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颅内动脉粥样硬化性狭窄分型及评估
赵性泉
中国卒中杂志 2013-09-22 分享

缺血性卒中是多种病因和发病机制所致的临床综合征，颅内动脉粥样硬化是缺血性卒中最常见的病因。流行病学研究提示在亚洲人群、黑人等族裔中颅内动脉粥样硬化的发生率高于颅外动脉。颅内动脉粥样硬化性狭窄支架术与强化内科药物治疗预防卒中复发的随机对照研究（SAMMPRIS)提示Wingspan支架治疗效果不及药物治疗，虽然该研究在诸多方面存在争议，但是从另一方面提示颅内动脉粥样硬化性狭窄的介入治疗存在许多问题需深入研究，如颅内动脉粥样硬化性狭窄的分级等。
颅内动脉粥样硬化性狭窄的评估和分型是介入治疗的基础，文章对此进行了回顾，望今后会出现更加简便、实用的分型，以便临床使用。
颅内动脉粥样硬化的影像诊断
   高山、王拥军等教授提出中国缺血性卒中分型将颅内动脉粥样硬化性卒中病理生理机制分为穿支动脉闭塞、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降及混合型机制。完善的血管评估是病理生理分型的基础，也是制订个体化治疗方案的基础。颅内动脉粥样硬化的诊断手段有多种：经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiograph，MRA)、计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA)和数字减影血管造影术 (digital subtraction angiography，DSA)。 这些方法在临床上巳经广泛应用，且有各自的优缺点，临床需根据具体情况选择合适的评估手段。
经颅多普勒超声TCD作为一种诊断颅内外血管闭塞性疾病的超声检查技术，已广泛应用于临床，目前国内外缺乏统一的TCD诊断标准和相应的血管狭窄分级的量化指标。 高山等根据血流速度及血流频谱紊乱情况，提出了TCD诊断颅内动脉粥样硬化性狭窄分级标准。刘俊艳等用血流速度>140cm/s诊断大脑中动脉狭窄并与MRA进行比较，以验证该标准TCD诊断血管狭窄的准确性，结果发现用140 cm/s为诊断标准来诊断大脑中动脉狭窄的特异性、敏感性分别为82.7%、91.4%。
TCD操作技术简单，但对操作者的依赖性很强，受操作技术及方法的影响较大，因此会造成漏诊、误诊和定位不准确，需要正规的培训，丰富的经验，结合临床综合分析，得出正确的诊断。 
影像诊断MRA、CTA和DSA已经广泛应用于颅内动脉粥样硬化的诊断。国内研究显示MRA与DSA对颅内动脉粥样硬化的诊断符合率为83.5%。颅内动脉粥样硬化卒中结局和神经影像研究(the Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis，SONIA) 将MRA与血管狭窄诊断的金标准DSA进行比较，DSA检查显示狭窄程度为50%~99%的病例，MRA的阳性预测值为59% (95%CI 54~65)，阴性预测值为91% (95%CI 89~93)，是颅内动脉狭窄的可靠筛查手段。
Nguyen—Huynh等选取了2000—2006年的41例缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，30d内分别进行了CTA和DSA检查并以DSA为诊断金标准，结果提示CTA对动脉闭塞诊断的敏感性及特异性均为100%;对于狭窄>50%的病变判断，CTA的敏感性为97.1%,特异性为99.5%。
目前，DSA仍是检查颅内血管狭窄的金标准，可清晰地显示脑血管的各级分支、病变血管的狭窄和闭塞程度，了解血流动力学改变和病变血管远端侧支的代偿情况，为血管内介入 治疗提供可靠的解剖信息。根据脑血管造影情况，颅内动脉狭窄测量的方法如下:狭窄百分比=(1—D狭窄/D正常）x100%，其中D狭窄指的是狭窄最严重处的动脉直径，D正常是指狭窄近端正常动脉的直径。
以上三种颅内动脉狭窄的评估手段各有优劣，MRA检查对狭窄率的显示具有夸大效应， 且检查费用较昂贵、扫描时间长，对体内有金属置入、病情危重及患有幽闭恐惧症的患者存在禁忌。CTA需要注射碘造影剂；有放射线辐射的风险；致密和广泛的管壁钙化可能会降低判断狭窄的准确度。DSA作为颅内血管检查的金标准毋庸置疑，但作为一种有创的血管检查手段也存在不足之处，如其具有创伤性、存在射线损坏、脑栓塞风险等，在临床上，不推荐作为一线血管评估手段。
颅内动脉狭窄的临床分型
缺血性卒中为多种病因造成脑血管狭窄所致的临床综合征。现有的研究表明，颅内动脉狭窄的治疗尚缺乏有效的治疗手段，而介入治疗仍处于争论中，其核心问题是需要明确哪些患者最适合介入治疗。因此，脑动脉狭窄的临床分型有助于临床决策。但尚无公认的针对颅内动脉狭窄的临床分型。姜卫剑等对颅内动脉粥样硬化性狭窄提出了具体的临床分型，该分型根据患者的具体临床情况，将颅内动脉粥样硬化分为无症状性狭窄和症状性狭窄，其中症状性狭窄分为：I型狭窄：狭窄血管供血区域缺血，出现相应区域缺血的临床表现; II型狭窄：狭窄引起侧支血管供血区域缺血盗血），狭窄血管供血区得到代偿而未出现相应症状，临床表现是侧支血管供血区域缺血症状盗血综合征；III型狭窄：混合型或复杂型。
