真菌性角膜炎.pdf

书书书继续教育园地图 1 角膜病灶的菌丝苔被 图 2 角膜病灶的伪足 图 3 角膜病灶的免疫环 图 4 角膜病灶的内皮斑作者单位：266071 青岛，山东省眼科研究所通讯作者：谢立信，Email：lixinxie 真菌性角膜炎谢立信 真菌性角膜炎（fungal keratitis）是严重的致盲性眼病，在我国，农民患者居多。目前，眼科医师对该病的临床诊治经验欠缺、有效治疗药物不足，尚需积累经验、深入研究。现就真菌性角膜炎的临床诊治特征概述如下。一、角膜致病菌种迄今发现 70 余种真菌可引起角膜感染1。根据真菌在眼部感染中的不同致病作用，Liesegang2将其分为丝状菌和酵母菌两大类。丝状菌产生特征性的细长分支菌丝，在培养基上形成羽毛或棉絮状菌落。酵母菌主要为念珠菌属，以芽生方式繁殖，在低氧环境或组织中生成具有侵袭能力的假菌丝，在培养基上形成乳油状不透明的菌落。引起角膜感染的主要真菌菌种在不同地区差别较大。发达国家及气候较寒冷地区（如美国北部和英国）的最常见致病菌种为白色念珠菌（31.6%48.4%）；发展中国家及气候温暖或炎热地区（如美国南佛罗里达州、印度、尼日利亚等）主要是镰刀菌和曲霉菌（曲霉菌 12%47%，镰刀菌16%62%）。我国广东、河南、河北及山东地区调查显示真菌性角膜炎致病菌种以镰刀菌和曲霉菌为主，其中大部分地区镰刀菌是首位致病菌，占 28%65%；其次为曲霉菌，占11%49%；第 3、4 位分别是青霉属（3.6%11.6%）和弯孢霉属（1.2%13.1%）3-6。二、诊断方法1.临床特点：多数患者在外伤后 24 36 h 出现症状，3 4 d发生非特异性改变，4 6 d 有典型体征，有助于确诊真菌性角膜炎。患者眼部刺激症状常较轻，发展较缓慢。角膜病灶呈灰白或黄白色，外观干燥而粗糙，溃疡表面由菌丝和坏死组织形成边界清楚的灰白隆起病灶（菌丝苔被），溃疡边缘可见树根样浸润（伪足）或孤立的结节状浸润（卫星灶），菌丝灶周围有时出现灰白环形浸润（免疫环），为机体对真菌的抗原、抗体反应，菌丝灶后的角膜内皮面水肿皱折，可见灰白斑块状沉着物（内皮斑）；约 50%患者早期出现前房积脓，脓液粘稠，不易移动，可与内皮斑相连形成尖向上的三角形改变。严重的基质溃疡坏死可导致角膜穿孔和真菌性眼内炎（图 1 4）。由于致病菌种不同及患者个体免疫力的差异，不同菌种感染的患者临床表现差别较大。一般而言，丝状菌尤其镰刀菌感染病情较重，菌丝早期向眼内穿透，常可导致角膜穿孔和真菌性眼内炎；酵母菌感染病灶局限，较少向基质深层浸润，预后较好7。2.涂片检查：其是早期快速诊断真菌感染的有效方法，随病变进展，不同部位重复刮片可提高阳性率。涂片检查分光镜检查和荧光显微镜检查两类。尤其 KOH 湿片法简便易行、适合基层医院使用，但关键是取材。光镜检查常规染色法：（1）10%20%氢氧化钾湿片法：氢氧化钾溶解非真菌杂质而显示真菌菌丝，阳性率33%46%8；取病变明显处角膜组织活检加 10%氢氧化钾湿片法检查，阳性率可达 97.5%9。（2）Gram 染色和Giemsa 染色：均能非特异性着染丝状菌胞浆，Gram 染色阳性率33%55%，Giemsa 染色阳性率 27%66%，两者准确率差 异 无 显 著 意 义10。（3）Grocott 六 胺 银（Grocottmethenamine silver，GMS）染色和过碘酸-Schiff（periodic acidSchiff，PAS）染色：均能特异性着染真菌胞壁。GMS 染色特异性最高，铬酸可将真菌胞壁中的多糖氧化为醛，后者使六胺银还原为银，在绿色背景下显示黑色的真菌细胞壁及横隔，全过程需 2 3 h。PAS 染色时过碘酸将真菌胞壁多糖氧化为醛，后者与 Schiff 试剂反应呈红色。836中华眼科杂志 2003 年 10 月第 39 卷第 10 期 Chin J Ophthalmol，October 2003，Vol 39，No.10荧光显微镜染色法：（1）吖啶橙染色法：可快速检测真菌，吖啶橙染料与真菌 DNA 结合，在黑色背景下显示橙绿色真菌。