儿童及婴幼儿分泌性中耳炎临床指南(.pdf

1 8 2国处匡堂豆盎堕噬整堂筮避婴!生旦筮；!鲞筮!翅堕!业g 出虹里!堡照丛!堂型i!i!堡!：丛!望照!塑i：塑!：!：堕垒!儿童及婴幼儿分泌性中耳炎临床指南(美国)马芙蓉柯嘉编译【新指南背景】1 9 9 4 年制定的分泌性中耳炎(0 M E)临床指南是针对1 3 岁儿童，不伴有颅面及神经系统发育异常。而新的指南则针对2 月1 2 岁患儿，伴有或不伴有发育异常(言语语言发育)及其并发症。参与新指南制定的机构有：美国儿科协会(A m e r i c a nA c a d-锄y0 fP e d i a t r i c s，A A P)，美国家庭医师协会(A m e r i c 肌A-c a d e m yo fF 锄i l yP h y 8 i c i a n s)，美国耳鼻咽喉头颈外科协会(A m e d c 蚰A c a d e m y0 fO t o l a r)r n g o l o g y-H e a da l l dN e c kS u r g e 卜y)，美国健康研究及质量委员会(A g e n c yf o rH e a l t l l c a r eR e s e a r c h 蛐dQ u a l 时)。参与制定新指南制定的人员由儿童初级保健、耳鼻喉科科学、传染病学、流行病学、听力及言语学、临床高级护理和医学情报专家组成。该指南不适合1 2 岁以上人群(1 2 岁以上患儿0 M E 发生率低，自然病程有别于1 2 岁以下患儿，可能很快对发育造成影响)，该指南针对的是2 月1 2 岁的患者伴有或不伴有发育异常或对0 M E 所造成的后果的易感人群，就诊断、检查和治疗提出建议和诊治的适宜途径。其目的在于为儿童保健提供帮助，为基础护理及临床护理专家、医士、专科医师、言语病理学家、儿童发育方面的专家提供参考。该指南申明不作为0 M E 儿童的评估的核心指南，仅仅为基础护理和临床医师在制定治疗方案时提供一个循证医学的框架。也不代替临床医师在临床中的处理意见，不规定所有O M E 患儿的诊治应该遵循此指南。该指南从1 1 个方面进行循证医学研究并提出建议，包括：气压耳镜、鼓室压图和筛查；病例记录；高危儿童确定；观察性等待；药物治疗；听力学及言语评估；严密随访；转院；外科治疗；补充及替代治疗；抗过敏治疗。【前言】分泌性中耳炎(o M E)定义为不伴有急性中耳炎的症状和体征的中耳积液。鼓膜呈琥珀色或色泽发暗，可见气液平面或气泡，鼓膜活动度降低。中耳内的液体形成了声音传导的屏障。过去一直认为是急性中耳炎迁延不愈的结果，其发生与咽鼓管功能障碍有关。冬季为发病的高峰期。急性中耳炎(A O M)则从症状和体征上有急性发作的历史，伴有中耳的渗出以及中耳感染的症状和体征。研究发现大约9 0 的学龄前儿童患过0 M E，2 5 的学龄儿童患O M E。最常见于6 月4 岁儿童。到1 岁时患过O M E 的儿童超过5 0，到2 岁时增加到6 0。许多发作在3 个月自行消退，约3 0 一4 0 的儿童0 M E 复发。译者单位：1 0 0 0 8 3 北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科通信译者：马美蓉(E m a i l：q i a o r M p u b l i c 3 b t&n e Lc n)标准与规范5 一1 0 的患儿0 M E 持续1 年以上。在美国，每年有两千二百万诊断为0 M E 的患儿，每年造成的直接和间接损失估计达4 0 亿美元。该指南涉及0 M E 儿童的听力损失，言语、语言发育、学习，生理发育、治疗方案制定(手术或非手术)以及患儿的生活质量，有其重要意义。