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下肢动脉狭窄性病变的PTA及Stent技术
时间:2009-12-08 12:10 来源:中国血管外科论坛 作者:郭伟 点击:555次
⒈概述 常见病因 下肢动脉狭窄或闭塞的原因主要是动脉粥样硬化，其次是血栓闭塞性脉管炎、糖尿病等。而后者主要累及胫、腓动脉。病变常多发、阶段性、与主髂动脉狭窄与闭塞并存。在主、髂、股、腘、胫动脉硬化性狭窄或闭塞中，单纯主动脉病变5-10%，主动脉病

     ⒈概述
      常见病因  下肢动脉狭窄或闭塞的原因主要是动脉粥样硬化，其次是血栓闭塞性脉管炎、糖尿病等。而后者主要累及胫、腓动脉。病变常多发、阶段性、与主髂动脉狭窄与闭塞并存。在主、髂、股、腘、胫动脉硬化性狭窄或闭塞中，单纯主动脉病变5-10%，主动脉病变合并髂动脉病变25%，而主动脉病变合并下肢动脉病变65%。

      主要临床特点  下肢动脉狭窄或闭塞主要呈现下肢缺血的症状和体征。表现为发凉、麻木、易疲劳；间歇性跛行；静息痛和组织坏死。症状的轻重和病程的发展与下肢动脉狭窄和闭塞后侧枝循环的代偿有显然的关系。一般在动脉狭窄、闭塞后，无病变的血管会发生代偿性扩张，血流量增加，并出现侧枝循环，当解剖血流和代偿的侧枝循环血流不足以维持下肢需要时便逐步出现症状。

      诊断要点  （1）依据下肢缺血的症状。（2）依据下肢缺血的体征。包括皮温、动脉搏动毛发/皮肤/趾甲营养等。（3）依据特殊检查：良好的Doppler超声检查是诊断下肢动脉狭窄和闭塞的微创、安全、准确和廉价的好方法。CTA、MRA等也可用于明确诊断。诊断性DSA检查已逐步减少，而更多的是用于指导腔内治疗。

      解剖特点
（1）股总动脉：自腹股沟韧带至股深动脉开口之间的股动脉叫股总动脉，股总动脉长度约5cm。其分支包括在腹股沟韧带下方发出的旋髂浅动脉、腹壁浅动脉和阴部外动脉主动脉弓及其分支。远端的股深动脉是其最大的分支。股总动脉被作为最常用的腔内操作介入部位。
（2）股浅动脉：自股深动脉分支开始至收肌裂孔与腘动脉相接。股浅动脉在内收肌管内走行。分支血管包括多条肌支和膝降动脉。股浅动脉远端是常见的硬化性股浅动脉狭窄和闭塞的部位。
（3）股深动脉：在长收肌后面下行，沿途分出旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和肌支。这些分支作为供应大腿肌肉的血源，并作为连接髋关节、膝关节周围丰富的动脉吻合的侧枝通路。
（3）腘动脉：自收肌腱裂孔起至比目鱼肌上缘处与胫动脉相接。腘动脉位于腘窝底。分出多支肌支和膝关节支。
（4）胫动脉：胫前动脉开口多位于比目鱼肌上缘，但有时开口较高。向下立即向前跨过骨间膜上缘至小腿前部，帖在骨间膜的前面下行，至踝关节前方移行为足背动脉。胫后动脉是腘动脉较大的一个分支。下行4cm左右分出腓动脉，因此也把腓动脉开口以上的胫后动脉称胫腓干。胫后动脉下行到小腿下1/3处变得浅表，经内踝后方，与足底内、外侧动脉相连。
股、腘、胫动脉位置相对恒定，变异较少。
　　⒉适应证和禁忌证
　　对初学血管腔内技术的医生而言，对股、腘、胫动脉腔内治疗应慎重进行，因为腹股沟以下的动脉病变腔内治疗时具有较多的风险和尚不确定的中、远期效果。术中急性血栓形成和造影剂对流出道的损伤可能加重临床症状和体征，甚至加速肢体的丢失。

　　对具有临床症状的下肢动脉狭窄和闭塞性病变可以进行腔内技术治疗，症状和体征越重，其治疗的必要性越大。但从腹股沟以下动脉腔内治疗的中、远期结果来看，病变越长、血管越细、流出道越差的病变，腔内治疗的效果越差。TASC（the TransAtlantic Inter-Society Consensus(TASC) Working Group）就硬化性股动脉狭窄和闭塞性病变做了分型，同时对不同类型病变合理的治疗方案做出了规范。初学者可参照这个标准规范治疗。随着新的介入器材的改进、临床经验的积累和技术的进步，腹股沟以下动脉腔内治疗的适应证可能会不断扩大。TASC分型标准如下：
  分类           　　　　          病变特点                              　     　　　　　  治疗选择
TASC A      　　　    单病变   <3cm                         　 　　　　　　　　　      腔内治疗
TASC B    　　　　   单病变   3-10cm（腘动脉未受累）；或
         　　　　　　   多病变，每个<3cm；或
         　　　　　　   单病变或多病变，没有连续的远端流出道    　　          更多的进行腔内治疗
TASC C      　　　    单个狭窄和闭塞>5cm                     　　　　　　      更多的进行手术治疗
TASC D    　　　　 完全股总和股浅动脉闭塞；或
          　　　　　　 腘动脉和/或其远端的三分支闭塞        　　　　　             外科治疗
　　⒊术前准备
　　全面了解病史、症状及体征。完善实验室检查，尤其注意血常规及凝血状况。完善特殊检查，包括胸片、心电图、超声心动图等。

