压疮分期.doc

压疮的分期及治疗
压疮定义：身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死
。称为压力性溃疡或压疮。压疮不仅发生于卧床病人，而且也发生于坐位或使用整形外科装置的病人。
压疮好发的人群及部位：
人群：长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病及老年病人，若有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生。
部位：95%的压疮发生于下半身的骨突处，好发部位依次是骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、足跟部。
压疮的发生率：一般医院的发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%。
脊髓损伤病人的发生率在25～85%，且8%与死亡有关。
住院老年人的发生率为10%～25%。
压疮分期：I期、II期、III期、 IV期、不可分期 、可疑深部组织损伤期
各期压疮特点：
I期伤口特点：局部皮肤完整，有指压不变白的红、肿 ，可能有疼痛、硬结、松软、冷、热等表现。
I期压疮治疗：完全减压，气垫床、三角枕等，但任何措施代替不了翻身；促进血液循环，水胶体敷料保护皮肤。
II期压疮伤口特点：皮肤部分损伤，表现为有光泽或干的浅表溃疡，伤口床呈鲜红色、黄色或白色，不见皮下组织。
II期压疮治疗：处理原则：保护皮肤，避免感染。
除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收大水疱可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖纱布、凡士林以保护疱皮完整；新鲜的创面可根据渗液情况选用泡沫敷贴、溃疡贴、透明贴。
III期压疮伤口特点：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪、筋膜，但没有骨骼、肌肉暴露，可有潜行和窦道，鼻梁、耳、枕部、踝部没有皮下组织，因此，III期溃疡较浅表。
IV期压疮伤口特点 ：全层皮肤缺损，伴有骨骼肌肉或肌腱的暴露，伤口床部分覆盖腐肉肉、焦痂会有潜行、窦道。
III期、 IV期压疮治疗：完全减压；有坏死组织的创面，先机械清创或清创胶清创；感染伤口先控制感染，用生理盐水清洗伤口，创面新鲜后用溃疡糊长肉，水胶体敷料促进上皮爬行。
不可分期伤口特点 ：全皮肤缺损，伤口被腐肉（黄色、棕褐色和灰色）焦痂覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度。
不可分期治疗：完全减压；根据病人情况清创，外科清创（慎用）或敷料清创，创面新鲜后根据渗液情况选择泡沫敷料、溃疡贴或透明贴。
可疑深部组织损伤期伤口特点： 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血庖。伴有疼痛，局部硬结，可能会发展为一层焦痂覆盖，即使接受最好的治疗，也会迅速出现深层组织损伤。
可疑深层损伤期治疗：减压、水胶体敷料保护；有血疱、黑软者，剪开疱皮彻底引流，渗液多者用泡沫敷料；密切观察发展趋势，好转者2-3天更换敷料，恶化者根据III期、 IV期处理。

压疮的危险因素
压疮的危险因素： 局部性因素（压力、摩擦力、剪切力、潮湿）；全身性因素（感觉、营养、年龄、体重、体温、组织灌注状态、大小便失禁、精神心理因素）
压力：形成压疮的压力与时间成反比；深部肌肉的反应远比皮肤重，肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死；可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮（怀疑深层组织损伤期）相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛。
压力的预防：减压（翻身、、气垫床、各种减压垫），任何辅助用品都代替不了翻身。卧床者2个小时翻身一次，半卧位或坐轮椅者半个小时翻身一次。
摩擦力 ：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。
摩擦力的预防：给病人翻身时避免拖、拉，要有正确的翻身手法；保持床单元平整，无碎屑，床上无异物；受压部位皮肤薄弱时，可用透明贴保护；避免频繁、过度清洁皮肤。
剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与半卧位有密切关系。
剪切力的预防：半卧位时避免下滑；减少半卧位的时间；床头抬高∠90°。
潮湿：可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。大便失禁比尿失禁更易引起压疮。
潮湿的预防：保持皮肤清洁、干燥（垫棉布、爽身粉、护肤粉、湿纸巾）；隔离水分（皮肤保护膜、油性药膏）；治疗大小便失禁。
感觉：通常脊髓损伤后51.2%的病人术后6ｈ即可发生压疮，脑出血、昏迷病人20ｈ内可发生压疮。 偏瘫一侧的肢体比正常的肢体更易发生压疮，注意不要受压。
组织灌注状态：组织血流灌注不足引起组织缺氧、影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降。心肺功能差、外周血管病、贫血、糖尿病、抽烟均受影响。吸烟是引起压疮的重要因素之一，要教育患者戒烟。
体重：体重下降：消瘦，皮下脂肪变薄，骨凸部位没有缓冲垫。体重过高：肥胖，脂肪组织的血液供应相对较少，影响局部血液循环；活动困难，床上转身等容易受拖拉。
体温：体温高时，为冷却体表而过度出汗,易损区周围温度增加,皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大。体温低时 机体“关闭”外周循环,由于受压区域血供减少,导致压疮形成。
精神心理因素：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤，精神抑郁病人因忽视对皮肤的护理易发生压疮。
）压疮风险评估工具：Braden评估表。评估值：最高23分，最低6分。15-18轻度危险，13-14中度危险，12分以下高度危险。