由于O M E发生率高，在临床上的观察和研究可导致传导性耳聋风险增加，在语言及认知方面造成不良后果以及治疗0 M E 的多样性，在儿童O M E 的诊断和评估方面尚存在许多困难。该指南强调它是一个基于循证医学研究的临床指南。【指南的建议】1 气压耳镜、鼓室压图及筛查。气压耳镜和鼓膜切开术是诊断0 M E 的金标准。由于气压耳镜的敏感性和特异性高，敏感性为9 4，特异性为8 0，并且方法简单可靠，价格便宜，所以被强烈推荐作为0 M E 的基本诊断方法，并以此进行O M E 与A O M 鉴别。由于基层人员培训的不同可造成诊断水平的差异。在诊断不肯定时，可进行鼓室压图检查。鼓室压图(呻p a n o m e t r y)和声反射(a c o u s t i c 硪e c t o-m e t r y)是气压耳镜方法的有效补充。与鼓膜切开相比，其敏感度为8 l，特异度为7 4，临床中被广泛应用于疗效评定。对于不同年龄的患者，其检查的探测音和方法有所不同。建议：4 月患儿：使用2 2 6 的探测音；2 岁儿童：使用分析频谱的声反射检查，该诊断方法的价格相对便宜。一般适合筛查的是发病率高的疾病，并对该疾病有敏感和特异的检查方法，并且筛查对早期诊断和治疗有帮助。该建议是由随机对照大样本人群研究中得出的结论，有新西兰和加拿大等机构的研究结果。主要认为O M E 虽然发病率高，但又是自限性疾病。筛查不能缩短病程，对患儿智力、语言学习和表达能力没有帮助。2 病例记录。病例记录的内容应该包括：侧别；持续时间(不确定时应根据手头资料加以判断)；临床症状及相关症状，严重程度；家人对手术的态度；有无合并其他病症和需要同时手术的情况；全身状况和有无手术禁忌。对于有症状患者，则病例记录内容包括：轻微的间歇性耳痛耳胀满感；婴儿则表现为抓耳、易激惹和睡眠易醒；婴儿对周围的声音没有反应，不能将头准确地转向声源；听力下降，即使患儿没有主诉，家人则发现患者漫不经心、行为改变、对正常对话无反应、在看电视或使用听力设备时总是将声音开得很大；反复发作A O M，并在发作间歇期持续的0 M E；学习成绩差；平衡能力差，不明原因的笨万方数据国处医堂戛盎咽噬整堂筮避垫堕生旦筮垫鲞筮!翅必骂型吐哑曼避罂丛地型墅i 垫璺曼墨：丛婴!垫堕：丛垫：盟垒11 8 3拙、大运动系统发育迟缓；言语语言发育迟缓。3 高危儿童确定。该指南列举了影响言语语言发育的高危因素：永久性听力下降；言语语言发育迟缓或障碍；自闭症；与遗传有关的综合征、颅面发育异常等所引起的认知、言语表达障碍及发育迟缓；失明或不可逆的视力严重损伤；腭裂。4 观察等待。该指南建议0 M E 的患者应该严密观察3月，因为0 M E 为自限性疾病，有一定的自愈率。0 M E 是否自愈取决于病因及积液时间的长短。A O M 发作后遗留的O M E 患者，约7 5 9 0 在3 月时可以自愈，鼓室压图由B 转为A，C 型。约5 5 O M E 患者可在3 月时自愈，但是，约1 3 的患儿可能加重。在起病时间不祥的2 4 岁患儿中，约2 5 的患儿自愈时间为3 个月。婴儿和小小儿的自愈率更高。2 岁以上双耳0 M E、病程在3 月以上患儿，在61 2 月时其自愈者约为3 0。该指南建议在观察等待期间的处理为：对于处于观察阶段的非高危患儿，无论是药物还是手术干预则百害而无一利，而观察等待对非高危患儿则无害处；需要告知家人患儿听力差，尤其是双耳0 M E 患者；制定改善患儿聆听和学习环境的措施和方案；定期复查，并进行气压耳镜和鼓室压图检查。