强脊炎,双髋强直.doc

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院
病 案 纸

门诊号：890129
姓名：常建勇 第 13 页 住院号：516477
入 院 记 录
常建勇，男性，38岁，汉族，已婚，山西省籍，山西省柳林县柳林镇贺昌村农民。 2005-03-01日入院， 2005-03-01日采集病史，患者本人陈述病史，可靠。
主 诉：右髋部疼痛、活动受限20年，左髋部疼痛、活动受限15年，右髋强直1年。
现病史：患者于1985年无明显诱因出现右髋部疼痛，行走、下蹲疼痛加重，无放射痛，弯腰、低头活动不受限。在当地医院就诊，诊断为“强直性脊柱炎”，并予消炎镇痛药物及口服中药治疗，起初症状缓解，后药物治疗效果不佳。于1990年出现左侧髋部疼痛，行走、下蹲时疼痛明显，无放射痛，继续口服消炎镇痛药物及中药等对症治疗，效果欠佳，此后曾先后在当地县医院及太原市人民医院就诊，均予口服消炎镇痛药物及中药对症治疗，疼痛时有缓解，但双髋关节及弯腰活动受限逐渐加重，2004年4月，右髋出现屈曲强直，活动完全障碍；左髋活动范围明显减小，不能蹲、坐。为治疗髋关节强直，提高生活质量于今日来我院就诊，门诊拟诊“强直性脊柱炎，双髋关节强直”收住入院。、患病以来，病人精神好，夜眠尚可，饮食正常,大小便正常。
过去史：平素身体一般,无高血压、冠心病、糖尿病史；无肝炎，肺结核等传染病史；无手术、外伤史；无食物、药物过敏史。
个人史：出生于原籍，无长期外地生活史，无烟酒不良嗜好。已婚，爱人及子女身体健康。
家族史：否认家族有遗传性疾病和类似病史。
体 格 检 查
体温：37.0℃、脉搏：64次/分，呼吸：18次/分，血压：20.0/12.0 kpa（150/90mmHg）。发育正常，营养中等，偏瘦体型，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，全身及局部浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔通畅，无脓涕，副鼻窦区无压痛；口唇无发绀，牙列整齐，伸舌居中，咽不红，扁桃腺无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，触觉语颤等强，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，肝、脾肋缘下未触及，肝区及双肾区无叩痛，无移动性浊音，听诊肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形。脊柱及四肢详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。
骨科情况：脊柱颈胸段伸屈及侧屈活动正常，腰骶段伸屈活动受限，脊柱无明显压痛及纵向扣击痛。右髋关节于屈曲90度位强直，内收外展活动度为0度；左髋关节伸屈活动范围为0-90度，被动内收外展疼痛明显。双下肢大腿肌肉轻度萎缩，小腿正常；左侧“4”字试验阳性，Allis征阳性，左侧床边试验阳性。双下肢感觉，血运正常。双上肢及双小腿活动正常。
化验及特殊检查
X线片：脊柱X线片呈竹节样改变；骶髂关节间隙消失；右侧髋关节间隙消失，关节呈融合状；左侧髋关节间隙变窄。
最后诊断 初步诊断
1、强直性脊柱炎
2、双髋关节强直
记录者：张国强
2005-03-03

