经桡动脉冠脉造影术及支架植入术护理.doc

经桡动脉冠脉造影术及支架植入术护理
天津市咸水沽医院内一科 王丽 300350
【摘要】: [目的]探讨经桡动脉行冠状动脉造影及介入治疗的护理。[方法]:回顾总结76例经桡动脉穿刺行冠状动脉造影及支架植入术患者的术前、术后的护理方法。 [结果]桡动脉穿刺成功率98.7%，低血压1例，伤口渗血2例，上肢肿胀1例，无心脏事件、桡动脉栓塞、手部缺血及术后桡动脉搏动消失病人。[结论]:护理人员完善的术前准备和术后细心周到的护理都可以避免不良事件,减少并发症的发生,提高手术成功率。
【关键词】 冠状动脉造影; 支架植入术;桡动脉;护理
 冠状动脉造影是判断冠状动脉狭窄的金标准。随着心脏介入技术的发展， 经桡动脉行冠状动脉造影及介入治疗被更多的医院所重视。和传统的股动脉路径相比，经桡动脉路径有着术后病人即可下床活动、卧床时间缩短、易于止血、术后并发症少、住院费用少等优点。但介入手术是一种创伤治疗技术，采用其进行治疗或多或少会发生各种并发症，从而严重影响患者的生命质量 我科2013年1月—5月共76例病人经桡动脉行冠状动脉造影及介入治疗，现将护理方法总结如下:
1 临床资料:
1.1 一般资料 76例经桡动脉行冠状动脉造影及介入治疗病人中，男45例，女31例;年龄32岁～68岁;冠状动脉造影76例，28例造影结果正常，48例造影结果异常;冠状动脉介入治疗30例。
1.2 结果 桡动脉穿刺成功率98。7%，1例桡动脉穿刺失败改经股动脉穿刺成功，低血压1例，伤口渗血2例，上肢肿胀1例，无心脏事件、桡动脉栓塞、手部缺血及术后桡动脉搏动消失病人。
2 护理:
2.1 术前护理:
2.1.1做好心理护理，消除病人紧张、焦虑情绪。
潘兰平等对1 50例介入治疗的冠心病患者调查发现，每位患者都存在着不同程度的心理问题[1]对于这种不良情绪护理的干预尤为重要。易诗琼[2] 的护理研究也表明，脑血管介入治疗术前通过心理护理干预，可以缓解病人的焦虑情绪，有利于提高手术治疗效果。因此护理人员应利用各种机会和患者及其家属进行交流，了解其病情、爱好、性格及心理状态，加强护患思想的沟通交流[3]，收集患者的现病史、既往史、对冠状动脉介入术的认知水平，现存的心理问题及护理需求，建立相互信任的关系，从而为个性化的护理干预建立良好的基础[4]。然后，有针对性地诱导患者及家属明白负性心理状态与疾病、症状、预后的密切相关性。介绍他们与已成功进行冠状动脉介入术的积极乐观的患者及家属进行沟通交流，通过患患沟通，达到心理上的共鸣，增强患者战胜疾病的信心，消除焦虑情绪，使其积极主动地配合冠状动脉介入术。
2.1.2手部血管的观察: 手部由桡动脉和尺动脉双重供血，因此术前要行尺动脉代偿功能试验(Allen试验)[5] 。术者双手同时压迫病人的桡动脉和尺动脉，并让病人反复握拳、放松，重复5次～7次至手掌变白，然后放开尺动脉，如手掌颜色在10 s内迅速由白变红或恢复正常，则Allen试验阳性，说明尺动脉和掌弓循环良好，可以行桡动脉穿刺。术前不要在术侧桡动脉取血气。
2.1.3配合医师完善术前常规检查:  （1）术前查三大常规、肝肾功能、电解质及出凝血时间；肝炎系列、艾滋病、梅毒抗体检查，心肌酶等化验（2）X线胸片；（3）心电图；（4）心脏彩超等。
