临床生物化学检验的回顾与展望.pdf

主堡焦堕匿堂苤查垫!生!旦箜堑鲞筮!塑g 塾i!尘堕鲤，垫!盟垫!：!尘：堑：堕垒!临床生物化学检验的回顾与展望张捷杨硕【摘要】随着生命科学和生物信息学的迅速发展，在国家医疗改革的新形势下，临床生物化学检验正处于蓬勃发展和适应当前国家医疗环境，检验结果互认工作顺利进行，新的临床应用指南陆续出台，检测技术和手段日臻完美，以自动化、分子化、组学研究为发展趋势，引领着临床生物化学检验学科的全面发展。本文回顾了2 0 1 2 年I 临床生物化学检验的主要发展历程，期待2 0 1 3 年检验医学在I l 缶床疾病诊治过程中将会发挥更加重要的作用。f 中华检验医学杂击，2 0 1 3，3 6：2 2-2 4)【关键词】临床化学检验；生物化学C l i n i c a lb i o c h e m i s t r y：r e v i e wa n dp r o s p e c tZ H A N G 胁，Y A N GS h a o D e p a r t m e n to fL a b o r a t o r yM e d i c i n e，P e k i n gU n i v e r s i t yT h i r dH o s p i t a l，B e 彬n g1 0 0 1 9 1，C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：Z H A N G 如，E m a i l：b j m o z h a n g f i e h o t m a i Lc o m【A b s t r a c t】W i t ht h er a p i dd e v e l o p m e n to fl i f es c i e n c ea n db i o i n f o r m a t i e s，c l i n i c a lb i o c h e m i s t r yi si nap e r i o do fv i g o r o u sd e v e l o p m e n tu n d e rt h en e ws i t u a t i o no fm e d i c a lr e f o r m n ew o r ko fm u t u a lr e c o g n i t i o no ft e s tr e s u l t sw a sc a r r i e do u ts m o o t h l y，n e wg u i d e l i n e sf o rc l i n i c a la p p l i c a t i o n sw e r ei n t r o d u c e di ns u c c e s s i o n，t e s t i n gt e c h n o l o g yw a sg r a d u a l l yi m p r o v e d A u t o m a t i o n，m o l e c u l a r i z a t i o na n d“o m i c s s t u d yh a sb e c o m et h r e et r e n d si nt h ed e v e l o p m e n to fc l i n i c a lb i o c h e m i s t r y，l e a d i n gc l i n i c a lb i o c h e m i s t r y Sd e v e l o p m e n ti na na l l r o u n dw a y I nt h i sa r t i c l ew er e v i e w e dt h em a i ne v e n t so fc l i n i c a lb i o c h e m i s t r yi n2 0 1 2，a n dl o o kf o r w a r dt ow i t n e s s i n gt h a tl a b o r a t o r ym e d i c i n ew i l lp l a yam o r ei m p o r t a n tr o l e i nt h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fd i s e a s e si n2 0 1 3(C h i nJl a bM e d，2 0 1 3，3 6：2 2 2 4)【K e yw o r d s C l i n i c a lc h e m i s t r yt e s t；B i o c h e m i s t r y专论随着生命科学和检验医学的迅猛发展，临床生物化学检验也有了长足的进步，经过近百年的孕育和发展，现已成为检验医学中一门专业、成熟的支柱性学科，在临床医学中具有重要作用，学术地位和社会影响不断提升。