敷料的选择与应用
使用敷料的目的：止血、促进愈合、提供保护。
理想的敷料应满足三大方面的需要：生物学、病人、医护人员及管理人员
满足生物学需要 ：湿润环境；吸收渗液；保持温度；维持适量血运和氧分压；保护组织；防止感染 。
满足病人需要：加速愈合；换药无痛；缓解疼痛；减少换药次数；无异味；可洗澡；无明显异物感；不影响外观；价廉 。
满足医务人员及管理人员需要：减少换药工作量；操作简便，易清创；有利于愈合；易于观察；容易储存；安全性好。
常用新型敷料的种类 ：透明薄膜类敷料；水胶体敷料；藻酸盐类敷料；水凝胶；泡沫类敷料；银离子敷料。
水胶体敷料（透明贴、溃疡贴、溃疡糊、造口护肤粉）
水胶体敷料优点：提供湿性愈合环境；保护创面，减轻伤口疼痛；促进肉芽组织及上皮组织生长；溶解坏死组织；提高生活质量，可沐浴且外表美观；不被大小便浸湿；预防瘢痕的形成。缺点: 不适用于渗液多的伤口; 周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。使用：用于渗液少的I期、Ⅱ期压疮；保护薄弱的皮肤，预防压疮。
泡沫（海绵）类敷料：优点：提供湿性愈合环境；保护创面，减轻伤口疼痛；促进肉芽组织生长；溶解坏死组织；吸收大量渗液；肉芽组织水肿；感染伤口；不浸渍周围皮肤。缺点: 无粘胶的敷料，需二级敷料固定；不透明,不方便观察伤口。使用：用于渗液多的伤口；受压部位减压，预防压疮。
藻酸盐类敷料：优点：提供湿性愈合环境；感染伤口；止血；保护创面，减轻伤口疼痛；促进肉芽组织生长；溶解坏死组织；吸收渗液量是自身重量17-20倍；填充腔隙、瘘管、窦道等；缺点: 不能用于干痂伤口;无粘性产品需要二级敷料固定。使用：用于填充腔隙、瘘管、窦道；作为渗液多的伤口的内层敷料。
水凝胶类敷料 ：优点：提供湿性、微酸的愈合环境；保护创面，减轻伤口疼痛；促进肉芽组织生长；溶解黑痂及坏死组织；填充窦道及腔隙类伤口；保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死。缺点: 涂抹过多容易造成伤口浸渍不能涂抹在正常皮肤上;需要二级敷料固定。使用：用于坏死组织多的伤口清创。
银离子敷料：优点：提供湿性愈合环境；保护创面，减轻伤口疼痛；释放银离子杀菌,控制感染；促进肉芽组织生长；溶解坏死组织；吸收渗液。缺点: 使用时间超过2个月需重新评估；不能用在良好生长的肉芽伤口上；会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除。使用：用于感染、渗液多的伤口。

压疮上报流程

发现压疮

24小时内上报护理部，填压疮上报表（发邮件到钱晓红邮箱）

专科护士会诊，给予护理指导，上报表留科室

病人出院、死亡、压疮愈合后，填完整报表，上交给钱晓红
病人转科，上报表转新科室

护理部不定期检查上报情况