 2.1.4 皮肤准备: 备皮范围双侧手掌至腕关节上10cm处的清洁，为防止桡动脉穿刺失败后行股动脉穿刺，腹股沟及会阴处需备皮。备皮时应注意防止损伤局部皮肤。备皮后，肥皂水清洗备皮部位术前训练患者床上大小便。
2.15 药物准备 :遵医嘱口服肠溶阿司匹林及泰嘉治疗，并备好术前针，安定10mg,地塞米松5mg,糖尿病患者术前一晚始不可服用二甲双胍或拜糖平，术晨低分子类药物不可使用。
2.1.6术前皮肤过敏试验:  术前常规做泛影葡胺过敏试验。绝大部分造影剂不良反应发生在注射造影剂后的30分钟内，注意观察患者有无如下表现：主诉心悸、胸闷气短、发热瘙痒、恶心、呕吐、鼻塞、流眼泪、打喷嚏、声嘶、周身不适。为防止造影剂不良反应的发生，术前行地塞米松5mg静推预防性用药。此次病例中未发现对泛影葡胺过敏者。
2.1.7饮食护理: 术前禁食使病人有饥饿感，由于血容量不足容易导致血管神经反射，过饱饮食术后可能出现恶心、呕吐，术晨进食量为平时进食量的70%～80%，术前禁食4 h即可，尤其是糖尿病患者，禁食时间太长容易出现低血糖。因此可以根据手术进度合理安排糖尿病患者进餐。对等待时间长的患者应安排适量加餐。
2.2 术后护理:
2.2.1 密切观察生命体征
患者回CCU室后立即行ECG 1次，注意患者的生命体征，心电血压监护，1 h内每30min测血压1次，连续测量6次，如病情稳定可2～4 h测血压1次，注意患者主诉。
2.2.2密切观察穿刺部位有无出血、血肿
行挠动脉穿刺者目前多采用TR-B and气囊压迫止血。有研究认为, TR-B and气囊压迫止血的优点是麻木青紫现象明显减少,血管并发症减少,安全性高［6］。使用TR-B and气囊,每2小时放气一次,10小时后解除压迫。严密观察穿刺部位有无渗血、血肿，告知患者若穿刺口有痛、热等异常感觉时，立即通知护理人员，以便及早发现出血并发症。本组2例术后伤口少量渗血，予重新加压包扎。发生小血肿的处理：如患者血压过高或较胖、存在主动脉关闭不全应延长压迫止血时间，小量血肿不压迫神经或造成血流障碍无症状者不予处理，小血肿可自然吸收。血肿太大伴失血过多：血肿太大伴失血过多引起血压下降者，重新行压迫止血，并立即给予补液或输液补充血容量。经以上处理患者均症状减轻，逐渐康复。
2.2.3 术侧肢体护理
经桡动脉行冠状动脉介入手术可造成无症状性桡动脉闭塞，其发生率为2%～10%，其中40%左右可于1个月后再通，少数病人可发生手部缺血性事件 。密切观察病人手指、手掌有无青紫、肿胀、疼痛、麻木和皮肤颜色、温度的变化。告知病人术后手腕制动6小时，伤口压迫期间适当抬高术肢前臂，经常做握拳、松拳动作，以促进手部血液循环，并保持腕关节伸直。术后3 d避免在术侧肢体行静脉输液、测量血压等增加肢体压力的操作。行桡动脉穿刺者不要在半年内提超过10 kg的物品，防止手臂出现疼痛和肿胀。在日常生活中应该劳逸结合，注意休息，避免过度劳累[7] 。在本次病例中有1例术侧上肢肿胀，予适当加压包扎，2 d后肿胀消退。
2.2.4饮食护理
术后回监护室后即可进食，不易吃得过饱，不宜进食不易消化的食物及奶制品或生冷食物，最好吃一些粥类、汤类或半流质的食物，待可下床活动后再正常进食。术后鼓励患者多饮水，一般量约为6～8 h内饮水1500 ml以上，以使注入体内的造影剂通过肾脏排泄。 尤其对老年人、原有肾功能损害者及心力衰竭患者，应注意观察手术后的尿量情况。
2.2.5患者体位: 
