【医脉通指南频道】美国风湿病学会“狼疮性肾炎的筛查、治疗及管理指南”解读.pdf

中华产科急救电子杂志2 0 1 2 年11 月第1 卷第2 期C h i nJO b s t e tE m e r g(E l e c t r o n i cE d i t i o n)，N o v e m b e r2 0 1 2，V 0 1 1，N o 2指南标准共识美国风湿病学会“狼疮性肾炎的筛查、治疗及管理指南”解读孙雯何玉甜陈敦金美国风湿病学会(A m e r i c a nC o l l e g eo fR h e u m a t o l o g y，A C R)在2 0 1 2 年6 月发表了“狼疮性肾炎的筛查、治疗及管理指南”1J。该指南在临床实践中具有重要的指导意义，现结合文献复习对其中妊娠期合并狼疮性肾炎部分进行解读，可能具有一定的局限性，因而需要结合实际情况，根据个体化原则应用指南。一、背景介绍在美国，5 0 6 0 的系统性红斑狼疮(s y s t e m i cl u p u se r y t h e m a t o s u s，S L E)患者在患病后1 0 年内逐渐发展为狼疮性肾炎(1 u p u sn e p h r i t i s，L N)，3 5 的S L E 患者确诊时合并L N。非洲裔和拉丁美洲裔美国人肾炎的发病比例显著高于白人，并且男性高于女性。非白种人更易发生肾脏损伤。S L E 患者5 年存活率9 5，1 0 年存活率9 2。但若存在狼疮性肾炎，存活率则显著降低，1 0 年存活率仅为8 8，非洲裔美国人存活率更低1J。【解读】S L E 是一种主要累及育龄期妇女的慢性自身免疫性疾病，其病程具有周期性缓解和复发的特点。S L E 可累及多器官和系统，其中肾脏是最常见的受累脏器，9 0 S L E 患者病理检查存在肾脏受损。当免疫复合物沉积于肾小球引起补体活化及炎性组织损害时即为L N，其严重影响着S L E患者的l 临床症状和预后。国外统计L N 发病率为5 0 1 0 万，我国为7 0 1 0 万旧1。L N 的发生根据种族和性别的不同而有所差异。改善全球肾脏病预后组织(K i d n e yD i s e a s eI m p r o v i n gG l o b a lO u t c o m e s，K D I G O)在2 0 1 2 年6 月制定了“狼疮性肾炎治疗指南”，详细指出全球各地区人种L N 发生率，其中亚洲D O I：1 0 3 8 7 7 c m a j i s s n 2 0 9 5-3 2 5 9 2 0 1 2 0 2 0 0 7作者单位：5 1 0 1 5 0 广州医学院第三附属医院妇产科通讯作者：陈敦金，E m a i l：c h e n d u n j i n h o t m a i l c o n中国人为4 7 5 3，低于黑人，但较白种人高j。随着研究的深入，目前S L E 已不再是妊娠的禁忌证。一般认为，S L E 患者处于以下情况时可考虑妊娠：非活动期，病情缓解 6 1 2 个月，细胞毒性药物停用 1 年，使用泼尼松 1 0m g d，补体c 3 正常，抗d s D N A 阴性，肌酐 0 5m g d)，细胞管型(红细胞，血红蛋白，颗粒状，管状，或是混合型)uJ。【解读】L N 的主要临床症状是不同程度的蛋白尿，并伴有血尿、高血压，肾功能损害等。一般5 0 的患者表现为无症状的蛋白尿、血尿，3 0 的患者可出现肾炎综合征，小部分患者可发展为肾功能不全、进行性肾小球肾炎等。另外还可出现与狼疮性肾炎相关抗体，如抗d s D N A 滴度的增高和补体C 3 C 4 的下降。目前，评估妊娠期狼疮活动除临床特征外，还有孕期狼疮活动指数和改良狼疮活动性评价等方法。三、肾活检对被诊断为活动性L N 的患者，未经治疗且无严重禁忌证时，可进行肾活检。其结果通过国际肾脏病学会肾脏病理学会制定的狼疮性肾炎病理分型标准进行分型(表1)。另外，也可通过急性、慢性或是肾小管、肾血管的变化评估疾病的严重程度。万方数据中华产科急救电子杂志2 0 1 2 年1 1 月第l 卷第2 期C h i nJO b s t e tE m e r g(E l e c t r o n i cE d i t i o n)，N o v e m b e r2 0 1 2，V 0 1 1，N o 2最终，肾活检可确定并排除其他病因(如药物性、血容量减少、低血压等)所致的肾小管坏死。以下S L E 患者可进行肾活检：无其他原因(例如：败血症、血容量减少、药物性)的血肌酐水平升高；2 4h尿蛋白1 0m g(2 4h 尿样或尿蛋白一肌酐比值均可)；尿蛋白 1 0 5g 2 4h 合并血尿(红细胞高倍镜下 5 个)及合并细胞管型，有以上2 种情况，且在短时间内并无其他原因重复检测2 次结果相同者J。表1 国际肾脏病学会肾脏病理学会(I S N R P S)L N 分型标准(2 0 0 3 年版)I微小系膜型L N系膜增生型L N局灶型L N(肾小球受累 5 0)弥漫节段性(一s)或球性(I V G)L NA：活动性病变A C：活动性或是慢性病变c：慢性病变V膜型L N(可合并、型，需联合诊断)晚期硬化型L N(肾小球球性硬化I 9 0，且无活动性病变)【解读】在临床、实验室检查均不能准确评估组织学病变时，肾活检必不可少，肾活检对了解肾炎分型、指导治疗以及判断预后均有积极的意义。