胃癌围手术前病人的生理准备.pdf

胃癌围手术胃癌围手术前病人的生理准备前病人的生理准备（一）胃癌围胃癌围手术前再诊断要点手术前再诊断要点详细询问病史，进行全面体格检查和常规化验检查，对诊断、病人的全身状况以及能否耐受手术等作出正确判断。胃镜检查是当前确定胃癌诊断的最主要的手段，可直接观察到胃癌病变的部位、大小、形态及范围。通过胃镜取肿瘤组织行病理检查，可确定肿瘤的病理类型与分化程度。自纤维胃镜临床应用以来，早期胃癌的诊断率有明显提高。上部胃癌通过 X 线检查可以判断肿瘤向食管浸润的状况，但对于 HOIT mann型胃癌，由于癌细胞多在黏膜下层浸润，黏膜变化很少，即使用内窥镜和 X 线检查也难以判断。这时采用血管造影和超声内窥镜技术对诊断往往有帮助。采用钡、空气双重对比造影有助于发现胃癌的早期病变。有些部位的胃癌容易向胰腺、肝脏、横结肠等浸润。CT 检查最常用于了解胃壁和胰腺间脂肪层存在与否，作为诊断胰腺有无受侵的依据。血管造影除了对其他脏器浸润的诊断有较高实用价值之外，还可以在术前了解主要血管分支的走行和有何变异，对安全施行 Appleby 手术是必不可少的检查。术前为掌握淋巴结转移的程度，通常用超声波检查第 7、8、9、12、16 组淋巴结，CT 检查第14、16 组淋巴结，对判别无转移的准确率很高从而能决定是否施行 D4 手术。B 超或 CT 检查可了解肝脏及其他部位有否转移病灶及淋巴结转移，有助于确定手术方式。女性病人应作妇科检查，男性病人作肛门指诊，以了解盆腔有无肿瘤转移。明确了胃癌诊断，但尚未发现远处转移者，应积极采取手术治疗，争取根治性切除。对已有转移，但估计尚可切除原发病灶者，亦可行姑息性切除术或先行化疗后再手术。通过检查未明确诊断，但高度怀疑肿瘤者，或位于贲门及胃底部性质不明的病变，应行剖腹探查术，以明确诊断及处理方法。对胃癌穿孔、大出血或幽门梗阻者，应及时行急诊手术。（二）血液和主要脏器功能的检查和准备血液和主要脏器功能的检查和准备1.血液(1)末梢血象，红细胞在 3xl012/L（300 万/mm3）以上，血色素在8 59 5g/L 以上，白细胞总数和分类、血小板均在正常范围内；(2)出凝血时间在正常范围内；(3)血生化检查，血浆总蛋白 6.0gdl，白蛋白 3 0gdl、A/G 0.8以上，血浆电解质（钾、钠、氯）在正常范围内。对低蛋白血症、电解质异常、脱水等均需纠正以提高手术的安全性。2.心血管疾患的检查通过测量血压、脉搏和心电图检查便能大致了解胃癌病人的循环系统功能状况，若有异常则请有关专科医师、麻醉医师会诊，制定对策。充血性心力衰竭、急性心肌梗死、活动性心肌炎、心包炎、细菌性心内膜炎、急性阵发性或失控制的心律不齐等均列为手术禁忌。危险性虽较小但需充分纠正治疗后始能手术的相对禁忌证有房室束传导阻滞、不完全性传导阻滞、高血压、代偿充分的心瓣膜病、控制好的心律不齐、不严重的心绞痛、已愈合的心肌梗死等。对既往有冠心病、狭心病、心源性哮喘、心肌梗死、脑卒中者也需加注意，特别是心肌梗死发作后至少需经 5 个月以上的修复治疗。伴有心脏病的患者应包括适当限制体力活动、限制钠摄人，必要时给予毛地黄、利尿剂治疗以及纠正一切增加心脏负担的因素，如贫血、高血压、低蛋白血症、甲状腺功能亢进等。心血管疾患病人的手术安全性很大程度上取决于手术范围大小，麻醉方式的选择，以及术中严密止血、减少不良刺激，保证水电解质平衡，保持呼吸道通畅和充分给氧等方面的因素。3.呼吸系疾患的检查呼吸系疾患的检查任何呼吸功能障碍的直接结果是血液的氧化不全和二氧化碳张力的增高。术前准备的重点是纠正由支气管哮喘、肺气肿及慢性支气管炎所引起的支气管痉挛和梗阻，必要时行胸部摄片和肺活量测定。对慢性支气管炎、咯痰多的病例术前给予抗生素、祛痰剂治疗和呼吸肌锻炼。4.肝脏疾患的检查合并肝病的患者，其手术危险性明显增大，且术后恢复力差。