脾心痛(急性胰腺炎)分期辨证论治纲要2013年7月第二版.doc

脾心痛（急性胰腺炎）分期辨证论治纲要（2013年7月第二版）

一、 分期（一般规律）：
急性胰腺炎：气分证期 恢复期
重症急性胰腺炎：气分证期 营血证期 脏衰证期 恢复期

二、辨证论治：
1、气分证期
1）肝郁化火型
证候：突然发作的腹部疼痛、常在中上腹，走窜两胁、腰背，伴发热、咽干、口苦、暧气、恶心、呕吐、大便干结。舌质淡红或红，苔薄白或薄黄，脉弦数或弦。
病机分析：情志不畅，肝失疏泄，气滞不行，不通则痛，可有腹部疼痛突然发作；气病游走，故疼痛走窜两胁、腰背；气郁日久化火，可有发热、口苦、咽干；肝气犯胃，胃失和降，可有暧气、恶心、呕吐；火热阻于肠道，故大便干结；舌质红、苔黄、脉弦数是为肝郁气滞化火之象。
治法：疏肝解郁，行气导滞
方药：柴胡疏肝汤加减
药物组成：柴胡、法半夏、枳实、厚朴、木香、白芍、郁金、元胡、黄连、川楝子、大黄、芒硝、甘草
2）肝胆湿热型
证候：持续的腹部及疼痛、阵发性加剧，胸闷、恶心、呕吐、发热或寒热往来，口苦、目黄、身黄、尿黄。舌红苔黄腻，脉弦滑或弦数。
病机分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，则持续的腹部剧痛，阵发性加剧；湿热中阻，则胸闷、恶心、呕吐、发热；胆不疏泄，故寒热往来，口苦、胁痛；湿热交蒸，胆液不循常道而外溢，故见目黄、身黄、尿黄；舌红、苔黄腻、脉弦滑或弦数均为肝胆湿热内蕴之象。
治法：疏肝利胆，清热利湿
方药：龙胆泻肝汤加减
药物组成：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、胡黄连、白芍、木香、元胡、当归、茵陈、生大黄、芒硝、枳实、厚朴、甘草
3）腑实热结型
证候：上腹或全腹疼痛剧烈，拒按，稍按即痛如刀割，腹胀难忍，可见腹大硬满，时有恶心呕吐，发热口渴，烦躁，大便秘结，小便短黄。舌质红或红暗，苔黄厚或燥，脉弦数或洪数。 病机分析：气滞日久，郁而化热，故持续腹痛，痛如刀割；热阻肠道，腑气不通，则腹胀满，拒按，大便秘结；热盛于里，则发热口渴，小便短黄。肝火犯胃，脾胃受损，则气机紊乱，胃气上逆而恶心呕吐；舌质红，苔黄厚或燥，脉弦数或洪数，均为热结阳明之征象。
治法：通腑泄热，行气导滞
方药：柴芩承气汤加减
药物组成：柴胡、黄芩、厚朴、枳实、大黄、芒硝、木香、元胡、红花、桃仁、槟榔、甘草、栀子
气分证加减：上述三型常有如下加减：热重，加金银花、大青叶；呕吐重者，加姜半夏、竹茹、代赭石；湿热重者加金钱草、黄连、黄柏；严重腹胀加甘遂（冲服）、大腹皮、槟榔、莱菔子；食积，加焦三仙；面色苍白，四肢厥冷，冷汗出，脉沉细而数，血压下降者，加熟附子、干姜；伤阴者，加生地、麦冬、五味子、葛根；有腹水者，加猪苓、泽泻；胰周渗出多或后期促进胰周液体和炎性组织吸收，加丹参、丹皮、红花、五灵脂、蒲黄等。
4）蛔扰胆胰：
证候：证见胃脘偏右突起疼痛，如物钻顶，阵发加重，痛引肩背，辗转不安，痛缓如常。继则腹痛持续，压痛拒按，恶心呕吐，或呕吐蛔虫。身热不甚，或不发热，可见黄疸。舌质淡或红绛，苔薄白或黄腻，脉弦紧或弦细略数。
病机分析：蛔虫上扰，窜至胆、胰，故见起病时右上腹钻痛、顶痛；蛔虫阻滞津管，以致肝胆郁滞，横逆脾胃，进而中焦气机升降失司，气滞湿阻，瘀结不通，故上腹部胀痛不止，拒按压痛，恶心呕吐；肝胆郁滞，久则化热，湿热相搏，则见发热、黄疸。舌质红绛苔黄腻、脉弦细数，皆为肝胆郁滞、湿热内蕴之征。
治法:疏肝理气，安蛔驱虫。
方药：大柴胡汤合乌梅汤加减
药物组成：柴胡、木香、白芍、黄芩、乌梅、胡黄连、木香、槟榔、使君子、细辛、苦楝根皮、芒硝等