2005-03-01 病程记录
常建勇，男性，38岁，汉族，已婚，山西省籍，山西省柳林县柳林镇贺昌村农民。主因右髋部疼痛、活动受限20年，左髋部疼痛、活动受限15年，右髋强直1年于2005-03-01日入院。
一、病例特点。
1、中年男性，38岁。
2．主要症状: 右髋部疼痛、活动受限20年，左髋部疼痛、活动受限15年，右髋强直1年。
3．查体：一般情况好，心、肺、腹无异常。脊柱颈胸段伸屈及侧屈活动正常，腰骶段伸屈活动受限，脊柱无明显压痛及纵向扣击痛。右髋关节于屈曲90度位强直，内收外展活动度为0度；左髋关节伸屈活动范围为0-90度，被动内收外展疼痛明显。双下肢大腿肌肉轻度萎缩，小腿正常；左侧“4”字试验阳性，Allis征阳性，左侧床边试验阳性。双下肢感觉，血运正常。双上肢及双小腿活动正常。
4. X线片：脊柱X线片呈竹节样改变；骶髂关节间隙消失；右侧髋关节间隙消失，关节呈融合状；左侧髋关节间隙变窄。
二、拟诊讨论：
1. 强直性脊柱炎
2. 双髋关节强直
患者主要表现为右髋部疼痛、活动受限20年，左髋部疼痛、活动受限15年，右髋强直1年。查体：一般情况好，心、肺、腹无异常。脊柱颈胸段伸屈及侧屈活动正常，腰骶段伸屈活动受限，脊柱无明显压痛及纵向扣击痛。右髋关节于屈曲90度位强直，内收外展活动度为0度；左髋关节伸屈活动范围为0-90度，被动内收外展疼痛明显。双下肢大腿肌肉轻度萎缩，小腿正常；左侧“4”字试验阳性，Allis征阳性，左侧床边试验阳性。双下肢感觉，血运正常。双上肢及双小腿活动正常。X线片检查示脊柱X线片呈竹节样改变；骶髂关节间隙消失；右侧髋关节间隙消失，关节呈融合状；左侧髋关节间隙变窄。
3.双髋关节炎：患者为青壮年，无外伤史，X线片显示髋关节周围骨质不疏松，无明显骨赘形成，可除外退变性关节炎及创伤性关节炎。根据病史，体格检查及X线片等，患者1:强直性脊柱炎；2：双髋关节强直；诊断明确，现就治疗进行讨论如下：
1．保守治疗：患者已经双髋关节骨性强直，如进行皮牵引、骨牵引或药物治疗，无法解决髋膝关节屈曲功能。
2. 人工关节置换术：因此患者已经双髋关节骨性强直，目前最好的治疗方法是人工关节置换，能够较好的解决患者对坐、行、走的要求，提高患者的生存质量。
三、初步诊断：1、强直性脊柱炎； 2、双髋关节强直；
四、诊疗计划：
1.拟查项目 完成日期
⑴血、尿、便常规 2005-03-01
⑵血生化、 2005-03-01
⑶血清三项 2005-03-01
⑷血型鉴定 2005-03-01
(5)ESR、C-反应蛋白 2005-03-01
(6)血栓三项 2005-03-01
(7)X-线片 2005-03-01
(8)心电图 2005-03-01
2、治疗：二级护理、普食，待各项检查完善后进一步手术治疗。
今日魏民主治医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。
记录：张国强
2005-03-02
入院第二天，一般情况好患者自诉症状同前，查体同前，常规化验检查结果尚未回报，继续完善常规各项检查，待主任查房及病例讨论，完善术前准备后行手术治疗。
记录：张国强
2005-03-03 王岩主任医师查房记录
入院第三天，患者病史及体检如前，常规各项检查结果示血沉为37mm/h; C反应蛋白为4.65mg/dl。今日王岩主任查房，认为患者：1、强直性脊柱炎；2、双髋关节强直的诊断明确，依据为患者为中年男性，38岁，符合强直性脊柱炎好发于男性，年龄10-40岁的流行病特征，从发病上看，患者开始为髋部疼痛，后延伸到腰部，也符合强直性脊柱炎的病理过程，再从X 线片上看，患者右髋关节间隙消失，股骨头圆形，骨赘不多，与股骨头坏死者头先塌陷，退行性关节炎骨赘较多的特征不相符，骨可除外这两种疾病。患者血沉及 C反应蛋白较高，可复查，并请风湿科会诊。
记录：张国强
2005-03-06 魏民主治医师查房记录
患者目前一般情况好，昨日风湿科医师会诊后明确强直性脊柱炎的诊断并建议加用柳氮磺胺吡啶及甲氨蝶呤治疗，同时应用护肝治疗。魏民主治医师查房后指出遵照风湿科医师会诊意见执行，护肝治疗可加用肝泰乐口服治疗。手术创伤可能会加重强直性脊柱炎在其他脏器的病情。
记录：张国强
2002-12-16 术前小结
刘四柱 ，男性，41岁，汉族，已婚，河北省籍，河北省任丘市陌州镇二街农民。主因左髋部疼痛、活动受限20年，右髋部疼痛、活动受限11年，双髋强直5年于2002-12-11日入院。
入院诊断：1、强直性脊柱炎； 2、双髋关节强直；
诊断依据：1、中年男性，41岁。2、主要症状：左髋部疼痛、活动受限20年，右髋部疼痛、活动受限11年，双髋强直5年。3、查体：一般情况好，心、肺、腹无异常。脊柱下颈椎段、胸段、腰段、骶段及骶髂关节、双髋关节呈强直状双下肢大腿肌肉轻度萎缩，肌力2级，小腿正常；右下肢较左下肢短缩2.0cm；双髋关节活动度：屈/伸、0/0度，内收/外展、0/0度，内旋/外旋、0/0度；双髋Trendelenburg征阳性，Thomas征阳性，“4”字试验阳性，Allis征阳性。双下肢感觉，血运正常。双上肢及双小腿活动正常。4、X线片（2002-12-11，301医院）示：颈椎、腰椎、骨盆强直性脊柱炎改变。
术前诊断:1、 强直性脊柱炎；2、双髋关节强直；
手术名称：双侧人工全髋关节置换术
手术适应证及禁忌证：强直性脊柱炎、双髋关节强直诊断明确，关节有明确病变，经保守治疗无效，患者愿行人工髋关节置换术目前患者全身情况好,心、肺、肾功能及凝血机制检查均正常，无手术绝对禁忌证。
术前准备：1、常规术前检查已完成,均属正常范围。2、已反复向患者本人及家属交代术中、术后可能出现之并发症危险,患者本人家属表示理解,同意手术，并签字。3、术前备皮。
手术计划：定于2002年12月18日在全身麻醉下行双侧人工全髋关节置换术。术者王岩主任医师。
手术注意事项：1、严格无菌操作。2、操作轻柔、仔细，彻底止血，防止术中发生骨折。3、避免损伤血管神经等。
术后处理：1、一级护理、禁食水。2、双下肢外展30度中立位制动。3、补液、预防感染。4、术后充分引流。
术后可能出现的并发症及防治办法：1、各种感染：包括肺部感染,切口感染，髋关节感染，术后应用抗生素,术毕冲洗并置引流。2、邻近血管、神经损伤，仔细操作, 动作轻柔，防止误伤血管及神经。3、脂肪栓塞、静脉栓塞，术中彻底冲洗，术后预防性应用抗凝药物。4、假体松动，术后避免早期下床活动。5、髋关节活动功能障碍等并发症。

