放射性食管炎.pdf

file:/C|/html/消化科/放射性食管炎.html疾病名：放射性食管炎英文名：radiation esophagitis缩写：别名：放射性食道炎ICD号：K22.8分类：消化科概述：放射治疗(放疗)广泛地应用于胸腔纵隔恶性肿瘤的处理，但由于放射线对生物体产生的电离作用，亦可使正常组织和细胞遭受损伤和破坏。食管的鳞状上皮对放射性物质比较敏感，因此，在放疗过程中有可能发生放射性食管损伤，尤其当放疗与化疗同时进行时，这种食管损伤会更加严重。这种因放射线所引起的食管损伤，称之为放射性食管炎(radiation esophagitis)。流行病学：英国爱丁堡大学统计54例放疗后存活5年以上的食管癌患者，50%有明显慢性损伤，其中25%接受1次扩张治疗，另25%需反复扩张。值得注意的是，患者如同时化疗，特别是应用阿霉素可加重放射性食管炎。病因：辐射可使生物机体产生电离作用，并引起一系列病理生理反应，破坏和损伤组织细胞。约50%70%接受辐射的患者在数分钟之内出现恶心、呕吐、胸痛、发热、疲倦等症状，称之为前驱综合征。发病机制：1.放射性食管炎常发生于肺癌及纵隔等胸部恶性肿瘤的放疗过程中或之后，有时间接发生于口咽部恶性肿瘤的放疗。放疗大于30Gy可引起食管神经肌肉的损伤，导致食管的蠕动减弱，甚至消失。随着放射线剂量增大，食管损伤愈重。放射线本身的电离作用可使食管上皮细胞损伤、坏死。在此基础上，由于食管蠕动的减慢，造成有害物质通过食管时间延长，加重了这种损伤。此外，放疗可引起机体白细胞减少，机体免疫力减file:/C|/html/消化科/放射性食管炎.html（第 15 页）2008-4-27 17:30:49CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/放射性食管炎.html低，从而引起食管感染，出现食管的炎症性改变。口咽部恶性肿瘤的放疗，有时也会引起放射性食管炎，这与放射线导致涎腺萎缩，唾液分泌极度下降有关。唾液是中和胃酸，保护食管黏膜的有效物质。抗酸屏障减弱，可致使损伤因子作用强于保护因子，从而引起反流性食管炎。2.病理分期 (1)坏死期：食管受放射线照射后，基底细胞停止分裂，很快出现变性坏死，黏膜下水肿，血管扩张，上皮脱落。此期食管黏膜表现为呈现充血、水肿、糜烂、溃疡。(2)枯萎期：放疗几周后坏死组织脱落，管壁变薄，黏膜变得平滑。一些患者仍可出现明显的食管平滑肌异常。此期易发生食管出血、穿孔。(3)再生期：放疗数月后基底层残存的细胞开始再生，逐渐向上延伸、移行，表层重新覆盖新生的上皮细胞。此期，由于放射引起的血管和组织损害，逐渐出现纤维化。食管变细、狭窄，并且食管运动障碍加重。临床表现：放射性食管炎典型的症状，为咽下疼痛或胸骨后疼痛。常见于放疗后1周或数周内出现，一般症状较轻。严重者可出现胸部剧痛、发热、呛咳、呼吸困难、呕吐、呕血等，应警惕食管穿孔或食管气管瘘的发生。并发症：如患者持续性胸骨后剧痛，伴发热、脉搏加快等，应警惕食管穿孔，需立即进一步检查并作恰当处理。食管癌患者放疗后并发食管穿孔、大出血和瘘管，并非全由放射性食管炎所致，而可能是肿瘤外侵放疗后退缩的结果。实验室检查：有诊断意义的常规化验检查为血白细胞计数，可降低。其他辅助检查：1.早期有症状者，食管吞钡检查可见全蠕动波减弱、食管溃疡等，晚期file:/C|/html/消化科/放射性食管炎.html（第 25 页）2008-4-27 17:30:49CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/放射性食管炎.html则可见食管狭窄。2.