欧洲抗风湿病联盟(E u r o p e a nL e a g u eA g a i n s tR h e u m a t i s m，E U L A R)、欧洲肾病学会和欧洲透析和移植学会(E u r o p e a nR e n a lA s s o c i a t i o n E u r o p e a nD i a l y s i sa n dT r a n s p l a n tA s s o c i a t i o n，E R A E D T A)在2 0 1 2 年7 月联合推出了“成人及儿童狼疮性肾炎的治疗指南”，指出由于L N 呈潜在进行性发展，所以肾活检的指征可相应放宽。任何肾脏受累的表现，特别是重复性尿蛋白0 5g 2 4h 合并血尿和(或)细胞管型都可作为肾活检的指标。如无禁忌证，肾活检最好在确诊的1 个月内，使用免疫抑制治疗之前进行HJ。一般来说，除指南所提及的肾活检适应证外，对于肾小球性血尿伴蛋白尿 0 5m g 2 4h 的L N 患者，均应控制血压(目标为万方数据2 4 中华产科急救电子杂志2 0 1 2 年1 1 月第1 卷第2 期C h i nJO b s t e tE m e r g(E l e c t r o n i cE d i t i o n)，N o v e m b e r2 0 1 2，V 0 1 1，N o 22 6m m o l L 的患者使用他汀类药物治疗。妊娠期间应预防血栓形成，特别是尿蛋白 3g 2 4h、尿蛋8 尿肌酐比值 3 0 0m g m m o l、血清白蛋白 3 0g L或存在抗磷脂抗体患者可使用低分子肝素抗凝治疗乱圳。L N 合并妊娠患者无禁忌证时均应使用低剂量的阿司匹林以降低子痫前期发病的风险，并可提高胎儿、新生儿的生存可能8。1 9 1。由于肾脏内分泌功能的异常可补充促红细胞生成素、维生素D 和钙，接种无活性免疫疫苗可降低并发症的产生。难治性病例也可根据具体情况使用磷酸酶抑制剂、静脉注射免疫球蛋白，或是进行免疫吸附、血浆置换。六、结语狼疮性肾炎可由无症状的蛋白尿迅速发展为肾功能衰竭，并可发生在妊娠的各个阶段，其诊断时间决定了妊娠的结局。对妊娠合并L N 患者要采取早期诊断，早期治疗，长期监测，长期随访的原则，并在产科、。肾内科、风湿免疫病医师参与指导下，注重妊娠计划，着重指标变化，从而保证孕期顺利、母婴健康。2 3 4 5 6 参考文献B e w a hh a h n，M a u r e e n am e m a h o n，A l a nW i l k i n s o n，e ta 1 A m e r i c a nC o l l e g eo fR h e u m a t o l o g yG u i d e l i n e sf o rS c r e e n i n g，T r e a t m e n t a n dM a n a g e m e n to fL u p u sN e p h r i t i s A r t h r i t i sC a r e R e s e a r c h，2 0 1 2，6 4(6)：7 9 7-8 0 8 L e r o u r n e lE A c e t a b u i u mf a c t u r e s：c l a s s i f i c a t i o na n dm a n a g e m e n t C l i nr t h o p，1 9 8 0，(1 5 1)：8 1 1 0 6 K D I G OC l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n ef o rG l o m e m l o n e p h r i t i s O f f i c i a lj o u r n a lo ft h ei n t e r n a t i o n a ls o c i e t yo fn e p h r o l o g y，2 0 1 2，2(2)h t t p：w w w k i d n e y-i n t e r n a t i o n a l o r gB e r t s i a sG K，T e k t o n i d o uM，A m o u r aZ，e ta 1 J o i n tE u r o p e a nL e a g u eA g a i n s tR h e u m a t i s ma n dE u r o p e a nR e n a lA s s o c i a t i o n-E u r o p e a nD i a l y s i sa n dT r a n s p l a n tA s s o c i a t i o n(E U L A R E R A E D T A)r e c o m m e n d a t i o n sf o rt h em a n a g e m e n to fa d u l ta n dp a e d i a t r i cl u p u sn e p h r i t i s A n nR h e u mD i s，2 0 1 2，7 1(1 1)：1 7 7 1 1 7 8 2 栗占国，唐福林凯利风湿病学8 版北京：北京大学医学出版社，2 0 1 1：1 3 5 0 S h a nH Y，R a n