（2）二苯乙烯荧光增白剂（calcofluor white，CFW）染色：CFW 与真菌胞壁的几丁质和纤维素紧密结合，使真菌呈现强烈发亮的淡绿色，若加入 0.1%Even 蓝，则在橘红色背景上可更清晰地识别发亮的淡绿色真菌。3.培养：角膜刮片或组织培养阳性是诊断真菌感染的最可靠依据，同时可鉴定真菌菌种。大多数角膜感染的真菌3 d 内即能生长，部分为 5 7 d，约 1/4 真菌需 2 周以上时间才能生长，因此真菌培养基应保存 3 周时间2。Sabouraud培养基、血琼脂培养基和巧克力培养基比较常用。在室温下，加入庆大霉素、不含放线菌酮的 Sabouraud 培养基是最敏感的眼部真菌分离培养基，阳性率52%79%8，10。血琼脂培养基适于分离念珠菌、双相菌及部分丝状菌。4.共焦显微镜检查：共焦显微镜检查是一种快速、有效、无创伤的活体检查手段，能动态观察角膜组织中的菌丝和孢子，阳性率 96.9%11。与分子生物学技术类似，目前其鉴别诊断菌种分型尚不成熟12。5.病理学检查：常用于角膜移植术后的确诊和预后参考，了解病变是否切除彻底、菌丝是否穿透后弹力层等。术前组织活检病理检查很少进行。三、药物治疗1.多烯类（polyenes）：（1）匹马霉素（natamycin）是一种广谱、高效、毒性低的抗真菌药物。目前，其 5%混悬液是唯一经 FDA 批准的眼用抗真菌制剂，对各种丝状菌及念珠菌效果好，抗镰刀菌作用比二性霉素 B 强，对镰刀菌有效率为81%85%、暗色孢科真菌有效率 90%，酵母菌有效率75%12，13。由于其混悬液的角膜穿透性差，因此对角膜深部感染尤其合并前房积脓者效果不佳，且长时间应用可产生耐药性14。一般初始应用每半小时滴眼 1 次，3 4 d 后逐渐减少用药次数。（2）二性霉素 B（amphotericin B）对曲霉菌、念珠菌及新型隐球菌抗菌活性强，部分镰刀菌（35%）对其敏感12，不易产生耐药2。其它药物（包括匹马霉素）治疗无效的真菌性角膜炎合并前房积脓患者，全身或局部应用二性霉素 B 后痊愈14，15。其缺点是不溶于水，角膜内穿透性差，且局部刺激性大。目前，常用剂型是 0.10%0.25%眼液和 1%眼膏，初始 48 h 内每小时滴眼 1 次，之后逐渐减少滴药次数。因其不能通过血眼屏障且全身毒副作用大，所以一般不提倡全身应用。（3）制霉菌素（nystatin）目前已较少应用，对丝状菌和酵母菌的抗菌活性低于二性霉素 B。2.唑类（azoles）：（1）咪康唑（miconazole）属广谱抗真菌药物，对念珠菌和曲霉菌有效。由于其眼内通透性差，所以局部应用（10 g/L）疗效较低（对丝状菌感染有效率22%）16。（2）酮康唑（ketoconazole）抗菌作用与咪康唑相似，全身或局部应用对镰刀菌、白色念珠菌、隐球菌、芽生菌均有效，但对曲霉菌较差。其优点是口服吸收好，常规用量（100 200 mg，每日 1 次）即可迅速渗透到角膜和前房。（3）氟康唑（fluconazole）是一种新型三唑类药物，动物和临床实验证实口服氟康唑对念珠菌、隐球菌、曲霉菌及球孢子菌感染有效，眼局部应用对白色念珠菌性角膜炎效果好，但其它念珠菌和镰刀菌等对其不敏感。优点是全身毒副作用低，口服及静脉应用吸收良好，能自由穿透进入眼内，且炎性反应中穿透力增强。一般应用0.2%1.0%眼液，每1 2 h滴眼 1 次；1%眼膏，每日涂眼 1 次；结膜下注射，局部耐受性好；口服或静脉注射每天 100 mg，疗程 6 8 周，与酮康唑比较，伊曲康唑能强有力地抑制大多数致病真菌如曲霉菌、念珠菌、隐球菌及组织胞浆菌等，尤其对咪唑类效果较差的曲霉菌抑菌效果好（80%）。口服易吸收，200 mg/次，每日 1次，常不超过 3 周，全身毒副作用低。3.嘧啶类（pyrimidines）：5-氟胞嘧啶（5-Flucytosine）作用机制为药物进入真菌细胞后形成抗代谢物 5-氟尿嘧啶，干扰真菌细胞内蛋白的合成。其抗真菌谱较窄，仅对念珠菌、隐球菌和曲霉菌、青霉菌的少数菌株有效，对镰刀菌无效2，易产生耐药性。