超声心动图在经导管主动脉瓣置入术中的应用价值.pdf

22专家论坛中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第12期通讯作者：葛均波Email：ge.junbozs-超声心动图在经导管主动脉瓣置入术中的应用价值潘翠珍1，舒先红1，葛均波2（1复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所心超室，上海200032；2复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所心内科，上海200032）主动脉瓣疾病是一种常见的心脏瓣膜疾病。几十年来在体外循环心脏停跳下行主动脉瓣置换已经成为严重主动脉瓣狭窄的主要治疗手段。但手术创伤大、并发症发生率高，并且约有1/3的患者不能耐受外科手术。近年来，经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantations，TAVI）是介入心脏病学研究的一个新领域，为重度主动脉瓣狭窄提供了一种新的治疗方法1。超声心动图是心脏疾病一种重要的检测手段。超声心动图在TAVI术前的筛选、术中的监测和引导及术后的评价方面起着很重要的作用。1经胸超声心动图及经食管二维及三维超声心动图在TAVI术前的作用使用经胸二维超声心动图获得TAVI术前需要测定的一些指标，包括患者整体心脏结构和功能的情况，主动脉狭窄的程度，主动脉根部解剖的数据。需要观察的切面包括胸骨旁长轴切面、胸骨旁短轴切面、心尖3、4、5腔切面、剑下切面，包括二维超声、连续以及脉冲多普勒，每个数据测量至少涵盖3个以上心动周期。首先，需要测量患者一些常规数据，包括各腔室大小、左室射血分数（LVEF由Simpson方法估测），各瓣膜的情况，有无合并其他心脏病以及心脏内血栓、赘生物，需要注意患者有无室间隔肥厚、左室流出道的梗阻以及二尖瓣重度反流，有重度室间隔肥厚（18 mm）、左室流出道的梗阻以及重度二尖瓣反流不适合行TAVI手术。其次，应该了解主动脉瓣增厚、钙化、狭窄程度及瓣膜及瓣环的形态。主动脉瓣钙化、增厚情况可以在多切面观察，而胸骨旁短轴切面可观察主动脉瓣的叶数以及瓣环形状。连续波多普勒可定量测得主动脉瓣狭窄的峰值最大跨瓣压差及平均跨瓣压差、主动脉瓣狭窄的最大流速（图1），使用二维测面积法可定量测得主动脉瓣狭窄口的面积（轻度：面积 15 cm2，峰值压差为3050 mm Hg；中度：面积 1.01.5 cm2，峰值压差为5075 mm Hg；重度：面积1.0 cm21.0 cm21.0 cm，峰值压差75 mm Hg）；连续波多普勒可定量肺动脉收缩压评估肺动脉高压的程度（轻度：4050 mm Hg；中度：5070 mm Hg；重度：70 mm Hg以上）。最后也是最重要的是测量主动脉根部解剖数据：主动脉瓣环、左室流出道（距主动脉瓣环1 cm处）、主动脉窦、升主动脉近端内径（距主动脉瓣环4 cm处）（图2），主动脉窦高以及窦管交界处直径（图3），主动脉瓣距左冠状动脉开口的距离，左室流出道与主动脉之间的角度，这些数据在左室长轴切面测得。还需了解三尖瓣瓣环平面收缩位移（TAPSE）及二尖瓣瓣环平面收缩位移（MAPSE）（图4），以避免植入瓣膜影响房室瓣。经食管二维超声心动图（TEE）可以更准确地23 专家论坛中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第12期图1心尖五腔心切面，连续波多普勒主动脉瓣狭窄最大跨瓣压差、平均跨瓣压差LA：左心房；LV：左心室图2胸骨旁长轴切面，显示左室流出道直径（箭头1），主动脉瓣环直径（箭头2），主动脉窦内径（箭头3），升主动脉近端内径（箭头4）LA：左心房；LV：左心室图3胸骨旁左室长轴切面，显示窦高（箭头1）以及窦管交界处直径（箭头2）LV：左心室；RV：右心室图5经食管中段左室长轴切面，显示左室流出道直径（箭头1），主动脉瓣环直径（箭头2），主动脉窦部直径（箭头3），窦管交界处直径（箭头4），升主动脉近端直径（箭头5），窦高（箭头6）图4左图为三尖瓣瓣环平面收缩位移（箭头所示）；右图为二尖瓣瓣环平面收缩位移（箭头所示）测量主动脉瓣环、左室流出道、主动脉窦及升主动脉近端内径（图5），主动脉瓣距左冠状动脉开口的距离，主动脉瓣增厚、钙化的程度，左室流出道与主动脉之间的角度，从而确定合适的TAVI患者；同时观察左房及左心耳内附壁血栓的情况，如果患者发现左房及左心耳存在附壁血栓，必须经华法林治疗3个月后再复查食管超声。此外TEE可以评价主动脉粥样硬化斑块的程度。主动脉的显著粥样硬化是TAVI引起栓塞的主要原因，为避免这种情况发生，有主动脉的显著粥样硬化者，必须改变植入路径由顺行法或逆行法改为经心尖部的方法。近年来，随着超声心动图飞速发展，经食管实时三维超声心动图已广泛应用于临床2,3。文献报道4经食管三维超声心动图比经食管二维超声心动图提供更精确的主动脉环直径及左室流出道直径，立体显示主动脉瓣、主动脉窦部及左右冠状动脉开口处的三维结构以及左室流出道与主动脉24专家论坛中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第12期之间的三维空间关系，进一步准确定量主动脉瓣环直径、左室流出道直径、主动脉根部直径及升主动脉近端直径，为TAVI选择合适的主动脉瓣环型号。2经食管超声心动图在TAVI术中的的监测及引导作用目前，经食管超声心动图已经广泛应用于二尖瓣狭窄球囊扩张术5、房间隔缺损的封堵治疗6、肥厚型心肌病化学消融术7等。