新方法和新技术的日臻完美，使其不断地适应满足临床需要，为疾病诊断、病情监测、疗效评价、预后判断和疾病预防等各方面提供高质量的实验室信息。临床生物化学和分子生物学的理论与技术有力地推动了我们对各种病理过程中人体内生物化学反应、代谢异常以及特异性的生物化学标志物改变的深入研究，从本质上探索疾病的发生机制。今天的临床生物化学检验不断地接纳、融合现代生命科学中最新的技术成果，其内涵和外延不断地丰富和拓展。新年伊始，有必要回顾总结2 0 1 2 年临床生物化学检验的历经之路和成就，共同期待展望2 0 1 3 年更加广阔的发展。一、检验技术和手段不断发展在当前生命科学技术迅猛发展的大背景下，“自动化”与“分子化”作为两大主流趋势，引领着临床生物化学检验的发展。伴随着信息网络系统的不断完善，自动化现已贯穿整个检验过程，标本前处理系统等在临床检验工作中的应用进一步优化了检验流程，减少差错率，提高了检测效率和质量。实验室的全自动化让临床检验变得更加快速、更加准确、更加微量。分子生物学作为一种检测技术，源于生物化学范畴，其在检验医学中的作用日益凸显。随着科学的进步，检测技术和手段不断进步驱动人们对疾病的认识更加深刻。近年来质谱、生物芯片等高通量技术在新生儿遗传疾病筛查(如耳聋基因、苯丙酮尿症等)、治疗药物浓度监测筛选、激素水平测定、疾病表达谱分析等各方面广泛推广和应用，有助于探索发现各种病理过程中新的生物标志物，大大提高了检验的敏感度和特异D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s r L1 0 0 9-9 1 5 8 2 0 1 3 0 1 0 0 6作者单位：1 0 0 1 9 1，北京大学第三医院检验科通信作者：张捷，电子信箱：b j m u z h a n g j i e h o t m a i Lc o r n主丝捡墼匡堂盘查垫!生!旦箜!鲞箜!塑垒!i!生丛型：塑!箜垫!：尘：堑：坠!度，为靶向治疗搭建了实验室平台，极大地推进了临床生物化学检验领域的发展。基因组学、蛋白质组学和生物信息学的发展和融合，使我们逐步认识了成千上万规模的分子遗传学标志与疾病发生、发展、预后之间的微妙联系以及药物与机体之间的相互作用，不同个体遗传背景的差异和多样性，使个体化诊断、个体化治疗药物选择等个体化医疗策略越来越受到重视。近年来，个体化医疗涉猎的范畴不断拓宽，通过基因表达分析、家族连锁分析、全基因组关联性研究等方式，在肿瘤靶向治疗、慢性肾脏疾病易感性分析、心血管疾病预测、指导抗凝药物使用等各方面的研究均日趋深入，有助于提高检验指标的诊断效能、优化治疗方案、提高患者对治疗药物的反应性，降低毒副作用，促进我国医疗资源科学合理的利用。检测技术的发展促使新的实验指标不断涌现，发现疾病早期更加灵敏特异的检验项目，探寻在疾病危险分层、转归预测中发挥重要作用的实验指标成为研究热点，为疾病的早诊早治、预后判断提供新的可靠的实验室信息。例如近年来m i R N A 在临床检验中的应用备受关注，其在疾病发生发展、早期诊断、靶向治疗、预后评估等方面具有一定价值。大量研究结果已显示出血中特异性m i R N A 的检测有望成为肺癌、结肠癌、胰腺癌等多种肿瘤早期诊断和预后评估以及心脑血管疾病康复情况判断等的新生物标志物。1 引。此外，针对H B V、H C V 等病毒感染性疾病开展的m i R N A 表达的研究为病毒感染的慢性化进展机制探讨及疗效判断提供了新思路H 引。肾脏特异表达的m i R N A 亦逐渐被发现并证实其参与了肾脏疾病的调控，且在尿液中即可检测J，在各种急慢性肾病早期诊断和特异性药物设计等方面具有较大应用前景。同时，检验医学正在从单一指标向“组学”方向逐步转化，质谱分析技术在蛋白组学和代谢组学领域中的应用不断改进，使大量指标同时快速准确的联合检测成为可能。2 0 1 2 年国内外关于质谱分析在检验医学中应用的研究屡有报道，西班牙学者用质谱分析对肿瘤特异性蛋白定量检测，为早期特异肿瘤标志物的探寻奠定坚实技术基础卜J。Z h a n g 等哺1 采用液质联用核磁共振光谱技术对血清样本各种代谢产物进行分析，揭示了其与食管癌之间的联系，为食管癌的早期检测提供新思路。当今交叉学科的理念逐渐深入人心，拓展了临床生物化学检验研究的领域和深度。各种数学(如人工神经网络模型、支持向量机等)、物理模型逐渐应用于医学检验中，建立疾病的早期预测模型，使多指标的综合评价更加科学具体。