患者术后平卧1h，如不能平卧者应取坐位，术侧上肢垫高3～5cm，如1小时后患者病情平稳，可取病人觉得舒服的体位。
2.2.6预防感染:
加压止血阀去除后局部穿刺处一定用无菌纱布包扎，换药时保持穿刺部位敷料清洁干燥，观察穿刺处是否有渗血、血肿，嘱患者3天内穿刺处无沾水。1周内勿揉抓穿刺点，并保持干燥、清洁。此次病例中患者无感染发生。
2.2.7 PCI患者的处理
PCI术后常规给予低分子肝素皮下注射，注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血。
2.3术后并发症
 2.3.1 低血压 
冠脉造影术后低血压多认为由于造影剂扩张外周血管所致。原因多为低血容量，术前禁食、水，造影剂扩张外周血管及渗透性利尿和失血；心输出量有关等。本组共发生低血压1例，年龄70岁，因病人是第四个造影检查，故禁食时间较长约7h，考虑可能与低血容量有关。
2.3.2 桡动脉痉挛
据报道经桡动脉穿刺动脉痉挛发生率为30%。桡动脉作为肌性动脉，其平滑肌细胞的动作电位较低，富含肾上腺素能受体，易在交感神经兴奋时痉挛，如紧张、疼痛及血管的直接刺激，是常见的并发症，原因与患者紧张、穿刺时疼痛、反复穿刺以及送入导丝尤其鞘管、导管时动作粗暴有关。此次病例中为发生桡动脉痉挛者。
2.3.3 桡动脉闭塞
术后桡动脉闭塞发生率为2%～10%，但约40%在30天内自发性开通。术前常规行Allen试验检查桡动脉与尺动脉之间交通循环情况，术中充分抗凝，术后及时解除包扎，可预防桡动脉血栓性闭塞。术后护士每1h观察桡动脉搏动情况及手部皮肤的温度、颜色及血液循环情况。此次病例中未出现桡动脉闭塞情况。　　
23.4 前臂血肿
常因导引钢丝误入桡动脉分支血管引发穿孔所致。护理时给予弹力绷带进行压迫止血，抬高患肢，外敷冰袋。本组无一例发生。
2.3.5骨筋膜室综合征
为严重并发症，但较少发生。当前臂血肿快速进展引起骨筋膜室内压力增高至一定程度时，常会导致桡动脉、尺动脉及正中神经受压而引起手部缺血坏死，一旦发生应尽快外科手术治疗。本组无一例发生。
3 讨论
  冠状动脉造影及介入治疗的传统路径是股动脉，而桡动脉路径易于穿刺，术后并发症少，患者术后可下床活动，避免了卧床、下肢制动带来的腰背酸痛及排尿困难等痛苦，病人舒适度增加，病人和家属易于接受，对经桡动脉行冠状动脉造影及介入治疗病人进行术前充分准备和术后细心周到的护理都可以避免不良事件,减少并发症的发生,提高手术成功率。

【参考文献】
[1]潘兰平，韩志云心脏病介入治疗的心理状态及护理〔J〕职业与健康，2003;19（3）：150
[2]易诗琼。心理护理干预对脑血管介入病人术前焦虑的护理研究[J]。当代医学，2010,16(24)：1415。
[3]韩凤梅。心理干预对乳腺癌患者焦虑状态效果分析。护理实践与研究，2008,5：103。
[4]曾春容，冉启蓉，常涛，等。心理干预对宫颈癌患者术前焦虑的疗效探讨。护理实践与研究，2010,7：78.
[5]周玉杰,马长生,霍勇,等。经桡动脉冠心病介入治疗[M]。北京:人民卫生出版社,2006:5557。
[6]康孟乐,何洁雪,林海燕.冠状动脉介入术后桡动脉压迫器减压时间的探讨.护理学报,2011,18:55-56
[7]洪艳，董洁，吴秀菊，等.多媒体强化教育在老年冠心病病人介入治疗围术期的应用[J].护理研究，2011,25(1C)：231232