在TAVI中，患者平卧于手术台并于全身麻醉后，放置经食管超声探头，并对患者的主动脉瓣环直径重新测定，便于选择更合适的人工生物主动瓣的尺寸。在经心尖部穿刺的主动脉瓣置换术中，应用经胸超声心动图确定心尖部的最佳的切口位置，应用带有消毒套的经胸探头直接放置于左室心尖部心外膜，确定穿刺针的路径和心尖至左室腔中心的距离。在经导管人工生物瓣植入前，主动脉瓣狭窄球囊扩张过程中，应用经食管超声心动图和（或）荧光透视记录球囊的位置（图6），并且在主动脉瓣狭窄球囊扩张术后即刻，经食管超声心动图再次观察主动脉瓣狭窄及反流的程度，如果出现急性重度主动脉瓣反流，根据经食管超声心动图显示左室腔的大小尽早对患者应用血管加压复苏方法。在经导管人工生物瓣植入时，将人工生物瓣植入到准确的瓣环位置是比较困难的。经食管超声心动图可以清楚地显示瓣膜支架的位置，指导瓣膜的释放。术者可以根据食管超声显像，将瓣膜支架调整并释放到理想位置。在人工生物瓣植入并打开后即刻，经食管超声心动图可评价主动脉瓣反流的程度及反流位置（图7）。大多数患者有轻度瓣周漏，如果出现明显的瓣周漏，再一次的球囊扩张有助于减少瓣周漏8。然后经食管超声心动图系统评价人工生物瓣的瓣叶活动（图8，9），确定人工生物瓣的固定情况，并仔细观察人工生物瓣对冠状动脉开口的影响。经胃超声心动图切面用于估测人工生物主动脉瓣的跨瓣压差，同时评价左右室各节段功能，如果出现新的节段功能异常，最可靠的方法是观察人工生物瓣是否堵住冠状动脉开口。在TAVI中经食管超声心动图评价的其他并发症，如心包填塞、主动脉夹层分离或新出现的二尖瓣反流。LA：左心房；LV：左心室；RV：右心室；AO：主动脉图6食管中段左室长轴切面，显示主动脉瓣狭窄球囊扩张（箭头所示）LA：左心房；LV：左心室；RV：右心室；AO：主动脉；LEAK：瓣周漏图7左图为食管中段左室长轴切面，人工生物瓣植入术后，彩色多普勒示轻微瓣周漏（箭头所示）；右图为食管中段左室长轴切面，人工生物主动脉瓣植入术后，彩色多普勒示轻微主动脉瓣反流（箭头所示）图8食管中段的双平面，左图为左室长轴切面，显示人工主动脉瓣支架固定，瓣膜开放不受限（箭头所示）；右图为主动脉瓣水平短轴切面，显示人工生物主动脉瓣与主动脉根部的关系（箭头所示）25 专家论坛中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第12期LA：左心房，LV：左心室；RV：右心室；AO：主动脉图9左图、右图为食管中段左室长轴切面，显示人工生物瓣植入术后，彩色多普勒示人工主动脉瓣启闭良好（箭头所示）3TAVI后的超声心动图评价TAVI后的超声心动图的作用是随访人工生物瓣的功能、左右心室的功能及其他瓣膜的功能，包括观察人工生物瓣支架固定情况，定量人工生物瓣跨瓣压差及反流的程度和反流的部位，根据Simpson的方法估测左室心功能，根据三尖瓣瓣环平面收缩位移及三尖瓣瓣环S波的峰值评价右室收缩功能，同时评价主动脉瓣及二尖瓣的形态活动及反流程度。综上所述，术前高质量的经胸及经食管超声心动图评价、术中高质量的经食管超声心动图引导与监测以及术后经胸超声心动图的密切随访是成功开展TAVI必不可少的手段。参考文献1 潘文志，葛均波经导管主动脉瓣置换术的最新进展J中国医学前沿杂志（电子版），2011，3（2）：30-342 Moustafa SE,Mookadam F,Alharthi M,et al.J.J Heart Valve Dis,2012,21(3):299-310.3 Krim SR,Vivo RP,Patel A,et al.Direct assessment of normal mechanical mitral valve orifice area by real-time 3D echocardiographyJ.JACC Cardiovasc Imaging,2012,5(5):478-483.4 Ng AC,Delgado V,Van der Kley F,et al.Comparison of aortic root dimensions and geometries before and after transcatheter aortic valve implantation by 2-and 3-dimensional transesophageal echocardiography and multislice computed tomographyJ.Cir Cardiovasc Imaging,2010,3(1):94-102.5 Goldstein SA,Campbell A,Mintz GS,et 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Rhythm杂志。此项研究共纳入153例因耐药性房颤而接受广泛环肺静脉电隔离的患者（男性128例，年龄为（609）岁。在射频消融1周后进行标准多导睡眠监测评估，并记录中枢性或OSA或低通气发作次数和总持续时间。结果显示，116例患者被确认伴有OSA。82例患者具有CPAP应用和房颤复发的数据；其余34例OSA患者被定义为非CPAP组。多导睡眠监测显示37例患者无睡眠障碍性呼吸。在平均随访（18.810.3）个月期间，51例（33%）患者在消融后出现房颤复发。Cox回归分析显示，在随访期间左房容积、伴发OSA和CPAP治疗应用与房颤复发相关。信息窗