二、规范质量管理体系，提升检验服务临床的能力和质量检验技术发展的同时管理理念也在悄然转变，逐步与世界接轨，实验室管理规范化促进检验全过程的质量保证，提高检验质量仍是当前检验工作的重中之重。国内各项室间质评工作稳步开展，各医疗机构积极参与国际能力比对活动，I S O1 5 1 8 9 医学实验室认可和美国病理学家学会(C o l l e g eo fA m e r i c a nP a t h o l o g i s t，C A P)认证逐步推广，推动了质量的持续改进和管理体系的不断完善，我们的检测能力大幅提高，使中国的检验质量技术以及管理水平得到世界认可。高质量的检验能力最终要以能否满足临床需要为判定标准。临床生物化学检验对于疾病的诊治是至关重要的，其作用主要体现在揭示疾病的原因和机制、协助疾病诊断、指导合理治疗、监测疾病进展、辅助评价治疗效果等，因此不断提高检验为临床服务的质量和能力是检验工作者不竭动力之源。新的管理模式给检验提出了更高的要求，不仅满足于为临床提供精密、准确的检测结果，还要为临床诊治提供更多的建议指导和咨询服务。检验结果危险分层管理理念也逐渐在形成，对患者进行个体化区分，为临床提供更加丰富的信息，进一步规范诊疗行为。例如血脂检验结果对心脑血管的危险分层，提高了临床医师对血脂异常的理解和重视程度。与此同时，临床路径管理措施的推行，强调了多学科之间的互动沟通，检验医学作为其中的重要组成部分，路径化管理辅助临床医师更加准确的理解检验结果，快速科学合理的选择必要的实验室检查。临床与检验的多次碰撞推动各项指南与临床应用建议的不断出台与更新，使检验更加科学、规范地为临床提供高质量的信息，适应医学发展和临床应用的需要。2 0 1 1 年底中华医学会糖尿病分会发布了新版中国2 型糖尿病指南一J，新指南在糖尿病血糖控制目标、特殊人群血糖控制目标等方面均做出调整。2 0 1 2 年中华医学会检验分会、卫生部临床检验中心和中华检验医学杂志编辑委员会在广泛征求临床、检验界专家意见的基础上制定编写的(P O C T 临床应用建议0。和甲状腺疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议陆续出台。(P O C T 临床应用建议对于P O C T 方式的选择、临床应用管理等各方面给予了建议和指导，加强了P O C T 的规范化使用和管理，在给患者带来便利的同时保证了测定结果的准确可靠。生堡撞坠蜃堂塞盍!生!旦箜堑鲞箜!塑鱼堕!尘丛鲤：垫!盟垫!：Y 塑：堑：塑堡!甲状腺疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议明确了甲状腺疾病诊治中常用的实验室检测项目及检测项目在常见甲状腺疾病中的应用，从而有效指导临床医师根据患者诊治需求恰当选择相应实验室检测项目，更好地理解解释测定结果，给予合理有效的治疗。三、检验标准化推进检验结果一致性工作的开展在中华医学会检验分会的组织下，构建了“全国检验结果一致性网络实验室”，对包括肌酐、尿素、尿酸、葡萄糖、总蛋白、白蛋白、胆固醇、三酰甘油、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶等在内的多项常规生化检验项目及多个检验系统间进行了多次一致性比对，积累了大量数据资料和经验技术，协助推进全国检验结果互认工作的进程，提升检验对临床诊疗的辅助作用与指导意义。检验结果准确、可比以及参考区间的统一是实现检验结果一致必需的前提条件。临床检验标准化对于促进检验结果更加准确及一致性具有重要意义。随着对标准化意义的认识日趋深入，我国检验医学项目的参考体系建立受到重视。近年来，在国家和地方科研基金的支持下，制备了某些检验项目的标准物质及建立了相应的参考体系。相继发布了各种酶学、糖化血红蛋白、皮质醇、睾酮、孕酮等测定的参考方法。但是在日益追求精准的大背景下，如何理解和体现“准确”结果背后的临床价值显得尤为重要。例如估算的肾小球滤过率(e s t i m a t eo f#o m e m l a rf i l t r a t i o nr a t e，e G F R)作为慢性肾脏疾病评估的重要指标，其估算方程较多，不同的e G F R 计算公式是建立在有溯源的苦味酸法和酶法检测得到的血清肌酐浓度(s e r u mc r e a t i n i n e，S C r)，不同的检测方法导致结果的差异，与临床医生选用不同的计算公式进行计算e G F R 的差异相比，对于临床判断的影响孰轻孰重仍应得到临床和检验专家们的关视。随着检验标准化工作的顺利推进，国际上开始关注生物参考区间的跨地域、大规模、多中心研究，期望某些常规检验项目能建立在一定范围内广泛适用的统一参考区间。