以上各型又进一步细分为A、B、C三个亚型。A型相 应区域无梗死，或有腔隙性梗死但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺激发试验异常，预计血管重建术后患者能获益。B型相应区域小面积梗死，患者发生过小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其他狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后患者能部分获益。C型相应区域大面积梗死，有大卒中后遗症，或远端主干慢性闭塞，且该支动脉未参与其他狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后患者不能获益。该临床分型最大的优势是对临床实践中症状性颅内动脉狭窄患者进行了详细的定义；分型不仅需要参考颅内血管的狭窄程度，还需结合患者的侧支循环和血管储备功能，从而对不同临床分型进行具体的定义，有助于选择最佳介入治疗的患者。该分型为专家意见，缺乏大样本资料临床验证其有效性。
颅内动脉粥样硬化的常用血管造影分型
颅内动脉狭窄的分级不仅取决于临床表现，还需考虑影像解剖情况。颅内动脉的血管解剖特点、动脉粥样硬化的病理特点及手术路径等因素均影响颅内动脉粥样硬化性狭窄介入治疗的成功，因此，有效、合理的血管影像分级将有助手术预案的制订，最终影响手术的成功率和并发症的发生率。
Mori分型
该分型是Mori等1998年首次提出针对颅内动脉狭窄的分型，目的在于预测球囊成形术的成功和并发症的发生。该分型根据狭窄血管的结构和颅内血管成形的经验将狭窄血管长度和几何形态分为三型：A型:狭窄长度<5 mm，狭窄同心和中等程度的偏心；B型，狭窄长度<10 mm，狭窄极度偏心，中等成角; C型：狭窄长度>10 mm，极度成角（>90°)。 
研究发现并发症、手术成功率以及再狭窄率与 狭窄血管长度和几何形态有极大关系。血管狭窄长度越长、成角越大，手术成功率越低、并发症和再狭窄率越高，A型最适合行球囊血管成形或支架置入。Mori分型是基于冠状动脉狭窄的介入分型，相对于冠状动脉，脑动脉的解剖结构复杂；Mori分型不能准确预测颅内动脉狭窄介入治疗各个步骤的结果，无法据此制订手术和围术期计划。
LMA造影分型
我国姜卫剑教授于2004年首次在国际上提出LMA分型 (classifications of Location，Morphology and Access)，即部位分型(Location)、血管病变的形态学分型（Morphology)和
径路分型（Access)。LMA分型中部位分型有助于决定内支架的放置位置和选择内支架，以及是否采用边支保护技术来减少分支闭塞的并发症; 形态学分型有助于预测手术危险性和内支架远期开通情况；径路分型有助于预测内支架成形术的成功率。姜卫剑等对40例颅内动脉狭窄患者进行LMA分型，并探讨LMA分型对介入治疗的指导意义，结果发现技术成功率95.2% (40/42)，I型路径者均获得成功，II型和III型路径者各有1例失败；可见,LMA分型有助于预测颅内动脉支架介入治疗的结果及制订手术和围术期计划。
侧支代偿分级和血流灌注分级
侧支循环反映了脑血管循环储备功能，同时可降低颅内动脉狭窄介入治疗的高灌注风险。颅内血管的代偿途径包括以下几种：①经过前、后交通动脉的代偿；②经过软脑膜动脉代偿大脑前动脉和大脑中动脉、大脑后动脉和大脑中动脉; ③大脑后动脉经过小脑幕与小脑上动脉之间的代偿；④小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉之间的代偿。
Liebeskind等对华法林-阿司匹林治疗症状性颅内病变（Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID)研究入组患者进行DSA研究,评估其侧支循环情况，结果发现侧支循环可改变颅内动脉粥样硬化性狭窄的卒中风险。侧支循环为颅内外动脉狭窄后生理性代偿，为脑血管储备的重要表现；充分评估侧支循环对围术期的风险评估具有一定的意义。
相对于侧支循环，血流灌注分级则是介入治疗后血流改善情况的评估分级标准，该标准也是沿用于心肌梗死溶栓后的血流分级。心肌梗死溶栓血流灌注（Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)分级最早应用于急性心肌梗死患者冠状动脉造影的血流评价也是目前常用的卒中血管造影的血流灌注分级。Khatri对一组动脉溶栓治疗缺血性卒中患者（60例）进行分析，利用DSA技术评估血管再通，用TIMI对患者的血管再灌注进行评定，同时研究其与神经功能缺损之间的相关性; 结果显示，血管再灌注与预后的相关性有统计学意义(P=0.019)，而血管再通与预后无相关性（P=0.055)。目前TIMI分级系统已经广泛应用，但分级方法略显粗糙，上述研究提示其对缺血性卒中的特异性并不高。
为此，Qureshi等根据颅内血管闭塞部位及侧支循环的建立情况，提出了一套新的分级系统，此标准将血流再灌注分为5级，与TIMI和Mori分级系统进行比较，结果发现Qureshi分级系统在不同观察者之间观察结果的一致性方面略优于另外两种系统。
小结
颅内动脉粥样硬化是中国人群缺血性卒中重要的病因。TCD、MRA、CTA及DSA均是颅内动脉狭窄有效的评估手段，均有其优势。 DSA仍是目前评估颅内动脉粥样硬化性狭窄的金标准。目前对于颅内动脉狭窄的分级主要为Mori分型和LMA分型，对于颅内动脉粥样硬化的治疗具有指导意义。