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动脉穿刺置管及动脉压测定
血压是临床最早和最常用的监测指标。当前临床上普遍应用的袖带听诊血压属间接测压方法，对重危和休克患者以及在低温和体外循环情况下，则不能及时准确动态地反映血压变化。直接测压法即有创血压（IBP）可以追溯到18世纪，当时有一位叫Stephen Hales的，用导管插入马的股动脉，测定血柱的平均高度为2.8m(9英尺)。20世纪80年代，由于急救医学、心血管外科及ICU发展的需要，IBP成为重危患者和重大手术围手术期血流动力学监测的主要手段。这些领域，都离不开麻醉医师的参与，都需要麻醉医师通过准确、及时监测血压，了解病情，参与甚至指导治疗，保障患者或者手术患者安全，对降低围手术期血流动力学变化所引起的并发症和病死率有着重要的意义。IBP系通过周围动脉穿刺置管，将周围动脉内的压力通过换能器（压力传感器）与监测仪连接，直接显示出压力波形和参数。最简易的方法是通过管道与弹簧血压表连接来反映血压数据。IBP一般可监测动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）和左房压（LAP）。其测量原理是：首先通过动脉穿刺，将导管置于被测部位的血管内，导管外端直接与换能器相连接。由于流体具有压力传递作用，血管内压力将通过导管内的液体传递到外部的换能器上，从而可获得血管内实时压力变化的动态波形，通过特定计算方法，获得被测部位血管收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和平均动脉压(MAP)。IBP目前已成为重危患者血流动力学监测的主要手段，它可以及时和准确地监测患者的血压变化，且可显示波形。一般来说，IBP测压值比无创测压值高出5~20mmHg。
（一）周围动脉穿刺置管途径
周围浅表动脉只要内径足够，可摸到搏动，结合手术部位和患者体位以及局部动脉通畅情况等综合考虑，均可采用。总的选择原则是：局部动脉侧枝循环丰富，即使发生局部动脉阻塞亦不会造成远端组织缺血性损伤。临床上以桡动脉为首选，腋、肱、尺、股和足背动脉等均可采用。
1．桡动脉(radial artery) 常采用左侧（如左手功能占优势，则采用右手）。在腕部桡侧腕屈肌腱外侧可清楚摸到桡动脉搏动。由于其位置表浅且相对固定，穿刺置管较易成功。它与尺动脉在掌部组成掌深、浅动脉弓（侧枝循环丰富），即使因穿刺置管导致桡动脉阻塞或栓塞也不致影响手部血供。桡动脉穿刺前必须测试尺动脉血流是否通畅，可用改良式Allen’s试验法测试（经典的Allen’s法需压迫尺动脉，改良法不需压迫尺动脉，可以避免在尺动脉减压后引起短暂的反射性扩张所造成的假阴性）。具体方法：u测试者以手指压迫患者桡动脉以阻断桡动脉血流，让患者将手举过头顶并连做握拳动作数次，然后紧紧握拳。v测试者继续压迫桡动脉让患者将手下垂，并自然伸开手。w观察手掌部颜色由白转红的时间。若尺动脉畅通和掌弓循环良好，转红的时间多在3秒左右；在6秒以内转红Allen’s试验阴性；若在7~15秒转红，说明尺动脉血供延迟，称为Allen’s试验可疑；如果15秒以上仍不转红说明尺动脉血供有障碍，即Allen’s试验阳性，桡动脉不宜采用。x测试桡动脉血供情况时，压迫尺动脉而后重复上述动作。y对全麻患者或不合作小儿可用被动的方法将其手抬高，测试者以手掌压迫患者手掌使其手掌变白，而后压迫桡（或尺）动脉，将患者手放下观察其手掌由白转红的时间。z也可以借助于仪器测定桡、尺动脉的血流情况。