可用 1%溶液点眼或口服，每日 100 150 mg/kg，分 4 次服用。4.抗真菌药物治疗方案：（1）根据临床特征和角膜刮片结果确诊为真菌感染即可开始药物治疗。如果涂片中仅为菌丝，建议滴用匹马霉素，结膜下注射用氟康唑，口服或静脉用药为伊曲康唑或氟康唑。如果涂片检查为孢子或假菌丝，建议滴用二性霉素 B，结膜下用氟康唑，静脉或口服用 5-氟胞嘧啶或伊曲康唑。（2）根据真菌培养结果应进一步调整用药。镰刀菌感染首选匹马霉素，其它丝状菌感染可选用匹马霉素或二性霉素 B，酵母菌感染首选二性霉素 B。真菌药物敏感实验尚无统一标准，体外药敏结果与体内对抗真菌药物的敏感性常不一致，因此对临床用药无指导价值2。四、板层角膜移植（lamellar keratoplasty，LKP）1.理论依据：既往认为真菌菌丝垂直于角膜生长，且可穿透后弹力层进入前房，故不宜行板层角膜移植术。现发现不同菌种在角膜中存在不同生长方式，如镰刀菌平行于角膜板层生长，烟曲霉菌垂直或斜行于角膜板层生长，酵母菌多垂直于角膜板层生长2，5。即使是合并前房积脓的真菌性角膜溃疡，多数前房积脓的培养结果为无菌性。因此，对于镰刀菌或其它菌种感染病变未达后弹力层者，板层角膜移植术可作为清除病灶、控制感染的手术方式之一。2.手术适应证：原则上，正规应用抗真菌药物后不能控制、但感染没有到达后弹力层者，应首先考虑板层角膜移植。该种手术对于未穿透后弹力层的较大面积或偏中心的感染更有意义。因为此类患者若行穿透性角膜移植，则排斥率较高。由于不同菌种感染角膜后的生长方式各异，穿透后弹力层时间的快慢不同，因此选择手术时机非常重要。关键是依据下列 4 种情况判断术前、术中感染未穿透后弹力层：（1）裂隙灯显微镜检查浸润未到后弹力层；（2）无内皮斑；（3）前房积脓少，不与病变区的内皮面连接；（4）术中剥到近后弹力层时，没有明显病灶和内皮斑。936中华眼科杂志 2003 年 10 月第 39 卷第 10 期 Chin J Ophthalmol，October 2003，Vol 39，No.10图 5 真菌性角膜溃疡患者术前眼部像 图 6 图 5 真菌性角膜溃疡患者 LKP 术后眼部像 图 7 真菌性角膜溃疡患者术前眼部像 图 8图 7 真菌性角膜溃疡患者 PKP 术后眼部像3.手术方法及注意事项：术中重点是用氟康唑水冲洗角膜切面，且反复剖切直到后弹力层附近，并在显微镜下仔细观察有无病灶残留和内皮斑。如果有浸润或内皮斑，则一定要果断改行穿透性角膜移植。鉴于此，术前必须准备好可供穿透移植的供体角膜。术后严密观察植床的变化，尤其于术后1 周内，若植床出现浸润，则需在感染扩大至植片范围外之前，改行穿透性角膜移植，这样不会影响手术效果，而且可最大限度地确保术后无复发（图 5，6）。五、穿透性角膜移植（penetrating keratoplasty，PKP）1.手术适应证：药物治疗无效且感染深达全层；角膜感染穿孔；LKP 术后复发6。2.手术方法及注意事项：手术关键要彻底切除病变组织。术中需用足够大环钻，切除一切可见病灶，钻切范围应超过病变边缘 0.25 mm 以上，并用 0.2%氟康唑液冲洗干净前房积脓。尽量避免 PKP 与白内障手术同时进行，因为去除了晶状体屏障后，眼内炎较易发生。术后应严密观察有无复发情况并继续全身和局部应用抗真菌药物。一般术后 2周内禁用糖皮质激素，必要时为减轻炎症，可谨慎全身应用1 或 2 次。术后 1 周可应用 1%环胞素 A 滴眼液预防免疫反应（图 7，8）。3.带巩膜环的全角膜移植（corneoscleral keratoplasty）：对于一些全角膜感染的严重患者，也不应放弃治疗。采用带巩膜环的全角膜移植可提高患者的眼球保存率，并能获得一定程度的视力。