食管镜检查可窥见不同时期的食管炎表现。诊断：根据患者放疗病史及症状，诊断并不困难。早期有症状者，食管吞钡检查可见全蠕动波减弱、食管溃疡等，晚期则可见食管狭窄。食管镜检查可窥见不同时期的食管炎表现。鉴别诊断：1.化脓性食管炎 化脓性食管炎以异物所致机械损伤最为常见。细菌在食管壁繁殖，引起局部炎性渗出、不同程度的组织坏死及脓液形成，也可呈较为广泛的蜂窝织炎。2.食管结核 食管结核患者一般多有其他器官结核的先驱症状，特别是肺结核。食管本身症状往往被其他器官症状混淆或掩盖，以至不能及时发现。按照结核的病理过程，早期浸润进展阶段可有乏力、低热、血沉增快等中毒症状，但也有症状不明显者。继之出现吞咽不适和进行性吞咽困难，常伴有持续性咽喉部及胸骨后疼痛，吞咽时加重。溃疡型的病变多以咽下时疼痛为其特征。食物溢入气管应考虑气管食管瘘的形成。吞咽困难提示病变纤维化引起瘢痕狭窄。3.真菌性食管炎 真菌性食管炎的临床症状多不典型，部分病人可以无任何临床症状。常见症状是吞咽疼痛、吞咽困难、上腹不适、胸骨后疼痛和烧灼感。重者胸骨后呈刀割样绞痛，可放射至背部酷似心绞痛。念珠菌性食管炎可发生严重出血但不常见。未经治疗的病人可有上皮脱落、穿孔甚至播散性念珠菌病。食管穿孔可引起纵隔炎、食管气管瘘和食管狭窄。对持续高热的粒细胞减少病人应检查有无皮肤、肝脾、肺等播散性急性念珠菌病。4.病毒性食管炎 食管的HSV感染常同时有鼻唇部疱疹。主要症状为吞咽疼痛。疼痛常于咽下食物时加剧，患者吞咽后食物在食管内下行缓慢。少file:/C|/html/消化科/放射性食管炎.html（第 35 页）2008-4-27 17:30:49CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/放射性食管炎.html数病人以吞咽困难为主要症状，轻微感染者可无症状。治疗：1.解除食管平滑肌痉挛和保护食管黏膜 (1)硝苯地平(心痛定)10mg，3次/d，饭前半小时服。(2)硝酸异山梨酯(消心痛)10mg，3次/d，饭前半小时服。(3)硫糖铝0.5g，34次/d，饭前半小时服 2.抑制胃酸，防止酸反流入食管 (1)H2受体阻滞药：如雷尼替丁150mg，2次/d，饭前半小时服 (2)质子泵抑制剂：如奥美拉唑20mg，1次/d，饭前半小时服 3.对症治疗 给予止吐、止血、镇静，预防感染。应予以高热量、高蛋白质、高维生素易消化的饮食。疑有穿孔需禁食、输液、抗感染。4.皮质激素的应用因大量照射治疗可引起肾上腺皮质功能衰竭。其应用可减轻放射损伤，改善病程。但需同时并用抗生素预防感染。使用泼尼松(强的松)2030mg，1次/d口服为宜。5.增强细胞免疫 如应用人脾免疫核糖核酸苷2ml每天或隔天1次，肌注。疗程为13个月。6.其他 除以上处理外，必要时暂停照射或延长疗程间歇期。预后：目前尚无相关资料。预防：1.制酸剂、H2受体拮抗剂、表面麻醉剂食管动力药等，可用来缓解急性放射性食管炎的症状。同时，根据病情轻重，给予镇静、止吐、止血、抗感染等治疗。饮食选择以高热量、高蛋白、高维生素和易消化饮食为宜。2.有人认为接受大剂量放疗患者，有可能产生肾上腺皮质功能衰减。因file:/C|/html/消化科/放射性食管炎.html（第 45 页）2008-4-27 17:30:49CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/放射性食管炎.html此，放射性食管炎患者可考虑使用糖皮质激素，减轻放射损伤以及改善病程。file:/C|/html/消化科/放射性食管炎.html（第 55 页）2008-4-27 17:30:49CDD CDD CDD CDD