改善聆听环境的措施包括：说话时在3 英尺内；将周围干扰的声响关掉如电视机、音乐；面对患儿说话时，做到口齿清晰，并应用手势和图片等视觉方式作为辅助；降低语速、提高音量、言语清晰；与患儿一起阅读和讲述、解释图片或提出问题；注意重复单词、词组或句子；安排患儿坐在距离老师较近的位置上；在教室里使用可调节音量的扩音设备。5 药物治疗。该指南认为药物疗效短暂而有限，副作用多，不推荐使用。不主张长期使用抗生素治疗O M E，鼓膜充血不应该成为抗生素应用的指征(有5 0 M E 患儿亦可表现为鼓膜充血)，不主张联合使用抗组胺药及减充血剂，因为他们的副作用明显。也不主张普遍地长期使用口服激素治疗，除非个别病例。鼻喷激素也无疗效。尚无证据支持咽鼓管通气、口服或鼓室内注射粘液促排剂及其他药物的治疗作用。6 听力学及言语评估。O M E 持续3 月以上，严重的听力减退并出现了言语语言发育迟缓和学习障碍时，建议应该进行听力学及言语评估。0 M E 的筛查和监控对非高危患儿的言语语言发育无影响，但是，长期的听力下降对患儿的言语水平及智力水平将造成危害。调查发现，0 M E 的听力水平一般为0 5 0 d B H L(5 0 0，10 0 0，20 0 0 和40 0 0 H z)，其中5 0 为2 5 d B H L，2 0 的患儿听力损失大于3 5 d B H L。4 岁以上患儿可在基层医院的测听室进行常规的听力学检查。4 岁以下、基层医院检查有困难或不配合患儿转入上级医院进行全面评估，包括纯音测听，测试患儿的气骨导值、测试语言接受阈和言语识别率。假如有可能则要测试理解能力。4 岁以下患儿听力学检查为2 4 4 8 月儿童行游戏测听；6 2 4 月儿童行视觉强化反应或条件性定向反应测听。纯音听阈大于2 0 d B 均需要进行言语测听。对于非高危患儿，尤其是3 岁以下0 M E 患儿，听力下降对语言发育没有影响。但是调查发现，在3 岁儿童中语言能力差者占6 8，幼儿园的儿童中，有2 1 3 表现为语言发育迟缓。在学龄前出现言语发育障碍将影响交流能力和阅读写作能力。也有研究发现，进行言语学的干预可以改善0 M E 患儿的交流能力。言语学检查。6 3 6 月儿童行“早期各年龄段语言发育评分”，评价患儿及家人(E a r l yL 踟g u a g eM i l e s t o n eS c a l e)；“麦克阿瑟交流及语言发育检查”，通过家人了解患儿言语情况(M e c A n l l u rC o m m u I l i c a t i v eD e v o l o p m e n tI n v e n t o r ya I l dt I l eL 肌g u a g eD e v e l 叩m e n tS u r v e y)。3 6 个月儿童行“丹佛发育筛查试验”，评价患儿的发育和语言能力(D e n v e rD e v e l 叩m e n“S c r e e n i n gT e s t)。7 严密观察。对于0 M E 持续很长时间的非高危患儿，应该每隔3 6 月复查一次，直到渗出液消失、没有明显的听力下降，鼓膜和中耳结构无异常。假如无症状或能够自愈O M E，既使O M E 持续时间超过3 月，也无需干预。但是，在决定观察时需要确定有无引起不良后果的危险因素存在和估计能否自愈。只要0 M E 持续存在，则患儿就存在引起不良后果的风险，就需要再次考虑迅速进行干预。风险中包括有鼓膜的损害，因为渗出液中含有白三烯、前列腺素和花生四烯酸的代谢物可以引起局部的炎性反应，造成鼓膜相邻结构改变，加之中耳负压，形成内陷囊袋和胆脂瘤。在大多数情况下，鼓膜是否完整，基层医院医生只要用气压耳镜就可以确定。需要检查鼓膜有无内陷囊袋、听骨有无烂蚀，鼓膜有无塌陷和萎缩。在不肯定时则需要显微镜检查。