动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治.doc

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是由位于蛛网膜下腔内的脑动脉瘤破裂所致。其典型临床表现为急性发作的严重头痛，病人常伴有昏迷或严重的神经系统受累症状。平均发病率约万分之一，日本和芬兰的发病率还要高，为前者的2倍。动脉瘤多见于停经后的女性，男女比例为 21。5060 岁为高发年龄。脑动脉瘤破裂危险因素包括：高龄、嗜酒、吸烟、高血压、口服避孕药、家族及个人蛛网膜下腔出血史、可卡因吸食、常染色体显性多囊肾病、Ehlers- Danlos 综合征 4 型、神经纤维瘤病型、Marfan 综合征。动脉瘤破裂出血大约占非外伤性蛛网膜下腔出血的 80%。 其余 10%的自发性蛛网膜下腔出血见于愈后很好的、再出血很少见的静脉性中脑周围出血，另外的 10%是由于动静脉畸形、动脉夹层、硬膜动静脉漏、感染性动脉瘤和垂体卒中等所致。动脉瘤发生在前交通大约占 30%、颈内动脉与后交通动脉分叉处占 25%、大脑中动脉分叉占 20%、颈内动脉分叉 7.5%、基底动脉分叉 7%、胼周动脉大脑前动脉分叉 4%、椎动脉小脑前下动脉分叉 3%。由于颅压急剧升高和暂时的脑灌注中断，大约 12% 的病人在到达医院前死亡。其 30 d 病死率为 40%。许多研究表明，早期确诊和及时治疗可以显著降低病残率和死亡率。1 确定蛛网膜下腔出血CT 是检查蛛网膜下腔出血的首选成像手段。 24 h 内其敏感度可达 90%98%。3 d 和 1 周后敏感度分别下降到 95%和 50%。造成 CT 漏诊的原因包括:随时间推移 CT诊断敏感性下降。出血量少或红细胞比容小于 30%。医生读片经验。技术因素 (有无运动伪影，脑下部有无薄层 )。利用 CT 可量化出血量，国际上通常采用 Fisger 分级，即 1 级： CT上未见出血；2 级：弥漫或垂直蛛网膜下腔(纵裂池，岛池，环池)出血厚度1 mm；4 级：脑内或脑室内凝血块伴弥漫或无蛛网膜下腔出血。在急性期时，MRI 检出蛛网膜下腔出血的敏感度与 CT相同，但由于其成像时间较长，很难在急诊情况下应用。对于躁动的病人需要进行常规麻醉，可能会造成安全隐患。由于 FLAIR 抑制脑脊液信号，便于检出血液。在亚急性期由于去氧血红蛋白形成，其顺磁性特征造成局部磁场不均匀，高度依赖磁场均一性的 T2*梯度回波序列很容易检出血液，故对蛛网膜下腔出血非常敏感。值得注意的是 T2*梯度回波序列显示的出血量大于实际量。2 确定动脉瘤确定动脉瘤有 3 种方法，动脉导管血管造影、 CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)。动脉导管血管造影可以检查细小的颅内血管的走形和形态，仍然是检查动脉瘤的金标准。动脉导管血管造影另一优势是术者在检查动脉瘤的同时可以行动脉瘤栓塞。缺点是费用较高，有创性，可发生神经系统并发症，发生率为 1.0%2.5%，0.1%0.5%为永久性损伤。还可出现非神经系统的损伤如股动脉损伤(0.05%0.55%)、腹股沟血肿(6.9%10.7%)，以及造影剂和其他过敏反应造成的肾脏不良反应(1%2%)。在二维 DSA 基础上发展起来的三维旋转 DSA 克服二维 DSA 影像中病变血管与周围血管重叠的问题，病变血管支可充分显示，提高了检出率。