2. 血分证期
1）厥脱证：
证候：发热，胸腹灼烧，烦渴躁妄，小便短赤，大便秘结或腐臭，并见面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，气短，躁扰不宁或神志淡摸，或见唇指紫绀，口开手撒，昏不识人，尿少或无尿，舌绛，舌燥苔黄，脉微欲绝或脉数等症。
病机分析：热毒内侵陷入营血，故见发热，胸腹灼烧，烦渴躁妄，小便短赤，大便秘结或腐臭，唇指紫绀，舌绛。热入营血、灼烧津液或大汗、大吐等耗气伤阴，损及脏腑功能，使气血运行障碍，从而导致阴阳之气不相顺接、气机逆乱，则出现面色苍白，气短，躁扰不宁或神志淡摸，口开手撒。肢冷、汗出、晕厥、脉微欲绝为厥脱之征象。
治法：泻热解毒，救阴固脱。
方药:生脉散合犀角地黄汤加减
方药组成：党参、麦冬、五味子、水牛角、生地、黄芩、黄连、大黄、金银花、连翘、厚朴、枳实、山茱萸、黄芪等。
针剂：参附注射液、参麦注射液、丹参注射液等。
2）痈疡
证候：上腹痛，拒按，寒战，高热，潮红，或见目黄、身黄、尿黄。腹部可触及徵假形成。舌质红、紫暗或有瘀斑，苔黄。脉沉。
病机分析：热毒深重，热瘀互结，蕴结不散，可致血败肉腐，形成痈脓，故仍有腹痛，高热、潮红。舌质红、紫暗或有瘀斑，苔黄，脉沉为热瘀互结之相。
治法：清热解毒、活血化瘀
方药：仙方活命饮加减
方药组成：金银花、当归、赤芍、乳香、没药、穿山甲、陈皮、天花粉、白芷、浙贝、防风、皂角刺等
3） 热瘀血证
证候：腹痛，痛如针刺、痛有定处，夜间尤甚，皮肢紫斑、唇甲青紫，高热，潮红，口干渴甚，汗出，舌质红、紫暗或有瘀斑，苔黄。脉沉或涩。
病机分析：热毒深重，正邪相争，故有高热、潮红、口干之热象。正气耗伤，正不敌邪，热毒内陷营血，而使血行壅聚或血液受煎熬，以及湿热、痰火阻遏，淤血内积，脉络不通，导致血液运行不畅，气血运行受阻，造成机体气血不通，不通则痛，故出现刺痛、固定不移、拒按的血瘀特点，皆因有形淤血停积于局部，气血不得通达之故，由于夜间血行较缓，瘀阻加重，故夜间疼痛加重。积瘀不散而凝结，则可形成肿块，血未流行，故见皮肤青紫，内部肿块触之坚硬不移。瘀阻脉络，血行障碍，全身缓慢而持久的得不到气血温煦濡养，故可出现口唇、舌体、指甲青紫色暗等症。舌质红、紫暗或有瘀斑，苔黄。脉沉或涩均为血瘀血热互结之象。
治法：清热解毒，活血化瘀
方药：五味消毒饮合少腹逐瘀汤加减
方药组成：金银花、蒲公英、紫花地丁、野菊花、紫背天葵、小茴香、干姜、元胡、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂等
4）出血
证候：胃脘灼热灼痛或脘胀胁痛，呕血或黑便、腹大而满，恶心、呕吐，头昏眼花，四肢湿冷，或腹胀明显，肠声辘辘。或伴身热，口渴，心烦，甚则躁狂，舌质红绛，苔黄或黄燥，脉数或细数。
病机分析：热邪内侵入血，伤正耗津，正不胜邪，毒邪入血，耗血动血，迫血妄行，使血液不能循经运行，而溢出脉外之故。
方药：清营汤加减
方药组成：水牛角、玄参、生地、麦冬、金银花、连翘、黄连、竹叶、丹参、大黄、厚朴、枳实、槐花、地榆等