2002-12-16 术前讨论
时 间：2002年12月16日14：30
地 点：骨三科学习室。
参加人员：王岩、李静东主任医师，周勇刚副主任医师，韩刚主治医师及全体进修、实习医师。
首先由经治医师汇报病情及术前准备情况(略)。
周勇刚副主任医师医师：患者目前全身情况好,心、肺、肝、肾功能及凝血机制检查均在正常范围,有手术适应证,无手术绝对禁忌证。手术注意事项：1、严格无菌操作。2、操作轻柔、仔细，彻底止血，防止术中发生骨折。3、避免损伤血管神经等。手术及术中、术后可能出现的并发症及防治办法等情况已向家属交代清楚。
王岩主任医师：认为患者1、强直性脊柱炎；2、双髋关节强直；诊断明确，症状严重，无关节间隙,无活动度，病人本人要求人工关节置换术，因此要与病人及家属交待清楚有关人工髋关节置换术手术及其预后,征得病人及家属同意。无手术绝对禁忌症。
其他医师无异议。

手术记录
手术日期：2002-12-18
术前诊断：1、强直性脊柱炎；2、双髋关节强直；
术后诊断：1、强直性脊柱炎；2、双髋关节强直；
手术方式：双侧人工全髋关节置换术
手 术 者：李静东、周勇刚、李波、林宗锦
麻醉方式：全麻
麻 醉 者：孙立
手术经过:全麻成功后，患者首先取左侧卧位，体位架固定腰骶部及耻骨联合部，常规碘酊酒精消毒右下肢术野皮肤，铺无菌巾单。 取右髋关节后外侧切口,长约15CM,依次切开皮肤、皮下组织和筋膜，显露大转子，分开臀大肌，显露外旋肌群，离断外旋肌群，显露关节囊，见后侧关节囊已部分消失，切开关节囊见滑膜增生水肿，股骨头与髋臼有融合，活动度差，髋臼周围大量骨质增生，切除后侧关节囊，脱位股骨头。于小转子上约1.5厘米股骨颈处截骨，见股骨头明显塌陷、坏死，充分显露髋臼，清除髋臼周缘残余关节囊及增生骨赘，切除髋臼内软组织，依次用44mm-58mm髋臼锉磨锉髋臼至软骨下骨呈点状出血止，保持合适的外翻角和前倾角紧密压配放置60mm金属臼假体，以二枚螺丝钉固定金属臼后，再放置聚乙烯内衬臼（60mm）屈曲内收内旋右下肢，将股骨截骨远端暴露，确定股骨颈横断面髓腔标志点，软钻逐渐扩大远端股骨髓腔，髓腔锉扩大近端髓腔后，置入5A股骨假体试模，磨领器磨锉截骨面与试模柄领断面平齐，安装合适头试件，试复位合适后，打入7A解剖型股骨柄假体，于柄领处向大转子钻入一枚防旋转螺丝钉，安装陶瓷头（53mm），股骨头复位后屈髋、内旋45度、伸直活动髋关节见无脱位。彻底冲洗切口，清点物品无误，留置自体血回输装置，逐层缝合切口。换成右侧卧位，同法行左侧人工全髋关节置换术（金属髋臼及聚乙烯内衬臼60mm、陶瓷头46mm、7A股骨柄假体）
手术顺利，术中输红细胞400ml，自体血回输1200ml，麻醉满意，术毕病人安返病房。
（以上假体为LINK公司RIBBED产品）

