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颅内外动脉狭窄患者如何管理血压？
医师报 2013-12-02 分享

“十一五”期间，一项来自于20多家医院的流行病学研究，对2864例缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者行头颅磁共振血管成像检查，发现46.6%患者合并颅内动脉狭窄（狭窄率>50%），颅内狭窄并存患者占9%，单纯颈动脉狭窄患者占4%。
首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授介绍，该流行病学研究同时发现另外一个现象，单纯颅内动脉硬化狭窄并不会引起卒中复发增加，如果叠加危险因素，症状性颅内动脉狭窄患者的卒中复发概率大大增加。在治疗颅内动脉硬化时，单纯置入支架或其他方式解除狭窄是无效的，只有同时控制高血压等危险因素才能产生二级预防效果。
颅内外动脉狭窄为临床诊治带来的风险引起医生们广泛重视。2011年发表的SAMMPRIS研究比较了控制危险因素和不控制危险因素对于症状性颅内动脉狭窄预后的差异。结论提示，对于症状性颅内动脉狭窄患者，单纯药物治疗可使年终点事件控制在11.5%，且不良反应发生率较联合支架组显著降低。因此，危险因素控制尤其适度降压成为颅内外动脉狭窄的临床策略之一，多建议将血压控制在140mm Hg以下。但也有表明，对颅内外动脉狭窄者实施降压可能无益。本文特回顾颅内外动脉狭窄者的降压理念和争议历程。
【是否需要降压】   
减少心脑血管事件风险需血压达标
2011年，美国心脏学会缺血性卒中二级预防指南建议：对颅内大动脉狭窄50%-9%致卒中或短暂性脑缺血发作患者，建议长期维持血压<140/90 mm Hg（Ⅱb，B）。
血压高低关乎卒中风险
近年来国内外研究指出，高血压给缺血性卒中/短暂脑缺血发作合并颅内动脉狭窄患者带来不良预后，相关指南均推荐对患者进行降压治疗。2007年，《中国脑血管病防治指南》明确指出，高血压与卒中关系密切：基线收缩压每增加10 mmHg，卒中相对风险增加49%；基线舒张压每增加5 mmHg，卒中相对风险增加46%。同年，《循环》杂志发表的研究显示，高血压也增加卒中复发风险：与收缩压≤119 mm Hg者相比，收缩压为120-139 mmHg者卒中复发风险提升50%，140-159 mmHg者卒中复发风险提升60%，≥160 mm Hg者风险提升3倍余；与舒张压≤79 mm Hg者相比，舒张压为80-89 mm Hg、≥90 mm Hg者卒中复发风险分别提升1.2倍和3.5倍。
2007年欧洲高血压指南明确提出，卒中患者血压目标值为＜130/80 mmHg，比2003年《美国高血压治疗指南》推荐的＜140/90 mmHg更为积极。
2003年，《柳叶刀》杂志一项纳入20888例患者的研究显示，收缩压降低4 mmHg或舒张压降低3 mm Hg可分降低卒中、先天性心脏病、心衰、主要心血管事件风险和总死亡率（图1）。西安交通大学第一附属医院邓美英教授指出，2011年发表的ARIC、Framingham和MESA研究再次证实高血压的危害与降压获益：收缩压每增加20 mmHg，颈动脉狭窄＞25%的发生率成倍增长；收缩压≥160 mmHg是颈动脉狭窄的最强独立预测因子；降压治疗可让颈动脉狭窄患者卒中风险降低38%，致死性卒中风险降低40%。

颅内动脉狭窄降压获益
王拥军教授介绍，2006年发表的WASID研究意义在于逆转了以往"降压可能对患者无益"的经验性认识，提示降压与患者1年良好预后相关。研究纳入伴颅内动脉粥样硬化性狭窄的缺血性卒中患者，年龄≥40岁，造影证实主要颅内动脉（（颈动脉、大脑中动脉、椎动脉或基底动脉）狭窄达50%-99%，治疗前90 d内有短暂性脑缺血发作或非致残性卒中，改良Rankin评分3分。结果提示，高血压将增加缺血性卒中和颅内动脉狭窄患者卒中发生率，长期将血压控制在140/90 mm Hg以下的颅内动脉狭窄患者卒中事件明显减少。
颅外动脉狭窄降压获益
颅外动脉狭窄也有相似风险。英国短暂性脑缺血发作阿司匹林临床试验、欧洲颈动脉手术试验和北美症状性颈动脉手术试验以短暂性脑缺血发作／卒中患者为研究对象，证实＞ 70%的一侧颈动脉闭塞或双侧颈动脉狭窄患者血压增高，卒中风险也增加。
另一项研究--OXVASC也证实了此结果。该研究观察了1153例短暂性脑缺血发作或卒中患者，其中101例单侧无症状颈动脉狭窄≥50%。这些患者均接受降压、调脂和抗栓治疗，在3年随访发现，位于狭窄同侧的卒中年发生率为0.34%。这些患者除应用抗血小板药物外，均用1-3种降压药物治疗，85%的患者用他汀类药物治疗，维持患者血压＜140/90 mm Hg。此结果提示，无症状重度颈动脉狭窄患者在联合应用抗栓治疗和他汀类药物治疗时，血压降至＜140/90 mm Hg者卒中风险较低。