2．尺动脉(ulnar artery) 位于腕部尺侧（尺侧腕屈肌腱内侧）可清楚触及。当桡动脉穿刺失败可改用尺动脉，往往可以成功。但在桡动脉被反复穿刺而损伤后局部已形成血肿时，不可再穿同侧尺动脉。
3．肱动脉(brachial artery) 位于肘窝部较易触及，它在肱二头肌肌腱与正中神经之间，可在此处穿刺置管。由于肱动脉较粗，对局部血流影响不大，而且对内膜的损伤轻微不易形成血栓。如果用持续冲洗装置可大大减少远端栓塞并发症。
4．腋动脉(axillary artery) 在腋窝顶部可以触及，局部侧枝循环较丰富，即使发生栓塞，也不会影响远端肢体的血供。但由于位置不便管理，而套管针处于弯曲甚至呈锐角折曲而影响压力波形，故很少采用。
5．股动脉(femoral artery) 位于腹股沟韧带中点下方，外侧是股神经，内侧是股静脉，股动脉较粗大，搏动明显较易穿中，它是第二位选择穿刺置管的周围动脉。但它距离会阴部近，污染机会较多，故不宜长时间保留。在股动脉穿刺时应在腹股沟韧带以下2cm，不可过高以免进针过深误伤髂外动脉而引起腹膜后大出血，尤其是肝素化以后出血更加严重。
6．足背动脉(dorsal pedal artery) 是胫前动脉的延续，在伸姆长肌腱外侧下行至足背皮下，表浅易摸到。胫前动脉与胫后动脉在足部形成动脉弓建立侧枝循环。足背动脉穿刺之前应了解胫后动脉血运情况，即以一手指压迫足背动脉（阻断足背动脉血流），另一手指压迫其拇趾甲数秒钟，待拇趾甲变为苍白而后放松趾甲，观察拇趾甲由白转红的情况。如迅速转红，说明侧枝循环良好。足背动脉与桡动脉一样除丰富的侧枝循环外，位置表浅且较固定，穿刺易于成功，而且血栓发生率低于桡动脉。
（二）穿刺置管技术
1、套管针直接穿刺法 患者穿刺侧手位见图1 A。左手食指和中指在桡骨茎突平面桡侧腕屈肌腱外侧摸准动脉搏动位置和走向，局部常规消毒，1%利多卡因皮内皮下浸润（不要影响触摸动脉搏动为宜）。右手持20G(小儿用22G)聚四氟乙烯套管针在搏动点最明显部位经皮肤送入皮下（图1 B），这时左手食指和中指既摸到搏动又可摸到套管针的位置，针头对准搏动迎向血流的方向推进（图1 C），针轴与皮肤角度视患者胖瘦和动脉深浅而定，一般是越瘦越表浅其角度越小（约10°左右）。在进针过程中见到有鲜红动脉血涌出时，压低针轴，再向前推进0.5～1.0cm（图1 D），再撤出针蕊。轻轻转动套管针向前推进（图1 E），若无阻力并仍有红血涌出说明套管针仍在动脉腔内。当套管送入后，压迫套管针尖端（图1 F），接测压管道。也有人喜欢用穿透法，见血后再缓慢退针之血管腔内。此是根据个人习惯而定。
2、钢丝导入法 系专为动脉穿刺特制的用具，其中包括一根20G(小儿用22G)聚四氟乙烯套管穿刺针，一根长约5~6cm的贯通穿刺针的钢丝。穿刺方法同上，先用套管穿刺针穿刺动脉，当穿入动脉后可见红血由针腔内涌出，这时将钢丝由针腔内送入动脉，然后退出金属穿刺针，并将钢丝留置在动脉内，然后将套管沿钢丝送入动脉内，再将钢丝撤出，可见由套管针腔内喷射出动脉血（为不使血流涌出过多，可压迫套管尖端），与测压管道连接。上述步骤完成后，将穿刺针固定包扎。