由于 CTA 成像速度快，创伤小，可与首次 CT 同期进行，通过三维脑血管影像可以评价脑和颅底骨的血管结构，便于制定手术计划，CTA 越来越多地应用于临床，其检出动脉瘤的敏感性可与 MRA 媲美。研究显示，CTA对于大动脉瘤的检出甚至优于常规血管造影。CTA检出颅内动脉瘤的敏感度为 77%97%，特异度为 87%100%，特异度为 87% 100%。但是对于3 mm 的动脉瘤，CTA 的敏感度为 40%91%。因为 CTA需要的对比剂剂量较大，肾功能受损的病人使用时须慎重。对于临床症状轻、 CT上出血仅限于中脑周围、怀疑静脉性中脑周围出血的病人宜先行 CTA，如果 CTA 阴性，那么可避免做动脉导管血管造影。MRA无需对比剂即可对颅内血管进行成像，尤适于肾功能受损的病人。但是 MRA 检查的时间远远长于 CTA检查，不适于危重病人的检查。MRA检出颅内动脉瘤的敏感度和特异度都很高(敏感度为 69%99%，特异度为 100%)。与 CTA 一样，对于直径3mm的小动脉瘤 MRA的敏感度较低，为 38%。3 确定损伤范围由于脑室内血液阻塞 Monro 或 Luschka 孔， 15%20%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人会出现梗阻性脑积水。出血量大的病人，出现梗阻性脑积水的几率更大。CT最常用于该病的检查，其可以很直观地显示梗阻性脑积水。影像学表现为脑室扩大，常伴脑脊液经室管膜外渗。在急性期，梗阻性脑积水脑室引流可减轻病人的昏迷。CT在评价梗阻性脑积水脑脊液引流或腹腔分流的效果上具有重要价值。脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后严重的并发症之一，也是病人死亡的重要原因。脑血管痉挛常发生在首次出血后几天，高峰期在 710 d。经颅多普勒常用于判断脑血管痉挛，其指标是脑内大血管的流速增加。 正常情况下大脑中动脉流速小于 120 cm/s，如果大于 200 cm/s 则认为存在中度、重度脑血管痉挛。但是影响流速测量的因素有很多，单凭一次测量很难准确判断。在发病后 37 d 内，流速日增加 2550 cm/s 是预测脑血管痉挛的指标。但大脑前动脉和大脑后动脉痉挛经颅多普勒诊断的敏感度很低(13%48%)。MR灌注和扩散成像近年来开始用于评价蛛网膜下腔出血。扩散成像可以判断缺血损伤造成的细胞性水肿。表观扩散系数可以判断轻微广泛的脑血管源性水肿。PWI 虽然可在一些蛛网膜下腔出血病人中显示脑灌注下降的区域，但是由于脑血管痉挛可累计双侧和多支颅内血管，如何选择参考动脉来计算动脉输入方程 (aterial input func- tion )，其对于结果有很大影响。研究结果显示，在前后循环及动脉瘤侧和对侧选择动脉输入方程对于显示脑灌注缺损范围有很大影响。至于灌注成像检出脑血管痉挛的特异性、敏感性尚需研究。如果 3H 治疗 (高血压、高血容量及血液稀释治疗)保守治疗血管痉挛失败，那么可选择超选颅内血管灌注平滑肌松弛药罂粟碱或尼卡地平、异博定(Verapamil)。最新研究表明，动脉内灌注尼莫地平可成功地扩张痉挛的脑血管。对于顽固的血管痉挛，采用软球囊颅内血管成形术可改善其脑灌注。4 动脉瘤的处理24 h 之内再出血的发生率是 4%，2 周内每天再出血的发生率大约是 1.5%，2 周再出血发生率总计为 27%。再出血是病人在亚急性期死亡的主要原因。