第三章 循环系统疾病 第八节心肌病 第九节 感染性心内膜炎第十节心包疾病.doc

第 二十二 次课教案
授课章节
第三章 循环系统疾病 第八节心肌病 第九节 感染性心内膜炎第十节心包疾病
授课时数
2学时
教材名称
内科护理学
主 编
张小来
出版社
及版本
科学出版社
第1版
课 型
理论课
主要教学方法
启发，举例，讨论，指导自学
授课班级

授课时间

授课班级

授课时间
月 日
授课班级

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授课班级

授课时间
月 日
教
学
目
的
1.掌握心肌病的护理要点
2.熟悉心肌病，感染性心内膜炎，心包疾病的临床表现，治疗要点
3.了解心肌病，感染性心内膜炎，心包疾病的病因，有关检查及诊断
重 点
心肌病、感染性心内膜炎、心包疾病的护理
难 点
感染性心内膜炎，心包疾病的临床表现，治疗要点
教 学 过 程
时间
分配
【组织教学】

【复习旧课】

【讲授新课】

Ø 结合图片讲解分型及各型特点
Ø 启发讲授

宣布上课，查学生出勤
提问：1高血压的并发症？2.高血压的非药物治疗要点？

第三章 循环系统疾病病人护理
第八节 心肌病
心肌病的分型
一. 扩张型心肌病
（一）病因和发病机制
2’

3’

20’

Ø 重点内容讲授表现与治疗，指导自学检查诊断护理
Ø 启发讨论归纳

Ø 启发讲授，举例病因

Ø 举例全身感染症状

Ø 提问发热护理及如何正确采取血培养标本
Ø 结合图片讲解心包疾病特点启发讲授临床表现，指导自学诊断及护理

【课堂小结】

【布置作业及预习】
（二）临床表现
（三）有关检查及诊断
（四）治疗要点
二.肥厚型心肌病

三.心肌病病人的护理★

第九节 感染性心内膜炎
一. 病因和发病机制
二.临床表现
四.检查及诊断
五.治疗与护理★

第十节 心包疾病
一.急性心包炎
二.慢性缩窄性心包炎
三．心包疾病病人的护理★

回顾本节重点内容，并要求学生掌握
1.课后相关习题
2.预习循环系统常用的诊疗技术有哪些

20’

20’

20’

5’

课后小结：
参考资料：尤黎明. 内科护理学（第4版）.北京：人民卫生出版社
李秋萍 内科护理学（第2版）.北京：人民卫生出版社
陈灏珠. 实用内科学（第12版）.北京：人民卫生出版社
叶任高、陆再英. 内科学（第6版）. 北京：人民卫生出版社
李小萍 护理学基础（第2版）.北京：人民卫生出版社
【复习】
▲提问：1高血压的并发症？
2.高血压的非药物治疗要点？

第三章 循环系统疾病病人护理
第八节 心肌病
▲心肌病的分型
概念―――伴有心脏功能障碍的心肌疾病。分为：扩张型心肌病（最常见）肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、不定型心肌病
一. 扩张型心肌病
一侧或两侧心腔扩张为主，心室壁变薄，常有附壁血栓形成临床上以充血性心力衰竭为主要表现，男性多于女性，常合并心律失常，病死率较高。
。
（一）病因和发病机制
遗传 ＋ 持续病毒感染
心力衰竭
心腔扩大壁薄
病因
心肌缺血
心肌收缩力减弱

栓塞
心腔内形成血栓

（二）临床表现
1.起病 缓慢, 早期病人就可出现心脏扩大，但多无明显症状。
2.症状 逐渐出现心衰的表现，部分病人合并心律失常，栓塞或者猝死。
▲提问：心衰表现？
3．体征 心浊音界向两侧扩大，多数病人可听到收缩期杂音、奔马律及各类心律失常，可有左心衰、右心衰的体征。此外，还可见心、脑、肾等脏器的栓塞现象。
（三）有关检查及诊断
1．检查 ①X线检查 心脏明显扩大呈普大型，有肺瘀血表现。②心电图检查 常见心室增大，各种心律失常，ST-T改变，少数病人可见病理性Q波。③超声心动图 心腔大，室壁薄、室壁运动弱、二尖瓣口开放幅度小、左室流出道大。④心内膜活检 对诊断有价值。
2．诊断要点： 表现+排出其他心脏病。
（四）治疗要点
1．对症治疗 心功能衰竭时同一般心衰处理相同，但洋地黄药物用量宜偏小。以减轻心脏前、后负荷药物为主。心律失常时根据不同类型进行药物控制。
2．营养心肌 促进心肌代谢，可用辅酶Q10、维生素C等。
3．心脏移植术。
二.肥厚型心肌病
心肌非对称性肥厚、室间隔增厚向左心室腔内突出、左心室腔变小、左心室充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病变的心肌疾病。
（一）病因与发病机制
病因不明。遗传因素可能是主要病因，半数病人有明显家族史。促发因代谢异常、高血压、高强度运动为素。
收缩时引起左心室流出道梗阻
向左心室突出
室间隔肥厚、心室壁肥厚程度不等
病因