　　术前一周开始口服肠溶阿司匹林300mg/d，术前三天开始口服抵克利得250mg/qd或氯吡格雷（玻力维）75mg/d。快速准备时术前一天口服氯吡格雷（玻力维）300mg。

　　器材选择：所需器材及设备基本同于其他部位的成形术。

　　血管造影器材：导丝：0.035英寸“J”型头145cm长导丝，0.035英寸弯头260cm软、硬超滑导丝，0.018和0.014英寸300cm导丝。导管：5F猪尾导管，5F Simmons导管，5F Corbra导管,5F RIM导管，4F多功能导管，4F椎动脉导管。鞘管：4F、5F短动脉鞘，6F45cm长鞘。球囊：8-4，8-8，6-4，6-8，6-10，4-4，4-8，3-4，3-8，3-12等不同直径和长度的非顺应性球囊。支架：3-8mm直径，不同长度的自膨式或球扩式支架、覆膜支架等。
      ⒋操作步骤
　　先行诊断性造影，如具备血管成形术及支架植入指证，则可同期或分期进行。术前超声、CTA、MRA检查有助于计划腔内治疗方案。

　　Ⅰ股、腘、胫动脉造影：
　　通过“布径”技术或电影技术，可一次取得自主动脉分*到胫、腓动脉的数字减影血管造影图象或电影图象。操作时将猪尾造影管放在主动脉分*水平，高压注射造影剂后通过自动或手动移动操作台自上而下连续、分段检查双侧髂、股、腘、胫动脉。优点是操作快、需造影剂少。缺点是因病变引起的双下肢血流不同步影响检查结果、X线透照角度受限影响检查结果。因此该方法多用于病变的初步筛选。

　　要取得下肢动脉病变清晰的图象需注意以下几方面：
（1） 应用减影技术：减影技术排除了骨骼等高密度物质对图象清晰度的影响，使血管图象更加清晰。
（2） 造影剂在病变上方注射：造影剂注射距病变越近图象越清晰、所需的造影剂量越小、造影剂浓度越低。检查股浅动脉可在股总动脉注射造影剂，检查胫、腓动脉应将导管放在股浅动脉远端或腘动脉注射。
（3） 分段检查：即对股动脉上段、中段、下段、腘动脉、胫腓动脉分别注射造影剂检查。
（4） 注意X线投照角度：良好的投照角度可避免因血管迂曲和血管重叠引起的误诊和漏诊。腹股沟以下动脉迂曲较少，主要应当避免股深、浅动脉之间和胫腓动脉之间的重叠。通常情况下，检查股动脉近段和胫腓动脉应将X线置同侧15-45度投照角度。

　　造影步骤：
●仰卧位
●经搏动良好的一侧股总动脉穿刺置4F短鞘管。同侧股、腘动脉造影可直接经鞘管注射造影剂。对侧股、腘动脉造影应将导管放至对侧髂外、股总或股浅动脉注射造影剂。
●选择良好的投照角度。
●每次造影剂注射量8ml（可应用4ml造影剂稀释成8ml）。
●检查直到足部末梢动脉为止。