aS，E p s t e i nF H，e ta 1 U s eo fc i r c u l a t i n ga n t i a n 舀o g e n i cf a c t o r st od i f f e r e n t i a t eo t h e rh y p e r t e n s i v ed i s o r d e r s 7 8 9 1 0 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 f r o mp r e e c l a m p s i ai nap r e g n a n tw o m a no nd i a l y s i s A mJK i d n e yD i s，2 0 0 8，5 1(6)：1 0 2 9 1 0 3 2 S a a v e d r aM A，C r u z R e y e sC，V e r a L a s t r a0，e ta 1 I m p a c to fp r e v i o u sl u p u sn e p h r i t i so nm a t e r n a la n df e t a lo u t c o m e sd u r i n gp r e g n a n c y C l i nR h e u m a t o l，2 0 1 2，3 1(5)：8 1 3-8 1 9 H v i i dA，M 口l g a a r d N i e l s e nD C o r t i c o s t e r o i du s ed u r i n gp r e g n a n c ya n dr i s ko fo r o f a c i a lc l e f t s C M A J，2 0 1 1，1 8 3(7)：7 9 6-8 0 4 F r a s e rF C，F a i n s t a tT D P r o d u c t i o no fc o n g e n i t a ld e f e c t si nt h eo f f-s p r i n go fp r e g n a n tm i c et r e a t e dw i t hc o r t i s o n e；p r o g r e s sr e p o r t P e d i a t r i c s，1 9 5 1，8(4)：5 2 7-5 3 3 F r a s e rF C，S a j o oA T e r a t o g e n i cp o t e n t i a lo fc o r t i c o s t e r o i d si nh u m a n s T e r a t o l o g y，1 9 9 5，5 1(1)：4 5 4 6 E B P GE x p e r tG r o u po nR e n a lT r a n s p l a n t a t i o n E u r o p e a nb e s tp r a c t i c eg u i d e l i n e sf o rr e n a lt r a n s p l a n t a t i o n S e c t i o nI V：L o n g t e r mm a n a g e m e n to ft h et r a n s p l a n tr e c i p i e n t I V 6 1 C a n c e rr i s ka f t e rr e n a lt r a n s p l a n t a t i o n P o s t t r a n s p l a n tl y m p h o p r o l i f e r a t i v ed i s e a s e(P T L D)：p r e v e n t i o na n dt r e a t m e n t N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t，2 0 0 2，1 7S u p p l4：3 1-3 3，3 5-3 6 C l e a r yB J，K a l l e nB E a r l yp r e g n a n c ya z a t h i o p r i n eu s ea n dp r e g n a n c yo u t c o m e s B i r t hD e f e c t sR e sAC l i nM o lT e r a t o l，2 0 0 9，8 5(7)：6 4 7-6 5 4 O s t e n s e nM，K h a m a s h t aM，L o c k s h i nM，e ta 1 A n t i i n f l a m m a t o r ya n di m m u n o s u p p r e s s i v ed r u g sa n dr e p r o d u c t i o n A r t h r i t i sR e sT h e r，2 0 0 6，8(3)：2 0 9 C l o w s eM E，M a g d e rL，W i t t e rF，e ta 1 H y d r o x y c h l o r o q u i n ei nl u p u sp r e g n a