其严重性依肝病的轻重程度而定。手术本身可引起肝功能一时性低下，如原来肝功能有损害，术后必会进一步加重。一般而言，活动性肝炎和重度肝功能损害为手术禁忌证。肝功能轻度损害者术前需一个时期（23 周）的卧床休息和保肝治疗，给予高蛋白、高碳水化台物、低脂肪饮食，并补充足够的维生素 B、维生素 c、维生素 K 等。术中必须严防缺氧或休克，否则容易诱发肝功能衰竭。肝病患者对鸦片类和巴比妥类药物的耐受性甚差，使用时剂量宜小或用其他药品替代。5 肾脏疾患的检查尿液检查有异常者需行肾功能测定。对合并有泌尿系疾患、高血压、动脉硬化症者要格外注意。凡尿比重在 1 010 以下、血尿素氮 50mg以上，酚红排泄试验 25%以下、尿素清除率 10%以下，肌酐清除率40%以下和活动性肾小球肾炎等均列为手术禁忌。一般肾病患者宜低盐、低蛋白、高碳水化合物饮食，在内科积极治疗肾功能获得改善后始能考虑手术。（三）一般治疗一般治疗其目的是提高患者对胃癌围手术的耐受性和术后的恢复能力，主要包括以下方面。1.纠正和维持水、电解质以及类胶质的平衡人体由 60%的水和 40%的固体物质组成，各种电解质的血浆含量指示其液体平衡的指数，因此正确的补给方法应根据这些物质在人体内的比例投给。对消化道梗阻或摄食困难、呕吐频繁的病人，其水和电解质失衡的纠正更为重要。2 改善营养胃癌病人由于摄取不足（梗阻）、消化吸收利用障碍（胃肠肝功能不全）、异常丧失（出血）、异常消耗等因素多伴有不同程度的营养障碍（低蛋白血症）。低蛋白血症可导致浮肿、胃肠运动障碍、伤口愈合延缓、吻合口瘘、抵御感染力减弱、休克等，术前必须补正。所谓低蛋白血症即血浆蛋白浓度低于正常范围以下。但衰竭和脱水患者，因血液浓缩其血浆蛋白浓度往往正常，红细胞总数也不减少，因此为正确掌握血浆蛋白的情况，必须充分补液，使其日尿量维持在1200-1500ml 的情况下进行测定。通常胃肠道手术的最低安全界限为血浆蛋白 6.0sdl、血色素 8.5g/L 以上。正常休息状态下，成人每日需补给能量 1500cal。人体内正常蛋白质代谢只有在适量碳水化台物供应下才能进行，因此同时补充足够的能量和水分是不容忽视的。此外尚需补充适量的维生素 C 和多种维生素 B。3.纠正贫血和抗感染进展期胃癌甚或部分早期胃癌病例均有程度不同的隐性失血。对贫血较为明显的病例术前应纠正其贫血状态。恶性肿瘤病人由于免疫功能低下，其抗感染能力弱，特别是体内先前有慢性感染灶的病例，术前抗生素治疗更显得十分必要。4.进行新辅助化疗即术前化疗，在胃癌综合治疗中的作用已日益受到重视。新辅助化疗包括两重含义：一是可根治切除的病人在术前采用化疗，可降低复发和转移，减少术中出血，从而延长生存期；二是不能根治手术切除者经化疗后病灶缩小，可行期手术切除。该类病人术前要对肿瘤评估，了解血象及肝肾功能，判定是否耐受手术。也有人对新辅助化疗提出了反对意见，如早期使用化疗可能导致耐药克隆的较早出现；施行术前化疗有可能贻误手术时机；化疗产生效果导致肿瘤退缩从而使手术切除范围变得难以确定等。但多数人认为，行新辅助化疗利大于弊，且效果明显优于术后化疗，是胃肠道癌瘤综合治疗中一个不可缺少的重要环节。（四）胃癌围胃癌围手术前处理手术前处理(1)对需合并切除结肠的病例术前 3-4 日开始肠道准备。通常用甲硝唑 0.2g/d，分 2 次口服。肠道准备关键在于排净肠内粪便，所以术前使用缓泻剂十分必要。(2)对幽门梗阻病例术前 3-4 日进行持续胃 s 肠减压、洗胃，并纠正因此而发生的水、电解质和酸碱以及氮的失衡。(3)向胃癌病人和家属说明手术范围、风险及预后有关事项；使病人与家属知情、理解和配合。(4)胃癌围手术前日处理：禁食补液。整理病人个人卫生，备皮，更衣。睡前给安眠剂。(5)当日晨间胃癌围术前准备：清洁口腔，除下假牙；置胃管；排尿或留置导尿管；术前给药。