3.脏衰期
证候：腹大硬满，剧痛难忍， 烦躁不安或昏不识人，皮肤苍白、湿冷，口唇干裂，皮下紫斑，气短喘促，四肢厥逆，少尿或无尿，舌红苔黄燥有裂纹，脉细弱或微不可及
病机分析：由于邪毒弥漫三焦、五脏六腑皆受病，可见气血败乱、脏器衰败的诸多脏衰证候（多器官功能衰竭MODS），甚则内闭外脱、亡阴亡阳。
治法：回阳救逆、益气固脱、清热解毒、益气养阴、通里攻下、活血化瘀。
方药：四逆汤合参附汤合生脉散合柴芩承气汤合茵陈汤加减
方药组成：柴胡、黄芩、枳实、厚朴、赤芍、牡丹皮、桃仁、元胡、茵陈、栀子、鱼腥草、大黄、大青叶。
加减：热重加金银花、大青叶；呕吐重者加竹茹、姜半夏、代赭石；湿热重者加金钱草、黄连、黄柏；严重腹胀者加行气药，如：槟榔、莱菔子、大腹皮；面色苍白，四肢厥冷，冷汗出，脉沉细而数，血压下降者加熟附子、干姜，独参汤；有腹水者，加茯苓、猪苓、泽泻；胰周渗出多后期促进胰周液体和炎性组织吸收，加丹参、红花、五灵脂、蒲黄等。
针剂：参附注射液、参麦注射液等
4. 恢复期：
1）气阴两伤型
证候：心悸、胸闷气短、心烦不眠、四肢乏力、腰酸软、盗汗、脱发、咽干口燥、精神倦怠、面色苍白、舌红苔少、脉细弱。
病机分析：久病耗气伤阴，邪去而气血阴液不足，故见胸闷气短、四肢乏力、腰酸软、盗汗、脱发、咽干口燥、精神倦怠、面色苍白、舌红苔少、脉细弱等气阴两虚之相。
治法：益气养阴，补益气血
方药：归脾汤加减
方药组成：黄芪、当归、党参、白术、生姜、茯神、酸枣仁、甘草、龙眼肉、大枣、参麦、木香等。
2）脾虚湿困
证候：纳呆，脘腹满闷，泄泻，恶心呕吐，口粘不渴，或渴喜热饮，肢体困倦，甚至浮肿，舌苔厚腻，脉缓。
病机分析：邪去正伤，脾胃受损，脾气虚弱，脾失运化，水湿停聚。
治法：健脾利湿
方药：参苓白术散加减
方药组成：党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、莲子肉、白扁豆、砂仁、桔梗、大枣等。
3）脾胃气虚
证候：食少，饭后胀满，面色无华，肢倦乏力，头晕，胃胀，胃痛，呃逆，大便溏泻，面色萎黄，舌淡苔薄白，脉濡缓。
病机分析：久病，邪去正伤，脾胃运化失施，纳运无力，生化乏源，故见食少，饭后胀满，面色无华，肢倦乏力，胃胀，胃痛，呃逆，大便溏泻，面色萎黄等脾胃虚弱之象。
治法：益气健脾
方药：香砂六君子汤加减
方药组成： 陈皮、半夏、党参、茯苓、白术、甘草、焦三仙、大枣、木香等。
4）癥瘕积聚
证候：腹中坚硬，按之应手，多见于上腹部，恶心痞塞，嘈杂，脉来沉滑，舌暗红，苔白腻。
病机分析：疾病后期，邪去正虚，正不胜邪，邪与游行之血，相聚相结，而成肿块而成。
治则：在以上三型辨证论治基础上加强活血化瘀，选用桃仁、红花、赤芍、川芎、五灵脂等；包快明显者加活血散结药物如皂角刺、穿山甲、三棱、莪术等。