n c y A r t h r i t i sR h e u m，2 0 0 6，5 4(1 1)：3 6 4 0-3 6 4 7 K y l eP M D r a g sa n dt h ef e t u s C u r tO p i nO b s t e tG y n e c o l，2 0 0 6，1 8(2)：9 3-9 9 D a v i s o nJ M，N e l s o n P i e r c yC，K e h o eS，e ta 1 C o n s e n s u sv i e w sa r i s i n gf r o mt h e5 4 t hS t u d yG r o u p：R e n a ld i s e a s ei np r e g n a n c y L o n d o n：R C O GP r e s s，2 0 0 8 R o y a lC o H e g eo fO b s t e t r i c i a n sa n dG y r m e c o l o g i s t s R e d u c i n gt h eR i s ko fT h r o m b o s i sa n dE m b o l i s md u r i n gP r e g n a n c ya n dt h eP u e r p e r i u mG r e e n t o pG u i d e l i n eN o 3 7 L o n d o n：R C O Gh t t p：w w w r e o g o r g u k w o m e n s h e a l t h c l i n i c a l g u i d a n c e r e d u c i n g r i s k o f-t h r o m b o s i s g r e e n t o p 3 7 a(A c c e s s e do n l i n e2 0 0 9)D u l e yL，H e n d e r s o n S m a r tD J，M e h e rS，e ta 1 A n t i p l a t e l e ta g e n t sf o rp r e v e n t i n gp r e e c l a m p s i aa n di t sc o m p l i c a t i o n s C o c h r a n eD a t a h a s eS y s tR e v，2 0 0 7，1 8(2)：C D 0 0 4 6 5 9 I m b a s c i a t iE，T i n c a n iA，G r e g o r i n iG，e ta 1 P r e g n a n c yi nw o m e nw i t hp r e-e x i s t i n gl u p u sn e p h r i t i s：p r e d i c t o r so f f e t a la n dm a t e r n a lo u t c o m e N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t，2 0 0 9，2 4(2)：5 1 9 6 2 5(收稿日期：2 0 1 2 0 9 2 1)(本文编辑：郎素慧)孙雯，何玉甜，陈敦金美国风湿病学会“狼疮性肾炎的筛查、治疗及管理指南”解读 J C D 中华产科急救电子杂志，2 0 1 2，1(2)：9 9 1 0 2 万方数据美国风湿病学会“狼疮性肾炎的筛查、治疗及管理指南”解读美国风湿病学会“狼疮性肾炎的筛查、治疗及管理指南”解读作者：孙雯，何玉甜，陈敦金作者单位：510150,广州医学院第三附属医院妇产科刊名：中华产科急救电子杂志英文刊名：Chinese Journal of Obstetric Emergency年，卷(期)：2012,1(2)参考文献(19条)参考文献(19条)1.Bevrah hahn.Maureena mcmahon.Alan Wilkinson American College of Rheumatology Guidelines forScreening,Treatment,and Management of Lupus Nephritis 2012(06)2.Lerournel E Acetabuium factures:classification and management 1980(151)3.KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonepbritis 2012(02)4.Bertsias GK.Tektonidou M.Amoura Z Joint European League Against Rheumatism and European Renal AssociationEuropeanDialysis and Transplant Association(EULAR/ERAEDTA)recommendations for the management of adult and paediatric lupusnephritis 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