2002-12-18 术后病程记录
患者今日上午在全麻下行双侧人工全髋关节置换术，全麻成功后，首先取左侧卧位，取右髋关节后外侧切口,长约15CM,依次切开，离断外旋肌群，切开关节囊见滑膜增生水肿，股骨头与髋臼有融合，活动度差，髋臼周围大量骨质增生，切除后侧关节囊，脱位股骨头。于小转子上约1.5厘米股骨颈处截骨，见股骨头明显塌陷、坏死，充分显露髋臼，清除髋臼周缘残余关节囊及增生骨赘，切除髋臼内软组织，依次用44mm58mm髋臼锉磨锉髋臼至软骨下骨呈点状出血止，保持合适的外翻角和前倾角紧密压配放置60mm金属臼假体，以二枚螺丝钉固定金属臼后，再放置聚乙烯内衬臼（60mm）。屈曲内收内旋右下肢，将股骨截骨远端暴露，确定股骨颈横断面髓腔标志点，软钻逐渐扩大远端股骨髓腔，髓腔锉扩大近端髓腔后，置入5A股骨假体试模，磨领器磨锉截骨面与试模柄领断面平齐，安装合适头试件，试复位合适后，打入7A解剖型股骨柄假体，于柄领处向大转子钻入一枚防旋转螺丝钉，安装陶瓷头（53mm），股骨头复位后屈髋、内旋45度、伸直活动髋关节见无脱位。留置自体血回输装置，逐层缝合切口。换成右侧卧位，同法行左侧人工全髋关节置换术（金属髋臼及聚乙烯内衬臼60mm、陶瓷头46mm、7A股骨柄假体）
术中麻醉满意，手术顺利。术毕患者安返病房，术后予一级护理，禁食水，自体血回输，双下肢外展中立位制动，抗菌素预防感染，应用抗凝药物等。密切监测患者生命体征变化。

2002-12-19
术后第一天，精神可,夜眠一般，未诉患处切口疼痛。晨测体温38.3℃，心、肺、腹无异常,患肢切口处敷料稍有渗湿，切口内引流管通畅，负压引流量2080ml，自体血回输1800ml，患肢足背动脉搏动良好，末梢血液循环佳，双足活动好，无麻木。继续目前治疗。

2002-12-20
术后第二天，精神良好，夜眠一般，自诉已排气，未诉其他不适症状。晨测体温37.7℃，引流管通畅，引流出血性液350ml，今日换药见切口干净，无渗出，常规消毒后无菌敷料包扎，双足活动好。医嘱调整治疗方案，已嘱病人进食，今日复查血常规，血生化，C-反应蛋白等。

2002-12-21 周勇刚副主任医师查房记录
术后第三天，精神佳，饮食一般，夜眠可，体温正常，双侧引流管通畅，共引流出血性液60ml，血常规、血生化结果回报提示蛋白偏低、肝功异常，C-反应蛋白结果提示偏高，周勇刚副主任医师查房指示今日拔除引流管，再次复查各项化验检查。换药见切口愈合正常，无红肿、渗出等。

