主动脉支架植入术后少见并发症及其治疗.pdf

血管外科基金项目:浙江省科技厅重点资助项目(021103124)作者单位:310003杭州,浙江大学医学院附属第一医院血管外科通讯作者:张鸿坤,Email:主动脉支架植入术后少见并发症及其治疗张鸿坤 李鸣 金炜 潘松龄 单平 汪忠镐【摘要】目的 探讨主动脉腔内支架治疗后少见并发症及其治疗方法。方法 回顾性分析5例主动脉疾病患者的特点和行主动脉支架治疗后所出现的并发症。结果 4例患者在支架植入后出现的并发症经手术或再次支架治疗均获缓解,1例患者死亡。结论 主动脉腔内支架植入的并发症与传统手术并发症截然不同,术者应具备良好的手术技巧和介入治疗水平,以及时治疗可能出现的并发症。【关键词】主动脉;支架手术后并发症Treat ment of the infrequent complications after stent graft placement for aortic diseaseZHANGHong2kun,LIM ing,JIN W ei,PAN Song2ling,SHAN Ping,WANG Zhong2gao.Departm ent of VascularSurgery,The First Affiliated Hospital,College of M edicine,Zhejiang University,Hangzhou 310003,ChinaCorresponding author:ZHANG Hong2kun,Em ail:【Abstract】ObjectiveTo explore the infrequent complications and treatment after endoluminal stentgraft implantation for aortic diseases.M ethodsReview of the characters and complications for five cases ofaortic diseases by stent graft implantation.ResultsThe complications of 4 cases have been relieved byoperation or re2stent implantation,1 case was died.ConclusionThe complications are difficult to forecastfor stent graft placement in aortic diseases,the surgeon should be well practicedinsurgical andinterventional technique,so as to treat the complications in timeKey words】Aorta;Stents;Postoperative complications 大动脉疾病是血管外科最具挑战性的疾病,目前采用腔内覆膜支架治疗主动脉疾病,创伤小,病死率低,成为治疗主动脉疾病的革命性的方法。但腔内支架手术也有其并发症,对这些并发症的认识将有助于提高治疗效果。临床资料例1 女,46岁,Stanford A型主动脉夹层,破口位于升主动脉。2001年1月14日经右髂外动脉植入支架型人工血管(涤纶包覆的Gianturco Z2stent 38mm70 mm)送至升主动脉破口的部位,植入后造影:主动脉夹层消失(图1)。术后1年患者活动后逐渐出现胸闷、气促,直至夜间不能平卧,彩色多普勒超声显示主动脉瓣关闭不全(重度)。在深低温停循环下行Bentall手术,移除腔内支架,切除主动脉瓣叶,植入25号美国Carbomedics带瓣人工血管,图1a、b为植入支架前动脉造影片,主动脉真腔受压变窄;c为升主动脉支架植入后造影片;d为支架植入术后1年主动脉瓣重度关闭不全并与左右冠状动脉吻合。术后复查彩超:主动脉瓣功能良好。术后2周出院。随访至今,患者一般情况良好。214中华外科杂志2005年4月第43卷第7期 Chin J Surg,April 2005,Vol.43,No.7例2 男,69岁,Standford B型主动脉夹层动脉瘤,左髂总动脉起始部闭塞,右髂总动脉多节段狭窄。患者1年前有脑梗病史,左侧肢体活动不便,左下肢未见明显缺血症状,故左髂动脉闭塞未予处理。