无论积液时间的长短，只要出现鼓膜结构的异常，都需要进行全面的听力学检查。该指南将耳机给声或声场测试所得出的较好耳的听力水平分为3 级，并根据不同的听力水平给出建议，包括大于或等于4 0 d B(至少为中度听力损失)全面的听力学检查，如果听力一直保持在此水平，则建议手术以避免此听力水平造成言语语言发育和学习困难；2 1 3 9 d B(轻度度听力损失)全面的听力学检查，根据个体情况处理，如积液的时间、严重程度、家人意见及改善患儿的聆听和学习环境；假如鼓膜没有置管，并且0 M E 持续存在，每3 6 月复查听力；小于或等于2 0 d B(正常听力)假如0 M E 持续存在，每3 6 月复查听力。除了听力、言语语言发育影响患儿学习外，该指南认为其他因素如家庭环境对患儿的影响更大。影响言语语言发育的家庭不利因素：家庭教育水平低下、对患儿缺乏照顾和社会经济地位低下，可加重听力差带来的影响使患儿学习成绩差和课堂纪律、行为改变。万方数据1 8 4国处医堂里盎塑噬整堂筮避!塑!生i 旦筮兰!鲞筮!翅坐坐竖篮出敛坠翌i 鲤丛鲤i 型墅i!塑：丛!堡!圣鲤i：型：!：盟!：!持续0 M E 可产生生理或行为的症状：多动、注意力不集中、行为异常和降低生存质量；但在小小儿中进行随机试验，对早期鼓膜置管和晚期进行鼓膜置管进行研究，认为手术并未带来益处。与非0 M E 患儿相比，慢性0 M E 患儿则表现为前庭功能降低和大动作的准确性降低。鼓膜置管后则可纠正上述情况。调查发现，鼓膜置管后可以减少每个患儿每年至少少发作一次A O M。应该权衡是观察等待还是手术所带来的风险，并建议每3 6 月或更短间期复查一次。在观察阶段不宜继续观察等待的患者有：不能定期复查的患者；高危患者或并发有其它疾病的患儿。1 9 9 4 年的标准则建议0 M E 持续时间超过4 6 月时需要手术，后来的研究发现这样做并不能改善非高危患儿和婴儿发育结果，对于持续6 月以上的O M E 的处理，旧指南并未涉及。通常无症状的0 M E 自愈率随着积液时间的延长而减少。影响自愈的因素有：夏、冬季节发生的0 M E，较好听力耳的听力损失大于3 0 d B，既往有鼓膜置管的历史，既往元腺样体切除史。8 转入上级医院。需要转诊时应该向家人解释以下情况，如转诊的理由；预期达到的治疗效果；作出转诊决定的思路。转诊患儿到上级医院进行诊治的病例记录包括持续时间；患病侧别；曾经做过的听力学检查结果；有无合并言语语言问题；有无其他加重的因素：永久性听力损失、认知困难、发育迟缓、唇腭裂、不稳定的家庭和生活环境；A O M 发生史；家人对手术的态度；有无需要同时进行手术的情况，如同时进行腺样体切除术和扁桃体切除术；全身健康状况，有无先天性心脏病、出血性疾患、哮喘或气道高发应性疾患和恶性高热的家族史。上级医院医生应对转诊医生作出答复，包括诊断和进一步的诊疗计划。9 外科治疗。选择手术时应该考虑的因素为听力水平及伴随症状；是否存在影响(言语语言)发育的高危因素；0 M E 自愈的可能性。手术指征为0 M E 持续在4 月以上伴有听力减退和其他症状；持续或复发性O M E，伴有高危因素存在(只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽早手术)；鼓膜或中耳结构损害。应该综合基层医生、耳鼻咽喉科医生和家人的意见，权衡手术利弊。观察期间的手术指征为较好耳的听力水平为4 0 d B 或以上；长期O M E 并出现了耳痛、不明原因的睡眠障碍和合并急性中耳炎反复发作；鼓膜后上方内陷囊袋；听骨烂蚀；内陷粘连和内陷囊袋内角化物的积存。