_儿童反复呼吸道感染判断条件及反复肺炎诊断思路.pdf

中国实用儿科杂志 2013年3月 第28卷 第3期2008，197（4）:345-351.7 陈艳，陈坤华，杨锡强.等，黄芪在树突状细胞水平对哮喘TH1/TH2平衡的调节作用 J.中华微生物学和免疫学杂志，2008，28（12）：1064-1069.8 李睿，刘恩梅，杨锡强，等.新生期小鼠卡介苗接种对脾脏T细胞功能亚群发育的影响 J.中华儿科杂志，2005，43（2）：124-127.9 刘恩梅，王莉佳，罗蓉，等.匹多莫德影响小儿辅助T细胞亚群功能的体外研究 J.儿科药学杂志，2004，10（5）：1-2.10 Kak V，Sundareshan V，Modi J，et al.Immunotherapies in infectious diseasesJ.Med Clin North Am，2012，96（3）:455-474.11 Zeng M，El Khatib NF，Tu S，et al.Seroepidemiology of enterovirus 71 infection prior to the 2011 season in children inShanghai J.J Clin Virol，2012，53（4）:285-289.12 Liu MY，Liu W，Luo J，et al.Characterization of an Outbreakof hand，foot，and mouth disease in nanchang，China in2010 J.PLoS One，2011，6（9）:e25287.13 Risma K，Jordan MB.Hemophagocytic lymphohistiocytosis:updates and evolving concepts J.Curr Opin Pediatr，2012，24（1）:9-15.14 Del-Rio-Navarro BE，Espinosa RF，Flenady V，et al.Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children J.Cochrane Database Syst Rev，2006，（4）:CD00497415 Zarogoulidis P，Papanas N，Kioumis 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收稿本文编辑：郭继龙文章编号：1005-2224（2013）03-0163-03儿童反复呼吸道感染判断条件及反复肺炎诊断思路陈慧中中图分类号：72文献标志码：C陈慧中，主任医师。现工作于首都儿科研究所附属儿童医院呼吸科。中华医学会儿科学分会呼吸学组副组长。关键词：反复呼吸道感染；反复肺炎；儿童Keywords：recurrent respiratory tract infections；recurrent pneumonia；children将反复呼吸道感染作为儿科的一个独立疾病来认识已有几十年的历史。1987年第一届全国小儿呼吸道疾病学术会议经讨论制定了“反复呼吸道感染的诊断参考标准”（以下简称“参考标准”）。“参考标准”规定02岁、25岁及514岁小儿1年内患上呼吸道感染依次在 7作者单位：首都儿科研究所附属儿童医院，北京电子信箱：163Chinese Journal of Practical Pediatrics Mar.2013 Vol.28 No.3表1反复呼吸道感染判断条件（次/年）反复下呼吸道感染反复气管支气管炎反复肺炎0273225622514522注：（1）反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少7 d以上。（2）若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸道感染次数相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染。（3）确定次数须连续观察1年。（4）反复肺炎指1年内反复患肺炎2次，肺炎须由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失年龄（岁）反复上呼吸道感染次、6次和5次以上；患下呼吸道感染依次在3次、2次和 2次以上（若上呼吸道感染次数不够，可累加下呼吸道感染次数，反之则不能）即可诊断为反复呼吸道感染。“参考标准”发表20多年来，国内各类儿科杂志公开发表的有关反复呼吸道感染的临床学术论文和病例报告达千余篇。有关研究发现其病因主要集中在先天解剖因素、免疫功能缺陷、微量元素缺乏、胃食管反流、病原微生物感染等。