2004年1月2日在硬膜外麻醉下切开右髂外动脉,在右髂总动脉先行球囊扩张(8 mm),扩张后经右髂动脉 植 入 支 架 导 送 器,顺 利 释 放 支 架(美 国Medtronic AVE TALENT 34 mm95 mm),但患者血压下降,立即行右髂动脉造影,见右髂动脉有2处破口,造影剂外渗,插入球囊导管封堵破口(图2)。待血压略稳定后,行腹正中切口,行右髂总动脉 2 股动脉人工血管(PTFE)搭桥,术后16 d出院。图2a为支架植入前主动脉造影;b为支架植入前双侧髂动脉造影,左髂总动脉起始部闭塞,右髂总、髂外动脉狭窄;c为主动脉支架植入术后造影;d为主动脉支架植入术后,右髂总、髂外动脉出现2个破口例3 男,56岁,Standford B型主动脉夹层动脉瘤。2003年12月18日经右髂外动脉行主动脉支架植入术(Microport 34 mm100 mm),手术顺利(图3)。支架植入术后造影,腹腔干和肠系膜上动图3a为主动脉支架植入前造影;b为主动脉支架植入后夹层消失脉似从假腔供血,但腹腔干和肠系膜上动脉显影良好。术后5 d患者出现呕吐和腹泻,胃纳差,无腹痛,经保守治疗后好转,10 d出院。出院后5 d又因腹痛、腹胀急诊入院,呕吐咖啡样物。出院后3 d未排便,考虑肠系膜上动脉血栓形成,肠梗阻。急诊手术,见小肠大部坏死,胆囊缺血坏死,肠系膜上动脉和腹腔干未见搏动,切开肠系膜上动脉,血流明显减少,明确腹腔干和肠系膜上动脉为假腔供血。在腹主动脉分叉处切开主动脉,直视下行开窗,切除1cm1 cm剥开的内膜,此时腹腔干和肠系膜上动脉搏动明显增强,肠系膜上动脉血流成喷射状。切除坏死肠段,保留1 m小肠,胆囊造瘘,术后恢复顺利。例4 男,66岁,降主动脉假性动脉瘤。2000年5月14日经右髂外动脉行主动脉支架植入术(Medtronic AVE TALENT 38 mm95 mm),术后假性动脉瘤消失。术后27个月,因突发胸背部酸痛入院,CT示:主动脉支架近端假性动脉瘤形成。因患者生命体征不稳定,常规手术难以耐受,拟行动脉瘤栓塞术。局麻下经右股动脉穿刺,造影证实假性动脉瘤破口位置,用弹簧栓(COOK公司,MVCE235210215)填塞瘤体,共用12个弹簧栓,造影瘤腔部分消失,考虑分期行栓塞术,终止手术(图4)。术后出现低血压性休克,心律不齐,转I CU,随后出现呼吸衰竭、肾功能衰竭和循环衰竭,术后第3天死亡。图4a为主动脉支架植入术后2年,支架近端又出现假性动脉瘤;b为瘤腔内可见数个弹簧栓例5 男,66岁,腹主动脉瘤。2003年12月11日经左股动 脉行腹主动脉 支 架植 入 术美 国Medtronic AVE TALENT 22 mm12 mm单(左)裤脚支架,支架顺利释放,导送器回撤时在左髂内动脉开口处被支架卡住,导送器无法撤出,局部有硬化斑块,但未见明显狭窄,遂做左大麦氏切口经腹膜后路暴露左髂总动脉,在手助下安全撤出导送器,未切314中华外科杂志2005年4月第43卷第7期 Chin J Surg,April 2005,Vol.43,No.7开动脉。术后第7天出现右下肢缺血性疼痛,急诊右下肢动脉造影,见支架右裤脚向后扭转,右下肢动脉血流受阻,经右股动脉穿刺植入导丝,穿过支架右裤脚,球囊扩张后植入(10 mm10 cm)裸支架,造影,血流通畅(图5)。术后恢复顺利。图5a为导送器回撤时被卡在左髂内动脉分叉处;b为打开左侧后腹膜,手助下退出导送器,造影示支架展开良好;c为术后7 d出现右下肢缺血症状,造影示右下肢血流不通;d为经右股动脉在右髂总动脉植入裸支架,术后造影右下肢血流恢复讨论自1991年Parodi等1首次经腔内放置血管内移植物成功治疗腹主动脉瘤之后,目前该技术已逐步应 用 于 治 疗 多 部 位 动 脉 瘤 和 夹 层 动 脉 瘤。Nienaber等2 对2组Stanford B夹层常规外科手术和腔内治疗的结果比较表明12个月内常规外科手术病死率33%,严重并发症发生率42%。而腔内治疗组无一例发生死亡或严重并发症。但由于疾病的复杂性和腔内治疗经验的有限性,腔内治疗也会出现各种并发症3,4。例1为Stanford A型夹层动脉瘤且撕裂口位于升主动脉,在我们进行此例患者治疗时查阅文献未见升主动脉植入支架治疗Stanford A型夹层获得成功的报道(近几年国外有少量文献报道5210)。本例手术只用100 min,创伤小,无明显术后并发症,且术后升、降主动脉假腔全部血栓形成。不幸的是,我们的患者在支架植入术后21个月因为主动脉瓣重度关闭不全而行升主动脉联合主动脉瓣置换术,虽然此时患者升、降主动脉夹层都已闭合。是支架植入造成主动脉瓣关闭不全的吗?但术前我们测量升主动脉的直径为33 mm,所以我们选择了38 mm的支架,支架为不锈钢金属“Z”形,外敷涤纶,支架的支撑力和直径大小选择应无问题。