【如何降压】
谨防远端低灌注：强调持续、平稳降压
 2008年欧洲康复治疗指南和2006年美国卒中协会缺血性卒中二级预防指南未推荐明确的血压达标值，并在背景描述中提出，卒中患者的血压目标值不确定，应该个体化；对于疑似脑梗死和双侧颈动脉狭窄伴血液动力学障碍患者，不应强化降压。
 “降压越强，获益越大”已得到众多研究证实，但也有多项研究提示颅内大动脉狭窄可能导致远端灌注的下降。研究显示，颅内动脉狭窄患者颅内动脉灌注脑血容量和脑血液流速可能正常，但平均通过时间和达峰时间明显延长，提示降压可能导致缺血和低灌注。
 福建医科大学附属第一医院魏慧星医生认为，大脑中动脉狭窄的严重程度是卒中的独立危险因素，提示低灌注对脑梗死发生的重要性。《循环》杂志发表的研究证实，动脉狭窄的严重程度与脑梗死的发生呈线性关系，动脉狭窄导致的低灌注可能是脑梗死的重要原因。由此，在颅内外大动脉严重狭窄患者，血压降低有可能进一步导致颅内灌注下降。
 《卒中》杂志发表的一篇研究认为，体循环血压每下降10 mm Hg，分水岭脑梗死的发生风险就增高4.1倍，这可能与侧支代偿有关。严重动脉狭窄患者血栓形成与低灌注可能同时发生，即大动脉狭窄导致的血液低流速可能使局部的血栓形成增加，也是导致分水岭脑梗死的重要原因。研究发现，当双侧颈动脉严重狭窄患者收缩压＜150 mm Hg时，卒中风险显著增高，此时降压不但无益处，反而可能带来灾难性后果。
严重颅内大动脉狭窄患者应如何降压？目前尚无肯定性结论。2009年欧洲高血压指南指出，目前许多提出“降压应达到140/90 mm Hg以下”的证据仍不充分，特别是在特殊人群缺乏大型临床试验，需要进一步研究。
 2012年发布的《症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识》指出，双侧颈动脉严重狭窄患者血压水平与卒中复发研究，出现矛盾的结果，因此症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄患者的血压目标值仍需更多研究证据，“＜140/90 mm Hg”的目标值仍需谨慎，前提是积极降压同时保证安全性。该共识推荐：急性缺血事件后启动降压的时机和降压目标值应该采取个体化原则，降压靶目标以达到一定降幅较选择绝对血压值更为安全；推荐一天内降压幅度不要超过基线血压的20%，糖尿病合并高血压患者一般应控制血压≥130/80 mm Hg。
案例一
主诉 男性，58岁。因“清晨感头晕”到当地卫生院就诊。
 既往史 高血压病史5年，间断服用降压0号，血压控制不良。高脂血症数年，未治疗。一年内反复发作性眩晕、视物模糊，输液后缓解。
 诊治经过 卫生院测血压160/110 mm Hg，静脉输注利血平1 mg降压及血塞通治疗，血压降至100/60 mm Hg，患者头晕加重，停利血平。中午12时，出现眼花、视物模糊，急送当地医院。入院后查视力：右眼0.5，左眼0.8，眼底未见明显异常；头颅CT：未见明显异常。患者视力继续下降，下午17时患者视力仅余眼前手动。次日送山东中医药大学第二附属医院急诊。查体：神清，双眼视力眼前手动，余神经系统检查正常。
 专家点评 山东中医药大学第二附属医院贺燕教授指出，高度怀疑此患者为后循环缺血。对因后循环缺血致头晕症状的患者，切不可盲目降压，尤其是快速降压。因为颅内动脉狭窄可能会增加急性期降压治疗的脑梗死风险。
 案例二
 主诉 男性，72岁。主因“头晕、头昏沉伴流涎2年”就诊。
 现病史 2006年6月，因“嗜睡、左手力弱、流涎”不适被诊断为后循环短暂性脑缺血发作。同年脑血管造影示基底动脉狭窄、左侧大脑后动脉狭窄。
 既往史 高血压病20年，高脂血症10年。 
 诊治经过 2006年至2008年5月，患者被予阿司匹林100m/d、氯沙坦钾150 mg/d、辛伐他汀每晚20 mg、脑安胶囊（2片，2次/d）。因患者不愿置入支架，转院治疗。入院血压140/85 mmHg，变更治疗方案：停阿司匹林，改用氯吡格雷75 mg；、停用辛伐他汀，改用阿托伐他汀20 mg；停用脑安胶囊；继续予氯沙坦钾150 mg/d。
 随访 2008年6月，患者血压140/90 mm Hg，头晕和昏沉感减轻。同年10月至今未再有头晕及昏沉感，也无短暂性脑缺血发作，血压维持在130-145/80-90 mm Hg。
 专家点评 贺燕教授认为，高血压合并多发颅内动脉狭窄甚至严重狭窄患者应该控制血压，持续、平稳降压很重要。血压降至140/90 mm Hg以下，不低于120/70 mm Hg可能是安全的。
关键词： 缺血性卒中 TIA 动脉狭窄 降压 低灌注