       Ⅱ股、腘、胫动脉血管腔内治疗技术：
       ①股总动脉：单纯股总动脉病变以内膜切除为主，不主张腔内治疗。对股浅动脉病变合并股总动脉病变可联合进行股总动脉内膜切除和股浅动脉的腔内治疗。
       ②股浅动脉中、上段病变：
      步骤：
●经对侧股总动脉逆行穿刺置短鞘。经导管或经静脉给肝素80-100u/kg。
●应用导管指引导丝进入对侧髂、股动脉。
●交换短动脉鞘为6F45cm长鞘，并使长鞘跨过主动脉分*，头端位于对侧股总动脉水平。
●造影明确病变情况，小心地将导丝穿过狭窄或闭塞血管，测量病变近、远端压力。
●保留导丝，拔除诊断性导管，交换成球囊导管。
●球囊扩张压力控制在8～10atm，扩张时间在30-60秒。
●造影检查扩张后结果，如仍狭窄或存在夹层，可延时扩张，时间3分钟。
●经长鞘造影检查，如遇下列情况需应用支架：单纯扩张结果不满意、复发性病变、闭塞性病变、动脉破裂等。
●保留导丝，撤除球囊，选择合适支架，在适当部位释放。支架通常选用6-8mm直径，长度以覆盖病变全程为宜。
●再次造影检查病变状况，重新测量治疗段血管近远端压力。
●造影检查远端流出道情况，直至足部末梢动脉。
　　③股浅动脉远段病变
       步骤：
●体位：采用与常规腔内治疗相反的仰卧体位，即头朝向操作台的尾侧。
●同侧股总动脉顺行穿刺：穿刺点位于腹股沟韧带中点上方2-3cm，动脉进针点在股总动脉段，最好位于股总动脉上端，这将利于导丝进入股浅动脉和术后的止血。顺行穿刺容易失败，因为膨出的腹壁影响操作、股总动脉定位不清和股深动脉的影响等。股总动脉的定位除依*解剖标志、动脉搏动和临床经验外，超声引导下顺行穿刺将大大提高穿刺成功的比率。穿刺成功后避免导丝进入股深动脉的有效方法是造影检查或做路径指导导丝进入股浅动脉。
●穿刺成功后通常置6F短鞘。经导管或经静脉给肝素80-100u/kg。
●造影明确病变情况，小心地将导丝穿过狭窄或闭塞血管，测量病变近远端压力。
●保留导丝，拔除诊断性导管，交换成球囊导管。
●球囊扩张压力控制在8～12atm，扩张时间在30-60秒。
●造影检查扩张后结果，如仍狭窄或存在夹层，可延时扩张，时间3分钟。
●经鞘管造影检查，如遇下列情况需应用支架：单纯扩张结果不满意、复发性病变、闭塞性病变、动脉破裂等。
●保留导丝，撤除球囊，选择合适支架，在适当部位释放。支架通常选用6-8mm直径，长度以覆盖病变全程为宜。
●再次造影检查病变状况，重新测量治疗段血管近远端压力。
●造影检查远端流出道情况，直至足部末梢动脉。

　　④腘、胫动脉的腔内治疗

　　腘、胫动脉腔内治疗工作刚刚开始；腘、胫动脉多单纯采用球囊扩张血管成型术；腘、胫动脉腔内治疗初步的中、远期结果较差；腘、胫动脉腔内治疗对晚期缺血性病变仍有一定效果。
步骤：
●体位：同股浅动脉远端病变。
●同侧股总动脉顺行穿刺置6F45mm长鞘至股浅动脉远端水平。经导管或经静脉给肝素80-100u/kg。
●造影明确病变情况，小心地将导丝（腘动脉应用0.035英寸超滑导丝，胫动脉应用0.018英寸、0.014英寸冠状动脉导丝）穿过狭窄或闭塞血管。
●保留导丝，放入球囊导管（腘动脉应用4-6mm、胫动脉应用3-4mm直径球囊）。
●球囊扩张压力控制在6～10atm，扩张时间在30-60秒。
●造影检查扩张后结果，如仍狭窄或存在夹层，可延时扩张。
●腘动脉和胫动脉病变以球囊扩张为主。如遇单纯扩张结果不满意、复发性病变、闭塞性病变、动脉破裂，腘动脉可应用顺应性良好的支架，胫动脉可应用冠状动脉支架。
●再次造影检查病变及远端流出道状况。

 ⒌术中管理及注意事项
●充分抗凝。在下肢动脉腔内治疗过程中应及时补充肝素和应用肝素盐水冲洗导管、鞘管和下肢动脉。术中应保持ACT在250-300s之间。
●应用稀释的造影剂。对远端流出道差的股浅动脉病变和胫腓动脉病变尤其应当减少造影剂用量和降低每次注射造影剂浓度，这将有利于防止造影剂对远端侧枝血管的影响。
●操作快速。应用尽量短的时间恢复下肢血流。应用长球囊减少扩张次数。
●注意保护分支血管。
●球囊和支架应覆盖病变全程。
●经同侧穿刺处理的病变更建议术后使用血管闭合器止血。这将避免术后因压迫止血造成的患侧下肢血流的降低。
●术中监测血压、心电图。

　　⒍术后用药  
　　腔内治疗后终生服用肠溶阿司匹林100mg/qd；口服氯吡格雷（玻力维）75mg/qd1-3个月；对复杂股浅动脉病变和腘动脉以下病变主张术后同时应用抗凝治疗。

　　⒎并发症及其处理
（1）急性血栓形成：因抗凝不充分、操作时间长、血流阻断时间长、病变复杂、流出道差等因素，术中可发生急性动脉血栓形成。一旦发生，应在血栓部位留置溶栓导管，20万u尿激酶稀释成20ml，每次1ml，每分钟1次快速注射。20分钟后造影观察，如仍有血栓，可留置导管。30万u尿激酶匀速经导管泵入/12h。12h后复查造影决定是否继续或终止溶栓治疗。溶栓过程中仍保持良好的抗凝治疗。对急性严重缺血的病变可能需要取拴和旁路手术。
（2） 动脉夹层：动脉夹层是最常出现的并发症。出现后可通过延时球囊扩张、支架等方法处理。
（3） 动脉破裂：不正当的操作可引起动脉破裂。一旦发生破裂需紧急处理。措施包括应用覆膜支架、应用裸支架、应用栓塞技术、应用球囊阻断控制出血、中转外科手术等方法。

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(责任编辑：胡小忠)
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