图1 桡动脉穿刺示意图

图解：A手腕摆放的位置，左手食指和中指触摸确定动脉搏动。B 超出套管的针连同套管通过皮肤刺向动脉。C针头对准搏动迎向血流的方向推进，针轴与皮肤角度视患者胖瘦和动脉深浅而定，针尖突破动脉，鲜红动脉血涌至针柄，证实穿刺针进入动脉内。D压低针轴的角度，再向前推进0.5～1.0cm。E 如果血流通畅，则后撤出针蕊，边轻轻转动边继续推进套管。F当套管送入后，压迫套管针尖端，接测压管道。
（三）测压装置
1、电测压装置 血压可通过换能器使其机械能转换成电信号，经过放大后可在监测仪的屏幕上显示出来，可同时测出SBP、DBP和MAP，见图2。
（1）换能器：典型的换能器是由隔膜和感应两部分组成。当隔膜随压力波动后带动感应成份，发生相应的电信号传至监测仪经过放大由屏幕显示出来。一般供临床使用的换能器压力监测范围为-50～300mmHg，有些换能器可耐受1000mmHg的压力而不受损坏。
（2）连接管道：要求硬质塑料管，口径2.0～3.0mm，，一般60cm长，最长不超过120cm，如管道过长由于共振作用使测得的SBP偏高，DBP偏低。整个管道内不能有气，否则测得的SBP偏低，DBP偏高，压力波形变小甚至完全消失。
（3）连续冲洗：为防止导管堵塞要不断注入肝素盐水冲洗导管，以确保测压管道通畅和防止发生血凝块。连续冲洗器前端连一三通与测压管相接，其后端与换能器相接，连续冲洗器的侧管与高压（加压袋，300mmHg）的肝素盐水连接。高压肝素盐水以2~4ml/h速度向测压管道内持续输注，这样缓慢输注与所测得的动脉血流量之比不到1‰，因此对所测压力值影响甚微。
2、弹簧表测压法 此法设备简单易行，但测出之数据只是动脉平均压（MAP），不能测出收缩压和舒张压。并且此法所测之压力随着血压的升降往往会出现较大的误差。因为测压管往往是垂吊在手术床头支架上，而只有测压管内的液平面与心脏在一个水平面时测出的压力才是真正的MAP。当血压下降时其液面亦随之下降。这时所测得的MAP要比患者实际MAP为高，因此只在运送患者途中使用。
具体装置如下：
（1）用两个串连三通，三通尾端接一5ml注射器作为冲洗管道用，侧孔与肝素盐水相连（成人用生理盐水250ml+肝素250U），前面三通侧孔用50~80cm长细塑料管与弹簧表连接，管内1/3充入肝素盐水，并将弹簧表指针从零升到120mmHg，三通的前端连测压管，其内充满肝素盐水并排净空气，与动脉的套管针座相连。
（2）以上装置连好后，使动脉管与弹簧表相通，即可直接测出患者的MAP。
（3）为防止测压管道与套管针内血凝块形成，肝素盐水每5~10分钟冲洗一次，以保持测压管道的通畅。
3、压力调零 无论是用弹簧表或是用换能器，在测压前都必须首先对换能器进行校零，调试零点，否则测得的血压值不准确。
（1）换能器装置：测压前必须先使换能器接通大气，调整仪器的零点，将换能器置于心脏水平的支架上固定，并要随时保持换能器与心脏在同一水平上；同时要牢固固定导管，防止导管位置移动或脱出，影响IBP的测量。
（2）弹簧表装置：测得的血压值与弹簧表悬吊位置的高低无关，而与测压管内液平面是否在心脏水平有关。测压管最好水平放置不要与地面呈垂直位，以确保测得血压的准确性。
4、测压计校正 无论是电测压装置还是弹簧表，在使用以前都应该校正，以使所测的压力值准确。其方法是用一标准的水银柱血压计，将三通与水银柱血压计与监测仪换能器（或弹簧表）连接，开放三通，用20ml注射器通过三通注气加压，使水银柱压力从零逐渐上升到100、150、200mmHg等，此时观察监测仪或弹簧表的压力是否与其一致；如不一致，应予以调整。

图2 桡动脉电子测压系统示意图
（四）动脉压力波形分析

1：收缩期时相超射支
2：主峰波顶点
由2（附主峰波）顶点引一垂直线：主峰波高度
3：收缩期时相下降支
4：重搏波切迹/重搏波顶点
由4切迹处引一垂直直线：重搏波切迹高度
由4上支顶点（重搏波）引一垂直线：重搏波高度
5：舒张期时相下降支
6：舒张压
a：收缩期时相
b：舒张期时相