心排量减少
心肌顺应性降低

心肌收缩无力，心力衰竭
心绞痛
心肌缺血

（二）临床表现
肥厚型心肌病临床表现轻重与左心室流出道梗阻的程度有关。
1．症状 梗阻不明显：可无症状。梗阻程度增加多数病人有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难、头晕及晕厥甚至猝死。突然站立运动，应用硝酸酯类药物等使回心血量突然减少的因素，可加重上述症状心绞痛时含服硝酸甘油和休息多不能缓解。
。长期左室过度压力负荷，可引起心力衰竭。
2．体征 心脏增大，部份病人可在胸骨左缘下段或心尖部内侧听到收缩中、晚期粗糙的吹风样杂音。凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施屏气、剧烈运动、含服硝酸甘油、使用洋地黄。
，心室内血液明显减少，心排量少，杂音增强；反之，凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施如使用血管收缩药、β受体阻滞剂、下蹲、紧握双拳等。
，可使杂音减弱，症状有所缓解。严重心律失常是肥厚型心肌病病人猝死的主要原因。
（三）检查及诊断
1. 检查 超声心动图对本病有非常重要的意义。左心室造影、左心导管检查及心内膜活检对确诊有重要价值。
2. 诊断要点：检查+特征性表现+家族史
（四）治疗要点
治疗目标是减轻左室流出道梗阻，增加心搏出量，预防猝死。
1．药物治疗 首选β-受体阻滞剂及钙阻滞剂。
2．其它治疗 行导管室间隔化学消融术或左室流出道心肌切开术。
三.心肌病病人的护理（基本同心衰护理）★
1.心衰护理 扩张性心肌病对洋地黄耐受性差，应警惕发生中毒。梗阻性肥厚型心肌病用洋地黄反而加重症状，应避免使用。
2．控制输液 输液不可过多、过快，应控制滴速，以免诱发心力衰竭。
3．胸痛护理 梗阻性肥厚型心肌病胸痛发作时可下蹲或握拳，给予吸氧，氧流量2-4L/min，尽量不用硝酸甘油，遵医嘱使用β受体阻滞剂。安慰病人，消除病人紧张情绪。
4．观察病情 注意病人心率、心律、血压及心电图的变化，发现心律或心率变化时及时通知医师并协助抢救治疗。
5．避免诱因 避免突然屏气、站立、提取重物、情绪激动、饱餐，戒烟酒。
6．健康指导 （自学）
第九节 感染性心内膜炎（IE）
概念：
―――病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成
分类：
分类依据
类 型
病情和病程
急性感染性心内膜炎
亚急性感染性心内膜炎
瓣膜类型
自体瓣膜心内膜炎
人工瓣膜心内膜炎
一. 病因和发病机制
（一）病因
1．病原微生物 急性感染性心内膜炎主要是金黄色葡萄球菌引起；亚急性感染性心内膜炎仍以草绿色链球菌最多见。
2．基础心血管病变 大多数IE发生于伴器质性心脏病的病人，主动脉瓣和二尖瓣受累较常见先天性心脏病、风湿性心瓣膜病、老年退行性心瓣膜病以及人工心瓣膜置换术后。
。病原微生物可在咽峡炎、扁桃体炎、上呼吸道感染或拔牙、扁桃体摘除术、器械检查时侵入血流。
近几年无器质性心脏病的病人发生IE明显增加，可能与创伤性检查和治疗等增多，以及毒瘾者使用未经消毒的注射器等有关。
(二)发病机制 见幻灯片图片。
二、临床表现
1．全身性感染的表现临床一18岁男孩先天性心脏病并发感染性心内膜炎因反复发烧住院。入院后体温一直控制不佳。
：
（1） SIE发热是早期最常见的症状，多呈驰张热型。
（2）AIE往往由毒力强的病原体所致，有严重全身中毒症状，寒战、高热，未经治疗的可在数天至数周内死亡。
2．心脏受累的表现 杂音性质和强度易于发生变化甚至出现新杂音是本病特征，。常并发充血性心力衰竭、心律失常等心脏病变。心力衰竭是SIE最常见的死亡原因。
3．周围微血管受损体征 是微血管炎和微栓塞所致。（结合幻灯片、图片讲解）①瘀点和瘀斑最常见。②Janeway损害较少见。③Osler结节较少见。④Roth斑较少见。
4、脏器栓塞 多见于病程后期，可发生于脑、肾、脾、肺、冠状动脉、肠系膜动脉、肢体动脉等处。
四.检查及诊断
（一）检查
①血培养是诊断本病最重要方法。②免疫学检查阳性率较高。③超声心动可查出赘生物。
（二）诊断
明确诊断
发热、心脏杂音改变、伴或不伴栓塞

