甲磺酸酚妥拉明口服剂量分别为 20mg、40mg、60mg、80mg，约 30 分钟后，在有效地刺激产生的情况下，患者可自然恢复勃起功能，并可使勃起时间延长 3-6 小时。禁忌症：恶性低血压，严重动脉硬化和心脏器质性损害，胃十二指肠溃疡患者在疾病活动期，以及对本品过敏者。3、多巴胺受体激动剂 阿扑吗啡（Apomorphine）盐酸阿扑吗啡舌下片作用机理：与下丘脑内多巴胺受体结合，通过脑中控制性欲的下丘脑室旁核，把下丘脑的电脉冲传至脊髓促使血液流往阴茎。同时它亦会影响一氧化氮的激活，使之被吸收，然后输送至大脑，在人体内引起一系列连锁反应，最后增加血液流动，并导致阴茎勃起。平均16-20 分钟起效 4、5HT（5-羟色胺）拮抗剂 曲唑酮（Trazodone）是一种 5HT 拮抗剂，也是一种 5HT 再摄取抑制剂，具有镇静和抗抑郁作用，因发现其可引起某些病例发生持续勃起而受到关注。曲 22唑酮单独应用或与育亨宾合用可改善一些人的勃起功能，但尚未经过大规模多中心临床试验验证。该药常用剂量为 100200mg/d，主要不良反应为异常勃起和嗜睡。三、经尿道治疗 经尿道治疗（Transurethral Therapy）是将药物直接置于尿道中的一种局部治疗方法。前列地尔，商品名为 MUSE，是人工合成的较为稳定的前列腺素 E1（PGE1）。根据勃起反应，可增减剂量（250g1 000g）。该药不良反应主要为阴茎疼痛和尿道疼痛或有灼烧感。四、阴茎海绵体内治疗 阴茎海绵体内治疗（Intracavernous Injection,ICI）是将药物直接注射入海绵体内以获得勃起的一种方法，注射系统的易用性直接影响着患者及其伴侣的满意程度和对药物的顺应性。目前，已有多种注射系统可供选择。在美国，最常用的 ICI 用药为前列地尔和 Trimix（由罂粟碱、酚妥拉明和前列地尔组成的复方制剂）。患者在注射治疗前，通常要接受医护人员适当的培训和教育，同时要明确治疗的目的是为了获得足够时间和硬度的勃起以完成性交而不是持续 1 小时以上的勃起。ICI 主要不良反应为持续勃起和海绵体纤维化。如果勃起持续时间达 4 小时以上，应去医院就诊，以避免可能引起的海绵体肌肉损伤而出现永久性阳痿。纤维化可能导致阴茎变形、结节、硬块等，可以在注射部位按压 5 分钟（服用抗凝药物的患者需要 10 分钟），以减少纤维化的发生。伴有镰刀形细胞贫血症、精神分裂症和其他严重的精神疾病或严重的静脉泄漏症的患者不应采用ICI 治疗。1、罂粟碱 23罂粟碱（Papaverine）是一种非特异性 PDE 抑制剂，能增加阴茎勃起组织中cAMP 和 cGMP 浓度，该药剂量通常为 15mg60mg，对精神、神经性 ED 有效率高达 80，但对血管性 ED 作用相对较弱（3650）。主要不良反应为持续勃起和纤维化。2、酚妥拉明 单独应用时阴茎能勃起但不硬挺，与罂粟碱合用可使成功率明显升高。通常为 30mg 罂粟碱合用 0.5mg1mg 酚妥拉明。3、前列地尔（Alprostadil）前列地尔是美国 FDA 批准的唯一海绵体注射剂，常