随着儿科医学的不断发展以及诊断技术（病原学、免疫学、影像学及内腔镜技术等）的不断提高，临床对符合“参考标准”而诊断为反复呼吸道感染的多数儿童已能明确作出最终的疾病诊断。在2006年第10届全国小儿呼吸病学术会议及2007年 中华儿科杂志 编辑委员会和中华医学会儿科学分会呼吸学组主办的“慢性咳嗽和反复呼吸道感染的学术研讨会”上，参会者进行了积极的讨论。多数专家和临床医生认为，反复呼吸道感染不是一个独立的疾病，而应是一个临床现象，“反复呼吸道感染诊断参考标准”应修改为“反复呼吸道感染判断条件”。而且，根据不同解剖部位可将反复呼吸道感染的定位具体化，如反复肺炎。需要临床医生根据病史、体格检查和X 线胸片提供的重要线索，选择某些特殊检查如胸部CT 和纤维支气管镜等，积极寻找引起呼吸道不同部位反复感染的病因并予以诊治。1反复呼吸道感染的判断条件反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections，RRTIs）是指1年以内发生上下呼吸道感染的次数频繁，超出了正常范围。2反复肺炎的诊断思路对于反复肺炎，除必须考虑何种致病微生物外，更重要的是认真寻找导致反复肺炎的基础疾病。2.1病因2.1.1原发性免疫缺陷病由于免疫细胞或免疫分子缺陷所致的疾病被称为原发性免疫缺陷病。原发性免疫缺陷病是反复、严重的下呼吸道感染的临床线索，包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等。据统计，位居前五位的原发性免疫缺陷病依次为：X-连锁无丙种球蛋白血症（XLA）、X-连锁慢性肉芽肿病（XCGD）、湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征（WAS）、X-连锁高IGM综合征（XHIM）、X-连锁淋巴增生综合征（XLP）；临床常见的其他原发性体液免疫缺陷病有常见变异型免疫缺陷病（CVID）、IgG亚类缺乏症、选择性IgA缺乏症等。2.1.2先天性肺实质、肺血管发育异常先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎。这些畸形常在合并肺炎时发现，表现为同一肺叶反复感染或肺部固定阴影不能完全吸收。肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎或咯血。2.1.3先天性气道发育异常如气管-支气管狭窄、气管-支气管软化、气管-支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎。由于气道不通畅，患儿多伴有喘息、吸气性或双相性呼吸困难，咳嗽有时呈金属声。纤维支气管镜或CT气道重建可协助诊断。在一项2003年7月至2008年6月收治的先天性呼吸系统畸形234例的分析中，气管支气管畸形35例，占16.43%，包括先天性（支）气管狭窄、先天性支气管起源异常、气管支气管软化和气管食管瘘；肺部畸形43例，占20.19%，包括肺隔离症、先天性肺囊肿、先天性肺囊性腺瘤样畸形、肺不发育和发育不全、先天性大叶性肺气肿；膈肌畸形38例，占17.84%，包括先天性膈疝和先天性膈肌膨出症。复合畸形21例，占8.98%。2.1.4先天性心脏畸形各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。2.1.5原发性纤毛运动障碍纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道黏液清除障碍，病原微生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。临床特点是痰多，可伴有喘息，由于整个呼吸道黏膜均受累，还表现为慢性化脓性鼻炎、鼻窦炎、慢性渗出性中耳炎。诊断依赖纤毛活检电镜观察。如果患儿有内脏转位、支气管扩张、鼻窦炎三联征，可临床诊断Kartagener综合征。2.1.6囊性纤维性变在西方国家，囊性纤维性变是儿童反复肺炎最常见原因。黄色人种中则罕见，我国大陆及台湾地区均报道有儿童病例。当患儿有反复肺炎，同时伴有外分泌腺尤其是胰腺功能障碍、肝硬化时，应考虑本病。应进行汗液氯化钠含量测定和跨膜转运调节因子（CFTR）基因突变的检测以明确诊断。2.1.7气道内阻塞或管外压迫儿童引起气道内阻塞的最常见疾病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞，偶见气管和支气管原发肿瘤。气道管外压迫的原因多为纵膈、气管支气管淋巴结结核、肿瘤、血管畸形以及真菌感染引起的肿大淋巴结压迫所致，由于局部通气不良，造成反复肺炎。164中国实用儿科杂志 2013年3月 第28卷 第3期2.1.8支气管扩张各种原因引起的局限性或广泛性支气管扩张，由于分泌物清除障碍，可反复发生肺炎。表现为长期咳嗽、咳脓痰，反复肺炎，杵状指（趾）。