2002-12-23
一般状况良好，饮食、睡眠正常，二便无异常。周勇刚副主任医师查房后指示:加强护理，床上开始功能锻练，对症抗炎治疗，加强静脉营养治疗。

2002-10-27
病情稳定，一般状况良好，未诉不适症状；生命体征平稳，切口敷料包扎好，无渗出，双足感觉运动正常。各项化验检查结果提示基本正常，拍片检查示假体位置良好。 继续抗感染治疗。

2002-12-28
术后第十天，患者一般状况良好，未诉不适症状，体温正常，心、肺、腹无异常，今日切口拆线，愈合良好，无红肿、渗出。周勇刚副主任医师查房后指示:患者可于近日内出院。

2002-10-30 出院小结
刘四柱，男性，41岁，汉族，已婚，河北省籍，河北省任丘市陌州镇二街农民。入院日期2002-12-11日，出院日期2002-12-30日，共住院19天。
入院时情况：1、中年男性，41岁。2．主要症状: 左髋部疼痛、活动受限20年，右髋部疼痛、活动受限11年，双髋强直5年。3．查体：一般情况好，心、肺、腹无异常。脊柱下颈椎段、胸段、腰段、骶段及骶髂关节、双髋关节呈强直状；双下肢大腿肌肉轻度萎缩，肌力2级，小腿正常；右下肢较左下肢短缩2.0cm；双髋关节活动度：屈/伸、0/0度，内收/外展、0/0度，内旋/外旋、0/0度；双髋Trendelenburg征阳性，Thomas征阳性，“4”字试验阳性，Allis征阳性。双下肢感觉，血运正常。双上肢及双小腿活动正常。4. X线片（2002-12-11，301医院）示：颈椎、腰椎、骨盆强直性脊柱炎改变。
入院诊断：1、强直性脊柱炎， 2、双髋关节强直；
诊疗经过：入院后积极完成各项术前检查，无手术禁忌证，于200212-18日在全麻下行双侧人工全髋关节置换术。手术顺利，术后给予一级护理,抗炎、抗凝、止痛、对症治疗。术后第十天患肢切口拆线，愈合良好，拍片检查示假体位置良好。目前患者已开始在床上下肢功能锻炼。住院期间未发生院内感染及并发症。
出院时情况：一般状况良好，饮食、睡眠、二便正常，生命体征平稳，心、肺、腹无异常。手术切口愈合良好，无红肿及渗出。
出院诊断：1、强直性脊柱炎； 2、双髋关节强直；
出院后注意事项：1、卧床休息，三个月后下床行走； 2、患肢功能锻炼，避免屈髋、内旋、内收等动作；3、定期门诊复查。

2002-10-30 门诊出院小结
刘四柱，男性，41岁，汉族，已婚，河北省籍，河北省任丘市陌州镇二街农民。入院日期2002-12-11日，出院日期2002-12-30日，共住院19天。
入院时情况：1、中年男性，41岁。2．主要症状: 左髋部疼痛、活动受限20年，右髋部疼痛、活动受限11年，双髋强直5年。3．查体：一般情况好，心、肺、腹无异常。脊柱下颈椎段、胸段、腰段、骶段及骶髂关节、双髋关节呈强直状；双下肢大腿肌肉轻度萎缩，肌力2级，小腿正常；右下肢较左下肢短缩2.0cm；双髋关节活动度：屈/伸、0/0度，内收/外展、0/0度，内旋/外旋、0/0度；双髋Trendelenburg征阳性，Thomas征阳性，“4”字试验阳性，Allis征阳性。双下肢感觉，血运正常。双上肢及双小腿活动正常。4. X线片（2002-12-11，301医院）示：颈椎、腰椎、骨盆强直性脊柱炎改变。
入院诊断：1、强直性脊柱炎；2、双髋关节强直；
诊疗经过：入院后积极完成各项术前检查，无手术禁忌证。于200212-18日在全麻下行双侧人工全髋关节置换术。手术顺利，术后给予一级护理,抗炎、抗凝、止痛、对症治疗。术后第十天患肢切口拆线，愈合良好，拍片检查示假体位置良好。目前床上已开始下肢功能锻炼。住院期间未发生院内感染及并发症。
出院时情况：一般状况良好，饮食、睡眠、二便正常，生命体征平稳，心、肺、腹无异常。手术切口愈合良好，无红肿及渗出。
出院诊断：1、强直性脊柱炎；2、双髋关节强直；
出院后注意事项：1、卧床休息，三个月后下床行走；2、患肢功能锻炼，避免屈髋、内旋、内收等动作；3、定期门诊复查。