手术术式包括首选鼓膜置管术(可使中耳通气状态保持1 2 1 4 月)；有鼻堵、慢性鼻窦炎、慢性腺样体炎等指征时同时行腺样体切除术，不建议4 岁以下患儿行腺样体切除术；再次手术时可行腺样体切除术和鼓膜切开术，同时行鼓膜置管或不置管；不建议单独行鼓膜切开术(使中耳通气仅仅保持几天，激光辅助鼓膜切开也只使中耳通气保持几周)或单独行扁桃体切除术治疗O M E(无确切疗效)。手术治疗的疗效，随机试验研究证实，鼓膜置管使0 M E 的发病率降低了6 2。第二年每个患儿0 M E 发病时间减少了1 2 8 天。听力提高6 1 2 d B。腺样体切除+鼓膜切开：对4 岁以上的患儿有效(有手术和麻醉风险)。腺样体切除对于3 岁以上先前没有进行鼓膜置管的患儿，其风险大于受益。不建议第一次手术时就行腺样体切除术，除非有切除指征。再次手术问题。在鼓膜置管脱出后约2 0 5 0 的患儿0 M E 复发，需要再次手术。建议再次手术时，无论腺样体大小，都应该行腺样体切除术(但是腭裂或粘膜下腭裂除外)。因为它使再次手术率降低5 0。再次手术的疗效好(对于2 岁儿童的再手术疗效明显，而对于3 岁儿童的再手术疗效最明显)。术式采用鼓膜切开+腺样体切除(4 岁)；鼓膜置管+腺样体切除(4 岁)。再次手术时，鼓膜置管尤其适合于高危患儿并且必须根治0 M E 患儿和鼓膜、中耳粘膜有明显炎症的患者。手术并发症。急诊手术中麻醉的死亡率为l：5 00 0 0或更低；小儿在麻醉中较成人更易出现喉头和气管的痉挛；鼓膜穿孔的发生率为2 1 7，需要修补；腺样体切除术的出血率为0 2 一O 5，腭帆功能障碍为2，还有鼻咽部闭锁或持续腭帆功能障碍(适应证选择和手术技巧)。1 0 补充或替代性治疗。常见的补充及替代疗法包括推拿按摩、限制饮食(如限制奶制品)、中草药、补品、针灸、中药及同种疗法。1 1 抗过敏治疗。长期以来一直怀疑0 M E 和过敏因素两者间存在着某种关系，在疗效和病因学上进行科学考证，认为抗过敏治疗的研究资料缺乏前瞻性、对照研究和足够的证据和数字证实。0 M E 患者中存在过敏的患者报道为l O 8 0 不等。在报道时，病史、体格检查、皮肤划痕试验、鼻分泌物涂片、血浆的I g E 检查、嗜酸细胞计数和渗出物中炎性介质检测也不十分统一。【今后的研究方向】1 诊断方面。分泌性中耳炎定义标准化；对基层医院医务人员使用气压耳镜的诊断水平进行评估；使用气压耳镜的有效方法；建立一套简单、可靠、客观性的诊断评估体系；根据鼓室压图进行诊断与分级；气压耳镜和鼓室压图换算关系研究；如何进行声反射检查使其更为准确，尤其针对2 岁以下的儿童进行研究。2 高危儿的确认方面。给出更好的定义，什么是在言语、语言和学习障碍方面的高危患儿?进行大规模、多中心研究，在高危患儿中确认最易发展为0 M E 后遗症患儿和可能逆转的因素；进行大规模、多中心研究，针对高危患儿采取替代治疗所得到的结果进行分析。3 观察等待方面。给出更好的定义，什么是婴儿和小小儿O M E 自愈(现有定义只是诊断2 岁以上的患儿)?进行大规模、前瞻性研究以获得新近诊断的O M E 而病程不祥的患儿自愈的最新资料(现在有的只是7 0 8 0 年代的资万方数据国处医堂里墨塑噬塾堂盆避缝!生!旦筮1 2 鲞筮!塑堡尘婴g 出赶里咝蛔丛盟i 型!i!些塑。丛!堡塾垫堕：翌!：1 2：盟垒!1 8 5料)；建立一套评估体系以确认适宜于观察等待的最佳人选；研究是否能够得出结论：在筛查和观察中捡出的无症状小小儿中进行鼓膜置管对言语语言发育没有影响，是否也同样适合有症状的和较大儿童0 M E 患者?4 药物治疗方面。