在病情允许的情况下，对动脉瘤的处理应在出血后 3 d 之内。关于首选开颅动脉瘤夹闭术还是可脱性弹簧圈血管内闭塞治疗动脉瘤这一问题仍存在争论。如何选择最佳的治疗方法，需要根据病人的临床情况，动脉瘤的大小、形态、位置及术者的经验来决定。弹簧圈与夹闭术相比，可脱性弹簧圈治疗后闭塞不全占 10%15%，远期复发率为 20.7%59.0%，出血为 0.8%。较大的动脉瘤或颈部较宽动脉瘤的闭塞成功率通常较低。而夹闭术闭塞不完全仅占 5.20%，复发为 1.50%、出血为 0.26%。虽然夹闭术成功夹闭动脉瘤的远期效果很好，但研究表明，夹闭未破裂动脉瘤相关的病残率和死亡率较高，分别为 10.9%和 2.6%。国际未破裂动脉瘤研究(ISUIA)报道，病人 1 年后发生手术相关的病残率和死亡率甚至更高，分别为 17.5% 和 15.7%。报道的弹簧圈栓塞术的病残率和死亡率较低，分别为 3.7%5.3%和 1.1%1.5%。夹闭术是治疗动脉瘤的经典方法。成功的夹闭术稳定性较高，很多有经验的医疗中心采用该法治疗宽颈动脉瘤、前循环大动脉瘤、症状较轻的年轻病人。另外夹闭术可以清除蛛网膜下腔内的血液，减少血管痉挛的发生。病情危重病人尤其是老年病人以及手术入路困难的动脉瘤，比如后循环动脉瘤，多采用可脱性弹簧圈进行血管内闭塞。放置可脱性弹簧圈的危险包括:股动脉损伤(0.05%0.55%)、腹股沟血肿(6.9%10.7%)，以及对比剂和其他过敏反应造成的肾脏不良反应 (1%2%)、动脉夹层(0.7%)、载瘤动脉阻塞(2.0%)和血栓栓塞(2.4%)、操作中动脉瘤破裂(1.4%2.7%)。其中操作中动脉瘤破裂病死率高达 30%40%。经验丰富的操作者动脉瘤破裂率可降低至 1%，相关并发症发生率减少到 17%，死亡率为 0%。国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT)对一些病人的动脉瘤治疗有着重要的影响。在该试验中对 2 143 例病人进行了动脉瘤弹簧圈栓塞术与夹闭术随机分组，90%以上病人的临床分级状态良好，97.3 %的动脉瘤位于前循环，95%直径10 mm，1 年后弹簧圈栓塞术组病人生活不能自理、死亡和癫痫的发生几率明显低于夹闭术组，虽然再出血的危险性弹簧圈栓塞术组病人高于夹闭术组，但再出血的发生几率极低。形状复杂、宽颈或较大的的动脉瘤不适宜行常规的弹簧圈栓塞术，或者术后复发率较高。随着新型栓塞材料的应用，血管内介入治疗的适应证也越来越广泛，并有望解决栓塞术后复发的问题。借助 Remodelling 技术在放置弹簧圈时把封堵球囊暂时放置在宽颈动脉瘤颈部，可降低弹簧圈脱出危险，使栓塞成功率及安全性大大提高。动脉瘤栓塞专用的颅内镍钛支架(Neuroform stent)可放置在于宽颈或形状复杂的动脉瘤的载瘤动脉，配合弹簧圈或其他栓塞材料，可防止栓塞材料从动脉瘤内脱出，宽颈动脉瘤难于进行血管内栓塞的问题也基本得到解决。目前研究结果表明，该方法近期、远期效果均很好。由于新的弹簧圈及栓塞材料的应用，大大降低了栓塞后复发的可能性。其中带有生物涂层的 Matrix 弹簧圈能够有效地促进动脉瘤内血栓形成及瘤颈口部血管内皮的形成。可膨胀弹簧圈(Hydrocoil)在铂金外面包裹能在水中膨胀的水凝胶，其进入动脉瘤内可膨胀填充瘤腔。液态栓塞剂 ONYX能够对动脉瘤进行致密填塞。覆膜支架放置在载瘤动脉上是另一种有望不需弹簧圈或其他栓塞材料直接闭塞动脉瘤的方法。