CT检查看到扩张的支气管征象可明确诊断。2.1.9反复吸入吞咽功能障碍患儿如智力低下、环咽肌肉发育延迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流患儿，由于长期反复吸入，导致肺炎迁延不愈或反复肺炎。2.2反复肺炎的鉴别诊断需要与反复肺炎鉴别的疾病：肺结核、特发性肺含铁血黄素沉着症、哮喘、闭塞性细支气管炎并机化性肺炎（BOOP）、嗜酸细胞性肺炎、过敏性肺泡炎、特发性间质性肺炎等。2.3辅助检查（1）耳鼻咽喉科检查：可发现某些先天发育异常和急、慢性感染灶。（2）病原微生物检测：应进行多病原联合检测，以获得致病微生物的提示。（3）肺部CT和气道、血管重建显影：可提示支气管扩张、气道狭窄（腔内阻塞和管外压迫）、气道发育畸形、肺发育异常、血管压迫等。（4）免疫功能测定：实验室筛查时，首先应注意血清Ig水平和外周血淋巴细胞绝对数。CD19+B 细胞计数或CD20+B 细胞计数、血清免疫球蛋白水平测定（IgG，IgA，IgM）、抗原特异性抗体水平测定有助筛查B细胞数量和功能；全血细胞计数和分类、流式细胞仪分析T细胞亚群（包括CD3+，CD4+，CD8+）和自然杀伤细胞（NK细胞）（CD16+/CD56+）比例（CD系列）、迟发性超敏反应皮肤试验用以筛查T细胞数量和功能；检查WBC形态、计数和四唑氮兰试验以筛查吞噬细胞数量和功能，C3、C4、CH50检测用于初步分析补体数量和功能。（5）支气管镜（包括硬质、纤维和电子支气管镜）检查：可诊断气管异物、支气管扩张、气道腔内阻塞和管外压迫、气道发育畸形等。（6）肺功能测定：通气功能测定和必要时进行的支气管激发试验、支气管舒张试验有助于鉴别变态反应性下呼吸道疾病；换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺疾患。（7）特殊检查：呼吸道（鼻、支气管）黏膜活检观察纤毛结构、功能；汗液氯化钠测定和CFRT基因检查；环咽肌功能检查或24 h pH测定等。2.4反复肺炎诊断思路小结详细询问病史和体格检查，评价胸部X线资料是正确诊断的基础。反复单一部位肺炎主要考虑支气管发育异常，肺发育异常，气道外压迫，气道内阻塞和局限性支气管扩张等原因；反复多部位肺炎需寻找有无免疫缺陷病，反复吸入，支气管、肺发育异常、先天性心脏病，原发性纤毛运动障碍，广泛支气管扩张及囊性纤维性变等疾病。参考文献：1 薛幸，戚世芳.反复呼吸道感染120 例 J.实用儿科临床杂志，2002，17（3）：216.2 马渝燕，刘玺诚，江沁波，等.反复呼吸道感染儿童支气管粘膜纤毛结构研究 J.临床儿科杂志，2003，21（9）：535-538.3 虞坚尔，霍莉莉，蒋黎敏.反复呼吸道感染患儿T 细胞功能性极化状态 J.临床儿科杂志，2007，25（8）：664-667.4 吴雅玲，朱丽芳.反复呼吸道感染80 例血清免疫球蛋白分析 J.实用儿科临床杂志，2003，18（10）：843-844.5 张善民，郑湘榕，杨莉.反复呼吸道感染患儿厌氧菌感染状况的研究 J.中国实用儿科杂志，2003，18（1）：23-24.6 何克茜.肺炎支原体感染与反复呼吸道感染的关系及其对患儿 免 疫 功 能 的 影 响J.实 用 儿 科 临 床 杂 志，2007，22（4）:286-287.7 李惠民，江载芳，江沁波，等.小儿反复肺炎的基础疾病和诊断分析 J.中国实用儿科杂志，2004，19（3）：153-155.8 吴希如，李万镇.临床儿科学 M.北京:科学出版社，2005:1233-1304.9 中华医学会儿科分会呼吸学组，中华医学会 中华儿科杂志编辑委员会.反复呼吸道感染的临床概念和处理原则（修订）J.中华儿科杂志，2008，46（2）：108-110.10 张维溪，张海邻，李昌崇，等，先天性呼吸系统畸形234例临床分析 J.中华儿科杂志，2009，47（6）436-440.2012-10-19 收稿本文编辑：郭继龙文章编号：1005-2224（2013）03-0165-04儿童反复呼吸道感染细菌提取物的临床应用洪建国中图分类号：72文献标志码：C洪建国，教授、主任医师。现任上海交通大学附属第一人民医院儿科主任、儿科教研室主任。兼任中华医学会变态反应学分会副主任委员、儿科学分会呼吸学组副组长，上海市医学会理事、上海变态反应学会主任委员等职。关键词：反复呼吸道感染；细菌提取物；儿童Keywords：recurrent respiratory tract infection；bacterial extract；children反复呼吸道感染是儿童常见就诊原因之一，给患儿和家庭造成极大负担，儿童反复感染可以涉及上下呼吸道，由多种病原体所致。反复呼吸道感染的防治措施之一是提高机体非特异性免疫反应或增强天然防御机制，可以通作者单位：上海交通大学附属第一人民医院儿科，上海200080电子信箱：165