确认需要抗生素、激素或两者同时需要的患儿；设计随机、安慰剂对照试验，在应该手术和未服用药物的患儿中，研究单独应用抗生素或同时口服激素治疗的有效性，是否可以通过药物治疗避免手术；研究黏膜表面活性物质在难治性或复发性0 M E 中的作用，并能发现有针对性的治疗药物。5 听力及言语学。对听力损失并且伴有O M E 的病史进行纵向研究；在0 M E 病程的发展过程中能够在现有评估儿童听力变化的基础上进行改进并定量分析；设计前瞻性对照研究，观察0 M E 所致的听力下降与以后发生在听力、言语、语言、行为及学习之间的关系；需要建立方法可靠、操作简单并能够客观评估0 M E 所致的听力下降、言语语言发育的迟缓；需要评估基层医师进行语言测试所带来的好处和管理的成本；就0 M E 所致的听力下降将更易引起语言障碍这一观点达成共识，并建立最好的评估方法；需要研究O M E 及伴随听力下降患儿是否处于言语语言延迟发育的特殊高危人群。6 严密观察方面。建立更好的检测方法以满足临床日常工作中对0 M E 患儿的测试。对测试0 M E 的新方法进行评估，譬如声反射用于家庭以更好地对患儿进行检测和观察。需要提高在早期区分手术治疗而不是一味观察等待的能力，这样将会对患儿更有利。研究0 M E 的鼓膜结构异常并尽早手术治疗将会防止并发症的发生。需要阐明和量化家人的受教育水平、社会经济地位和患儿的生长环境对0 M E 预后的影响。建立在O M E 观察随访阶段使听力损失减低到最小程度的方法7 外科治疗。研究腺样体切除术在3 岁以下的患儿作为一种0 M E 特殊治疗的作用；需要设计对照试验，研究鼓膜置管对患儿听力损失、伴随的其他综合征或言语语言发育方面有无治疗作用；需要设计随机、对照试验，研究手术和非手术治疗的结果，重视患者自身情况研究(生活质量、健康状况)而不是一些客观检测结果(0 M E 的发生、听力水平、急性中耳炎的发生率和再手术情况)；能有一种好的方式在决定手术时能够参考患儿家人的意见。8 补充及替代治疗。要设计有效的诊断性方法和足够样本量的平行随机对照试研究，包括对其副作用的观察；鼓励基层医院医师进行严密随访，并建立观测体系，研究O M E 患儿家人应用补充及替代治疗的疗效。9 抗过敏治疗。需要评价遗传性过敏症在O M E 发病中的作用；设计随机、对照试验，研究采用抗过敏治疗O M E 是否有效，是否可以普及到基层医疗。【结论】该指南是一个基于循症医学的临床指南。目的是为2 月1 2 岁儿童的分泌性中耳炎的诊断、监测及治疗提供参考。着重强调0 M E 适宜的诊断方法，并在选择各种治疗方案如观察等待、药物治疗、转入上级医院和手术治疗方面提出了建议。为基层医院的医师和其他儿保人员在处理儿童的O M E 方面提供帮助。【参考文献：R o 删dR M，c u 坼p p e rL，D o y l el(J，da LC l i I I i c a lp r t i c eg I l i d e l i n e：O t i t i sm e d i aw i t l le 任h s i o l LO【0 l a r y n 9 0 lH e a dN e c ks u r g，2 0 0 4，1 3 0(s u p p L)：9 5 1 1 8】(译者评述：由于医疗体制和模式的不同以及中国的国情，不建议完全照搬美国标准。谊标准是基于循症医学的研究结果，参与制定该标准的绝大多数人员为非耳鼻咽喉领域专家，仅仅对过去的文献加以总结和考证，同时针对基层医生的建议较多，不能完全适合我们三级甲等医院所遇到的情况。该标准也不十分完美，如鼓膜置管应该留置多长时间并无建议和循症医学证据。但是对临床仍有参考价值。对于我国的耳科医师今后如何进行前瞻性的随机对照的多中心临床研究有参考意义。)、(收稿日期：2 0 0 5 旬3-1 8)万方数据