旨为我国人群疾病诊断、治疗和健康评估提供科学、适用的实验室依据。综上所述，在生命科学飞速发展的今天，新的科研理论、检测技术、质量管理理念的不断更新，临床生物化学检验领域正在发生着日新月异的变化。发展的同时也带来了巨大挑战，结合我国检验具体情况，加强与临床的互动交流，关注转化医学和个体化诊疗的重要性，利用高速发展的新技术手段探寻评估可用于早期诊断、靶向治疗的理想标志物，将新理论新技术逐步推广普及，将理论与实际完美融合，使科研成果在临床中得以验证，建立医学科学发展体系，带动检验学科的整体发展，相信明天的检验医学将在临床疾病的诊断治疗中发挥更加重要的作用。参考文献 1 W a n gQ，H u a n gz，N iS，e ta 1 P l a s m am i R-6 0 1a n dm i R-7 6 0a mn o v e lb i o m a r k e r sf o rt h ee a r l yd e t e c t i o no fc o l o r e c t a lC a n c e r P I A SO n e，2 0 1 2，7：0 4 4 3 9 8 2 C h a n gH，S h iS，C a iX，e ta 1 m i e r o R N As i g n a t u r ef o rh u m a np a n c r e a t i cc c e ri n v a s i o na n dm e t a s t a s i s E x pT h e rM e d，2 0 1 2，4：1 8 1 1 8 7 3 宋翠玲，韩晓红微小R N A 在肺癌诊断和靶向治疗及预后判断中的作用中华检验医学杂志，2 0 1 2，3 5：5 7 1-5 7 3 4 F u k u h a r aT，M a t s u u r aY R o l eo fm i R 一1 2 2a n dl i p i dm e t a b o l i s mi nH C Vi n f e c t i o n JG a s t r o e n t e r o l，2 0 1 2S e p1 1 E p u ba h e a do fp r i n t 5 张静，史进方，高纯，等乙型肝炎病毒感染不同时期外周血单个核细胞微小R N A 表达变化及意义中华检验医学杂志，2 0 1 2，3 5：5 4 4 5 4 9 6 S z e t oC C，C h i n g-H aK B，K a B i kL，e ta 1 M i c r o R N Ae x p r e s s i o ni nt h eu r i n a r ys e d i m e n to fp a t i e n t sw i t hc h r o n i ck i d n e yd i s e a s e s D i sM a r k e r s，2 0 1 2。3 3：1 3 7 1 4 4 7 R u p p e n-C a a 6 sI，L 6 p e z-C a s a sP P，G a r c l aF，e ta 1 A ni m p r o v e dq u a n t i t a t i v er I I a s ss p e c t r o m e t r ya n a l y s i so ft u m o rs p e c i f i cm u t a n tp r o t e i n sa th i s hs e n s i t i v i t y P r o t e o m i c s，2 0 1 2，1 2：1 3 1 9 1 3 2 7 I s z h gJ，B o w e r sJ，b uL，e ta 1 E s o p h a g e a lc a n c e rm e t a b o l i t eb i o m a r k e r sd e t e c t e db yL C M Sa n dN M Rm e t h o d s P L o SO n e，2 0 1 2，7：e 3 0 1 8 1 9 中华医学会糖尿病分会中国2 型糖尿病防治指南北京：北京大学医学出版社，2 0 1 1 1 0 中华医学会检验分会、卫生部临床检验中心，中华医学杂志编辑委员会P O C T I f 缶床应用建议中华检验医学杂志，2 0 1 2，3 5：1 0 1 6 1 1 中华医学会检验分会、卫生部临床检验中心，中华医学杂志编辑委员会甲状腺疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议中华检验医学杂志，2 0 1 2，3 5：4 8 4-4 9 2(收稿日期：2 0 1 2-0 9-2 9)(本文编辑：唐栋)