白细胞升高，血培养阳性

超声心动图提示赘生物的形成

五.治疗与护理
（一）治疗
1．尽早应用有效抗生素
（1）用药原则：早期，剂量足，疗程长（4～6周），以静脉给药为主，必要时联合用药。
（2）选用杀菌剂：
根据血培养和药物敏感试验的结果选用敏感的抗生素。
在血培养和药物敏感试验的结果未出之前，针对大多数IE为链球菌感染，则首选大剂量青霉素1500万～2000万u/d，其次青霉素与氨基糖苷类抗生素联合使用。
2．手术治疗 内科治疗病情稳定后，有手术指征可考虑手术。
（二）护理★
1．正确采集血培养标本
（1）一般采集法：于第1日至少每间隔1h采静脉血3次作培养，如在第2～3天均阴性而临床仍被疑为IE，应再取2次以上静脉血和1次动脉血作培养，以后开始经验性应用抗生素。
（2）疑为AIE的病人：应立即每隔30～60min采4～6次静脉血作培养，以后开始经验性应用抗生素治疗。
（3）已用过抗生素：应在停药后一周内取3次以上静脉血作培养，培养基应作相应处理。
（4）采血方法：采血前要严格皮肤消毒，每次抽血10～20ml。
2．抗生素应用护理
观察用药效果、副作用及毒性反应，注意保护静脉。做到按时按量，现配现用抗生素。
3．观察病情变化 。（体温，皮肤，心衰及栓塞表现的观察）
4．发热护理、加强口腔护理、饮食护理、健康指导。（自学）

第十节 心包疾病
一.急性心包炎
概念： 是心包脏层和壁层发生的急性炎症。
（一）病因与发病机制
1.感染性，常见的有结核性、病毒、化脓性和真菌等感染。
2.其次为非感染性，常见的有急性非特异性、自身免疫性、肿瘤性、内分泌及代谢性、心肌梗死后综合征、心脏外伤后等。
正常情况下心包脏层、壁层之间是个封闭性囊袋，有少量液体润滑。
（1）急性炎症早期：为纤维蛋白性心包炎。渗出物以纤维蛋白、白细胞及少量内皮细胞组成。
（2）急性炎症晚期：渗液增多为渗液性心包炎。渗出物为浆液性纤维蛋白，为黄而清的液体，液量从100毫升到2000毫升不等，心包压急骤上升，影响心室舒张充盈，静脉压升高，而出现急性心脏压塞的临床表现。
（二）临床表现
1．纤维蛋白性心包炎
（1）主要症状：心前区疼痛是最主要的症状性质呈尖锐性，常因呼吸、咳嗽、变换体位而加重。
。
（2）主要体征：心包摩擦音是特异性体征。位于胸骨左缘3-4肋间最明显，为双期粗糙的声音，持续时间长短随心包渗液增多而消失。
2．渗液性心包炎
（1）主要症状：呼吸困难是最突出的症状。
（2）主要体征：心尖搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，并随体位而改变，心率快，心音低钝而遥远。
大量心包积液时，左肺下部出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征）。积液迅速时可表现为急性循环衰竭、休克、脉压变小。
（3）心包压塞征：表现为端坐呼吸、紫绀、大汗淋漓、颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿、奇脉。
（三）实验室及特殊检查
1.X线检查 当心包积液量超过300ml时，可见心脏阴影向两侧增大，典型者呈“三角烧瓶心”，心脏搏动减弱或消失。
2．心电图 有ST-T改变。
3．超声心动图 心包积液时可见明显的液性暗区。
4．心包穿刺 心包积液时心包穿刺可寻找致病原因，明确液体性质，协助病因诊断，缓解压迫症状。
5．心包活检 有助于病因诊断。
（四）诊断要点 典型表现 ＋ 辅助检查
（五）治疗要点
①感染性用抗生素，非感染性因病因而异，积极治疗原发病。②镇痛、吸氧。③心包穿刺解除心脏压塞和减少渗液引起的压迫症状。必要时行心包切开引流术。
二、慢性缩窄性心包炎
指心脏被致密厚实的纤维化心包所包裹，使心脏舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的临床征象。急性心包炎1～3月内可以迅速进展为慢性缩窄性心包炎。
（一）病因与发病机制 结核占首位，其次为化脓性和创伤性。
静脉压升高
限制心脏舒张
形成坚厚的瘢痕
纤维组织增生、钙化
心包脏层与壁层不同程度的粘连