参考文献1Tanure MAG，Cohen EJ，Sudesh S，et al.Spectrum of fungalkeratitis at Wills eye hospital，Philadelphia，Pennsylvania.Cornea，2000，19：307-312.2Liesegang TJ.Fungal keratitis.In：Kaufman HE，Barron BA，McDonald MB，eds.The Cornea.2nd ed.Boston：Butterworth-Heinemann，1998.219-246.3张文华，潘志强，王智群，等.化脓性角膜溃疡常见致病菌的变迁.中华眼科杂志，2002，38：8-12.4王丽娅，张月琴，王印其，等.中国三地区真菌性角膜病致病菌种的调查.中华眼科杂志，2000，36：138-140.5Xie L，Shi W，Liu Z，et al.Lamellar keratoplasty for the treatmentof fungal keratitis.Cornea，2002，21：33-37.6Xie L，Dong X，Shi W.Treatment of fungal keratitis by penetratingkeratoplasty.Br J Ophthalmol，2001，85：1070-1074.7贺，孙秉基，赵东卿，等.真菌性角膜炎的临床特征及疗效观察.中华眼科杂志，2000，36：358-361.8卢嘉彪，陈家祺，王丽娅.广州地区真菌性角膜病的病原体及其发病情况的变迁.眼科研究，1998，16：289-291.9谢立信，史伟云，刘敬，等.改良角膜活检法对真菌性角膜溃疡的临床诊断.眼科新进展，1999，19：89-91.10Liesegang TJ，Forster RK.Spectrum of microbial keratitis in SouthFlorida.Am J Ophthalmol，1980，38：90-93.11谢立信，李绍伟，史伟云，等.共焦显微镜在真菌性角膜炎临床诊断中的应用.中华眼科杂志，1999，35：7-9.12Jones DB，Forster RK，Rebell G.Fusarium solani keratitis treatedwith natamycin（pimaricinArch Ophthalmol，1972，88：147-154.13ForsterRK，RebellG.Thediagnosisandmanagementofkeratomycosis.II.Medicalandsurgicalmanagement.ArchOphthalmol，1975，93：1134-1136.14Hirose H，Terasaki H，Awaya S，et al.Treatment of fungal ulcerswith amphotericin B ointment.Am J Ophthalmol，1997，124：836-838.15Kaushik S，Ram J，Brar GS，et al.Intracameral amphotericin B.Initial experience in severe keratomycosis.Cornea，2001，20：715-719.16孙秉基，贺，王印其，等.咪唑类药物治疗丝状真菌性角膜炎的临床比较.中华眼科杂志，1996，32：260-263.思考选择题1.下列哪种临床表现不是真菌性角膜炎特有的？A.伪足；B.卫星灶；C.免疫环；D.前房积脓2.下列哪种病史与真菌性角膜炎有很大的关系？A.角膜炎反复发作史；B.植物性外伤史；C.戴角膜接触镜史；D.取角膜异物史3.哪一类药物在真菌性角膜炎治疗中是禁忌的？A.抗真菌；B.抗细菌；C.抗病毒；D.糖皮质激素4.哪种抗真菌用药途径对角膜浅层真菌感染效果最好？A.结膜下注射；B.频繁点眼；C.全身应用；D.眼内注射5.哪种手术方式不是常规用于治疗真菌性角膜炎的？A.结膜瓣遮盖；B.羊膜移植；C.板层角膜移植；D.穿透性角膜移植（收稿日期：2003-07-03）（本文编辑：韩锟）046中华眼科杂志 2003 年 10 月第 39 卷第 10 期 Chin J Ophthalmol，October 2003，Vol 39，No.10