正常动脉压力波形

图4 不同部位正常动脉压力波形
异常动脉波形：可归纳为以下五种（见图5）。
1、陡直波 整个波形分收缩和舒张两个时相，收缩相（图3a）上升支较陡，急骤升至顶峰，振幅的高度为收缩压（SBP），心室射血后主动脉瓣关闭，心室开始舒张即转为舒张相（图3b），波形缓慢下降至最低点为舒张压（DBP），在下降支的中段出现一切迹称为重波切迹，此点接近于平均动脉压（MAP）。一般心功能良好的患者均属此波形。
2、圆钝波 波幅中等程度降低，上升支与下降支均缓慢，顶峰圆钝，重波切迹不明显。在心功能受损、心缩力低下或低血容量时出现。
3、低平波 上升支与下降支均缓慢，振幅低平，脉压差小，一般收缩压<80mmHg，表明心功能严重受损，是低心排综合征的表现。
4、高尖波 波幅高耸，上升支陡而尖，重波切迹不明显，舒张压低，脉差压大。在高血压、主动脉瓣关闭不全和主动脉窦瘤破裂时出现，一般在术后可恢复为陡直波。
5、不规则波 波幅低平，振幅大小不等。多在风心病、心房颤动或心房朴动及其他心律失常时出现。

图5 异常动脉压力波形

除上述典型波形之外，动脉压波形对术中心脏复跳后的异常情况的鉴别诊断上具有一定的帮助，例如，二尖瓣置换术，若瓣膜方向缝反时，动脉压的波形成直线，无脉压差。
（五）动脉血压组成
1、SBP 主要代表心肌收缩力和心排量。< 90mmHg为低血压；< 70mmHg脏器血流灌注减少；< 50mmHg濒危状态，应警惕。
2、DBP 主要影响冠脉血流。因为，冠状动脉灌注压(CPP)=DBP-PCWP(肺毛细血管楔压)
3、脉压 脉压=SBP-DBP，代表每搏量和血容量。正常值30~40mmHg。
4、MAP 是心动周期的平均血压。MAP=DBP+k(SBP-DBP)。式中k为计算因子，=0.2~0.4。根据测压部位不同，k值亦不同：主动脉k=0.41，肱动脉k=0.33，股动脉k=0.30，足背动脉k=0.24。MAP还与心排量（CO）有关：MAP=CO×SVR(全身血管阻力，单位以mmHg计)。此外，MAP也与脑血流灌注有关：脑灌注压（CPP）=MAP-ICP(颅内压)。MAP¯和ICP­提示脑血流减少。
（六）注意事项
1、穿刺时针轴与皮肤夹角尽可能小，这样穿入动脉后套管在动脉腔内的长度相对较长，在调整套管位置时不易退出动脉腔外，并且送套管时不易顶到动脉后壁，成功率较高。
2、用穿透法时，因动脉后壁已被穿破，故穿刺成功后局部应压迫3~5分钟，以免局部形成血肿。
（七）并发症
1、血栓 周围动脉穿刺置管引起血栓形成的因素是多方面的。u套管留置时间越长，血栓发生率越高，如18G套管针做桡动脉置管20小时发生率为25%，20~40小时发生率达50%。v套管针的粗细与动脉内径的比值越大发生率越高，用20G套管针比18G套管针可使血栓发生率减少。股动脉或肱动脉置管血栓发生率也相对减少。w与套管针的材料亦有密切关系，同样型号套管留置同样时间，聚乙烯套管的发生率为90%，而聚四氟乙烯套管发生率则为29%。x多次反复穿刺造成血管内膜损伤，增加血栓发生率。
2、栓塞 动脉测压发生栓塞多来自测压管道和套管针内形成的血凝块。用持续冲洗装置可减少栓塞的机会，而间断冲洗，时间不易掌握容易发生栓塞。
3、出血 穿刺损伤常引起局部出血和血肿形成，尤其是穿透法更易引起局部血肿。应在穿刺成功置管后局部加压止血3~5分钟。股动脉穿刺时，进针位置过高可误伤髂外动脉而造成腹膜后出血，如不及时发现止血后果十分严重。术后拔除测压套管时，应局部加压30分钟。
4、感染 多由于置管时间过长引起，一般保留3~4天应拔除测压套管。如术后发现局部有炎症现象应及时拔除，若病情需要改换部位重新穿刺。

附：肝素液配制
肝素（Heparin），1mg =125U。
测压用：u生理盐水（NS）250ml+肝素250U(1U/ml)；vNS100ml+10mg；w NS 500ml +肝素1000U（以u较为适中）。
血气用：NS100ml+肝素125U（在测压过程中，查血气时亦可用测压所用的肝素浓度稀释血气的注射器）。
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