（二）临床表现
1．主要症状 劳力性呼吸困难（最早出现的症状）。
2．主要体征 颈静脉怒张是慢性缩窄性心包炎最重要的体征之一。心浊音界多正常或稍大。心尖搏动减弱，心音减低，心率快，可出现心包叩击音。
3．类似心包压塞征表现 端坐呼吸、颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿、奇脉等。
（三）实验室及特殊检查
X线心影大小可正常。心电图ST-T改变。超声心动图提示心包增厚，心室腔变小，室间隔在吸气时突入左室。右心导管血流动力学可有相应改变。
（四）诊断要点
明确诊断
体循环瘀血、静脉压增高、奇脉

心尖搏动减弱，心音低，心率快，心包叩击音

X线、超声心动图、右心导管检查、心电图检查结果

（五）治疗要点
①尽早施行心包剥离术。②积极治疗原发病。
三、心包疾病病人的护理★ 先请同学根据临床表现提出护理措施。
1.休息与体位 采取半卧位或前倾位以缓解呼吸困难。

2.饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，限制钠盐摄入。
3．给氧。
4．配合心包穿刺 事先做好解释工作，加强术后监护和护理。
5、疼痛护理 嘱疼痛病人卧床休息，保持情绪稳定，勿用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位。
6．观察 密切观察生命体征、呼吸。
7．注意防寒保暖，防止呼吸道感染。
8．健康指导 告之病人本病预后，如急性心包炎经治疗均能痊愈，树立病人战胜疾病的信心。若是缩窄性心包炎则应及早实施手术。
【小结】
扩张型心肌病常有四大主要症状即心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞甚至猝死。肥厚型心肌病以心排血量减少为主。治疗护理应注意心肌病病人慎用洋地黄避免增加扩张型心肌病病人心脏负担，对梗阻性肥厚型心肌病病人可采取促使静脉回流的动作；SIE主要表现为发热、杂音改变、栓塞、赘生物形成等。最主要的检查是血培养、超声心动图。治疗护理重点抗感染、血培养标本采集；急性心包炎初期以纤维蛋白性为主，表现为胸痛，晚期以渗液性为主，表现为心包压塞征，治疗以心包穿刺抽液为主。慢性缩窄性心包炎指表现类似心包压塞征，有心包叩击音，治疗以心包剥离术为主。
【作业布置】
1.下列心肌病中发病率最高的类型是
A．扩张型心肌病 B．梗阻性肥厚型心肌病 C．非梗阻型肥厚型心肌病
D．限制型心肌病 E．致心律失常性右室心肌病
2.诊断感染性心内膜炎最重要的依据是
A．血培养 B．红细胞沉降率 C．测定血象
D．免疫学检查 E．超声心动图检查
3.我国缩窄性心包炎最常见的原因是
A．创伤性 B．结核性 C．化脓性
D．肿瘤性 E．非特异性

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