支架植入后造影可见近端的裸支架未超过冠状动脉开口,在第2次行Bentall手术,移除腔内支架,我们也观察到近端裸支架距冠状动脉开口位置还有1 cm,因而也不能确定是支架影响到主动脉瓣的功能;且支架植入后造影也未见主动脉瓣出现明显的关闭不全。因此本例升主动脉支架植入继发主动脉瓣关闭不全是患者本身疾病进展的结果还是支架植入后固有的并发症,目前尚难以明确。Roux等11报道采用Bentall手术治疗了1例25岁的Stanford A型夹层,术后在吻合口处形成假性动脉瘤,虽经二次手术修补,假性动脉瘤依然复发,作者第3次采用腔内支架植入,在升主动脉的冠状动脉和无名动脉之间植入一枚支架,封闭了假性动脉瘤的破口。因而目前应对Stanford A型夹层升主动脉支架植入作进一步的研究并积累病例资料和长期随访结果。但有一点应引起注意,一旦升主动脉植入支架出现并发症,其后续处理将更为困难,因而升主动脉支架治疗Stanford A型夹层应谨慎选择患者。例2患者支架植入所需的动脉通路存在问题,一侧髂动脉闭塞,一侧髂动脉狭窄,似乎并不适合腔内治疗,但患者病情危重且身体状况无法耐受开胸手术。对该患者支架植入前我们考虑到髂动脉破裂的可能性,并作好手术准备,因而在支架释放后患者血压持续下降后立即考虑到血管破裂可能,血管造影可立即明确出血部位,继之以球囊封堵出血部位,血压回升,可从容进行人工血管移植术。本例患者髂动脉破裂时也可采用腔内覆膜支架植入治疗,但患者因经济原因难以承受。因而术前充分评估、准备和娴熟的传统血管外科手术技巧,可明显扩大腔内治疗的适应证,并对腔内治疗的并发症做出及时、恰当的治疗。例3在术前的MRA评估中考虑腹腔干和肠系膜上动脉来源于真腔供血,但支架植入术后造影考虑可能为假腔供血,但在造影时显影良好,故未进一步处理,但术后2周却出现缺血性肠坏死。术中我们打开腹主动脉,发现腹腔干和肠系膜上动脉确为假腔供血,由于假腔远端的破口较小且支架植入后受到真腔的压迫,致使其血流明显减少,但尚未见血栓形成,开窗扩大其远端的破口,增加假腔供血,术414中华外科杂志2005年4月第43卷第7期 Chin J Surg,April 2005,Vol.43,No.7后恢复顺利。术后半年复查CT:降主动脉假腔消失,腹主动脉段假腔仍存在,但未见扩大。有些主动脉夹层的剥离是螺旋形撕裂的,单纯MRA检查难以判断腹腔干、肠系膜上动脉和肾动脉的开口位置。例4为支架术后动脉瘤复发的患者,支架植入术后当时造影显示瘤腔封闭良好,可能为后期支架移位造成内漏而致动脉瘤复发。对此例患者处理十分棘手,其近端支架已完全塌陷入瘤体内,行数字减影血管造影时,造影导管被支架勾住,且造影时造影剂过支架部位时明显受阻,说明部分支架已斜行在血管腔内,再行支架植入已不可能;同时患者由于心、肺和肾功能不全,行开胸人工血管替换术也难以耐受,因而被迫采用动脉瘤栓塞法,但术后第3天还是因为呼吸和肾功能衰竭而死亡。我们认为对支架植入后动脉瘤复发的患者,首选还是支架治疗,对不能支架治疗的患者,其处理难度大,病死率高。从本病例来看,动脉瘤腔内栓塞术效果并不理想,但在当时情况下,确无更好的方法治疗。例5腹主动脉瘤患者其双侧髂内动脉开口较高,在腹主动脉支架主体释放后,左髂内动脉已封闭,如再行右裤脚支架植入,势必会封闭右髂内动脉,造成盆腔及会阴部缺血坏死可能;且此时造影右髂动脉血流通畅,腹主动脉瘤封闭良好,未见远端内漏出现。为此我们植入了单(左)裤脚支架,“Y”型支架的另一条裤脚不安装。但在支架释放至左髂内动脉开口处,导送器被卡,支架无法释放,而此处动脉并无明显狭窄,虽经各种努力也无法撤出导送器。此时就要求术者做出冷静的判断,应及时中转手术或通过辅助手术来解决问题,不能盲目硬来而致血管撕裂大出血,造成难以挽回的损失。总之,由于血管疾病的复杂性和解剖的变异,腔内支架手术面临着诸多的不可预测性,这就对血管外科医生的传统手术技巧和介入治疗水平提出了更为严格的要求。参考文献1Parodi JC,Palmaz IC,Barone HD.Transfemoral intraluminal graftimplantation for abdomimal aortic aneurysms.Ann Vasc Surg,1991,5:4912499.2 Nienaber CA,Fattori R,Lund G,et al.Nonsurgical reconstructionof thoracic aortic dissection by stent graft 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