急性化脓性阑尾炎病历模板.doc

主 诉:转移性右下腹疼痛半天余。现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8109/L、N81.1%、RBC4.681012/L、Hb150g/L、PLT225109/L。故门诊拟1.急性化脓性阑尾炎收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。 仍需治疗的合并疾病情况：无。既往史:一般健康状况:良好 一般 差 药物过敏史:无 有： 输血史:无 有，血型： 外伤手术史：有。2010年6月行胆囊切除术。 传染病史：无。 预防接种史：不详。 其他：/个人史:到过传染病流行区:否 是： 饮酒:无有：平均 /两/天，时间/年；吸烟:无有：量/支/天,时间/年月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。婚育史:结婚年龄：23岁 配偶健康状况：良好。家族史:亲属患肿瘤史：无 称呼：/ 肿瘤名称：/ 其他：/体 格 检 查一般情况: T 37.2 P 108 次/分 R 23 次/分 BP 120/80 mmHg。 体重 60 kg；发育(正常 不良) 营养(良好 中等 不良) 体位自主 神志清楚皮 肤:弹性好 水肿无 黄疸无 肝掌无 蜘蛛痣无 皮疹无 淤血无 其他：/浅表淋巴结肿大:无 有：头 颈: 巩膜黄染:无 轻 中 重 瞳孔:等大等圆 不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏 口唇发绀:无有 颈静脉怒张:无有 气管:居中偏移(左 右) 甲状腺:正常 异常： 其他：/胸 部:胸廓对称 呼吸运动正常 两肺呼吸音清 心律:齐 不齐 心率 108 次/分 病理性杂音未闻及 乳腺:正常 异常： 其他：/腹 部:视诊：外形:正常 膨隆 蛙状 舟状 腹式呼吸:存在 消失 胃(肠)型:无 有 蠕动波:无 有 腹壁静脉(无显露 显露 曲张，方向： ) 手术瘢痕:无有， 部位 其他：/ 触诊：腹肌紧张度(软 紧张 板样)，压痛(无 有，部位：右下腹 ) 反跳痛(无 有，部位：右下腹 ) 肝脏：肋下未触及 胆囊：肋下未触及 Murphy征阴性 脾脏：肋下未触及 腹内(壁)肿块： 位置/ ， 大小/ cm / cm， 质地/ ，活动度/ ， 搏动/，压痛 / 其他：/ 叩诊：肝浊音界:存在 缩小 消失 肝上界：右锁骨中线 第五 肋间 肝区叩痛(无 有) 脾区叩痛(无 有) 肾区叩痛(无 有) 移动性浊音：阴性 阳性 其他：/ 听诊：肠鸣音：3-5次/分 亢进 减弱 消失 气过水声(无 有) 血管杂音(无 有，部位 ) 脊柱四肢:脊柱:正常 畸形： 压痛(无 有)， 部位： 四肢：杵状指(趾) 无 肢体畸形：无 关节:正常 异常( ) 下肢静脉曲张：无 下肢水肿：无 下肢溃疡：无 下肢坏疽：无直肠肛门：未检。外生殖器：未检神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。其 他：/专 科 情 况 腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。 辅助检查1.血液常规检查（2013-03-28我院）提示：WBC26.8109/L、N81.1%、RBC4.681012/L、Hb150g/L、PLT225109/L。初步诊断： 1.急性化脓性阑尾炎 2.胆囊切除术后 医师签名:* 日期:2013-03-28入院诊断： 1.急性化脓性阑尾炎 2.胆囊切除术后 医师签名:* 日期:2013-03-282013-03-28 09:50病例特点: 1.患者*、女、57岁，住*组； 2.因转移性右下腹疼痛半天余收住入科； 3.查体：T37.2、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音； 4.辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8109/L、N81.1%、RBC4.681012/L、Hb150g/L、PLT225109/L。初步诊断:1.急性化脓性阑尾炎 鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别： 1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。2.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠考，试大网站收集未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。3.局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，2030岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。4.卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。5.急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。6.溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。7.急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。8.急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。9.右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，禁食水； 2.完善入科后相关检查（如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查）等； 3.如相关检查未见明显手术禁忌，急诊手术。 *2013-03-28 10:25 今日随*主治医师查房,汇报病史:患者、女、56岁，因转移性右下腹疼痛半天余收住入科。查房时患者诉右下腹疼痛，有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，未进食水、睡眠差及大小便基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。 腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8109/L、N81.1%、RBC4.681012/L、Hb150g/L、PLT225109/L。*主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，入科后相关检查未见明显异常，积极完善术前相关准备，急诊手术。已遵嘱执行。 /*2013-03-28 10:45 患者、女、56岁，因转移性右下腹疼痛半天余收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为1.急性化脓性阑尾炎。患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见手术知情同意书）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。 *2013-03-28 16:30 患者、女、56岁，因转移性右下腹疼痛半天余收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为1.急性化脓性阑尾炎。于今日下午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术顺利。术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围、脏器、血管及神经。术后安返病房，进行心电监护，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察患者病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。 *2013-03-29 08:00 今日随*院长代主任医师查房：患者系阑尾切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，肛门已排气，睡眠及小便基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。除切口区域外无明显压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。*长详看病人后指示：患者术后生命体征平稳，继续给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其适量活动，进食流质饮食，促进胃肠功能恢复。已遵嘱执行。 /*2013-03-30 08:00 今日查房：患者术后第二天，无畏寒、发热等特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。 *2013-03-31 08:00 今日查房：患者术后第三天，无特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其进食适量流制质。继续观察病情变化。 *2013-04-02 08:00 今日查房：患者术后第五天，无特殊不适主诉，半流质饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。 *2013-04-04 08:00 今日随*主治医师查房：患者术后第七天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未见肠型及蠕动波。腹部切口拆线，/甲愈合。*主治详看病人后指示：患者术后恢复良好，现病情稳定，无需特殊处理，今日安排出院，医嘱办理。嘱其注意休息，合理饮食，近期避免受凉感冒。已遵嘱执行。 手术日期: 2013-03-28 开始：11:30 结束：12:10手术前诊断: 1.急性化脓性阑尾炎 手术后诊断: 1.急性化脓性阑尾炎 手术名称: 阑尾切除术手术者: * 助 手：*手术护士: * 巡回护士：*麻醉方法:连续硬膜外阻滞麻醉 麻醉者：*麻醉用药：2%利多卡因手术中用药：详见麻醉记录单。手术所见： 麻醉效果满意后，仰卧位，常规消毒铺巾，取右下腹麦氏点切口，长约3cm，逐层切开皮肤、皮下组织等，护创进腹。 术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。 首先用弯血管钳钳夹阑尾尖端系膜，将其提出切口外，在阑尾根部钳夹系膜并切断，残端用丝线结扎两道，并缝扎一道。随后提起阑尾，用直血管钳在阑尾根部压榨一下，用7号丝线在压榨部位结扎阑尾根部，在距阑尾根部约0.5cm处的盲肠壁上用1号丝线做一荷包缝合，暂不打结。在阑尾结扎处的远侧0.5cm处切断阑尾，残端用碘伏棉球擦拭，然后收紧荷包，埋入残端。仔细检查未见明显活动性出血，清点器械及纱布无误后，逐层关闭腹腔。术毕。 手术过程麻醉效果满意，患者生命体征平稳，出血量少，未损伤周围器官，术后安返病房。切除之阑尾组织经患者及其家人过目后送病理检查。 手术医师：* 记录日期：2013-03-28