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颈动脉内膜剥脱术综述
Review of Carotid Endarterectomy
首都医科大学附属北京安贞医院 心血管外科教授 张勤奕
【摘要】：颅外颈动脉狭窄病变是引起缺血性脑卒中的主要原因，颈动脉内膜剥脱术(简称CEA)用来预防由颈动脉狭窄导致的缺血性卒中已有50余年的历史，被誉为是治疗颈动脉狭窄的金标准。本文主要阐述了CEA的发展历史和现状。

【关键词】：颈动脉狭窄 缺血性脑卒中 颈动脉内膜剥脱术 颈动脉狭窄

【Abstract】：Extracranial carotid artery disease is the main cause of ischemic stroke, carotid endarterectomy (CEA) has been used to prevent the ischemic stroke that caused by carotid artery stenosis for over 50 years, it has been regarded as the gold standard of the treatment of carotid stenosis. The purpose of this text is to discuss the development history and current status of CEA.
【key words】carotid artery disease ischemic stroke carotid endarterectomy carotid stenosis

根据人群调查结果显示，大约22%的缺血性中风是由颅外颈动脉狭窄病变所导致。颈动脉内膜剥脱术通过外科手段将堵塞在颈动脉内的斑块取出，解除颅外颈动脉狭窄病变，恢复通过颈动脉的血流，从而达到避免或缓解卒中发作。

1.CEA的诞生
CEA在美国从上个世纪就已经开始实施，至今为止已经有半个多世纪的历史。1856年，Savory在尸体解剖时无意中发现，脑中风病人一侧肢体偏瘫，其对侧的颈动脉是闭死的。他因此联想脑中风和颈内动脉的阻塞可能有关。这一推测公布后，后来大量的尸体解剖证明，脑中风和颈内动脉的确相关；1927年，通过血管造影发现了一些颅内没有问题的人有颈内动脉狭窄，从而得出了颈内动脉狭窄可能引发脑中风发生的因果关系；1953年，心脏外科医生DeBakey和他的同事共同完成了世界首例CEA手术，但关于这一例病人手术后的情况未见报道；1954年，Eastcott为一例反复发生一过性脑中风（TIAs）的病人检查，发现其一侧颈内动脉发生了闭死，Eastcott为病人实施了CEA手术，病人的症状得到了显著的缓解。后来广泛的报道引起了全世界关注，但由于手术要求的技术条件非常高，风险性也大，当时对于手术适应症的控制也很难把握，所以并未得到广泛推广；1968年以后，美国开始大范围实施CEA手术，手术量的逐渐增加，与此对应的是，美国脑中风病人的死亡率逐渐降低。1990年到1998年，手术量持续大量增加，有研究认为一些不必要的人接受了这项有一定风险的手术，为此，从1990年到1998年，美国在成千上万人身上做了震惊世界的3组有颈动脉狭窄、但未发生脑中风症状的病人接受和不接受CEA手术的病情发展差别的大型医学调查。研究结果证实了CEA手术加上良好的药物治疗可以有效减少一过性脑中风及致死性、非致死性脑中风的发生。1998年以后，美国开始对手术条件、手术指征、医生技术等标准进行了严格规范，以降低手术的风险性和不必要手术的实施。 2004年，美国实施CEA手术20万例，每年通过CEA能避免约11万例卒中发生。 至今全球已完成CEA手术超过一百万例。
2. CEA的循证之路
在美国等国家开展CEA手术的几十年中，进行了多项循证医学研究来证实CEA手术的安全性和有效性。具有代表性的为北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（NASCET）[1]、欧洲颈动脉外科试验（ECST）[2,3]及退伍军人管理局症状性颈动脉内膜剥脱术试验（VAST）[4]等。NASCET对659例症状性颈动脉狭窄>7 0 ％患者的随访结果表明，手术组同侧卒中的发生率显著低于药物治疗组，且手术组所有卒中 ( 同侧和对侧)发生率、致残性卒中发生率和病死率也显著低于药物组。ECST对778 例重度颈动脉狭窄（70%～99%）患者进行治疗，445例行CEA，323例用药物治疗，其围手术期死亡率为7.5%，随访3年，累计卒中、死亡率在CEA组和药物组分别为12.5%和21.9%，结论认为对70%～99%的颈动脉狭窄CEA的疗效远优于药物治疗。VAST试验的结论与NASCET试验没有明显差异。Rothwell [5]等对这三项试验的最终结果进行荟萃分析发现，对于症状性颈动脉狭窄0%-29%的患者，手术使5年同侧缺血性卒中的风险增加（绝对风险增加2.2%，p=0.05）；狭窄30%-49%的患者，手术没有效果，（绝对风险减少3.2%，p=0.6））；狭窄50%--69%的患者，能够从手术中获益（绝对风险减少4.6%，p=0.04）；狭窄>70%的患者，手术获益较大（绝对风险减少16%，p<0.001）。
这些试验证明，只要严格把握手术指征，CEA手术是安全的，能够有效地降低缺血性卒中的发病率。AHA推荐了CEA的质量标准：手术医生须年手术25台以上，围手术期卒中和死亡率：症状性狭窄＜6%、无症状性狭窄＜3%。 CEA手术已经成为治疗粥样硬化性颈动脉狭窄的“金标准”。
3. CEA和颈动脉支架置入术（CAS）疗效比较的临床研究
随着CAS技术的出现以及迅速发展，关于CEA和CAS哪个疗效更好，一直都存在争议国际上也陆续公布了几组针对比CEA和CAS的前瞻性随机对照研究，其中比较著名的有以下几组研究。
第一组为SAPPHIRE[6]研究。SAPPHIRE是针对外科高危病人的研究，共有307例狭窄＞50%的症状性和＞80%无症状患者被随机分配到CEA和CAS组 。“高危患者”的定义为符合下列条件之一者：① 临床明确患有心脏疾病，包括充血性心力衰竭、心脏负荷试验异常或需心脏手术者；②严重的肺部疾病；③ 对侧颈动脉闭塞；④ 对侧喉部神经麻痹；⑤ 既往接受过颈部外科治疗或放疗；⑥ 颈动脉内膜剥脱术后再狭窄；⑦ 年龄超过80岁。
其结果为：30天主要不良事件发生情况（包括卒中、死亡、心肌梗死发生率）在CEA组为12.6%，CAS组为5.8%。其中30天卒中/死亡率，CEA组为5.4%，CAS组为4.8%。该研究表明对于CEA高危患者，采取CEA或CAS治疗后两组患者近期死亡率和中风发生率是相当的，CEA组患者在围手术期神经损伤和心肌梗死发生率方面高于CAS组，但CAS并没有显示出比CEA有更多的优势。
第二组为SPACE[7]试验。这是在欧洲进行的一项试验，该试验选入了1200名患者，为TIA或轻度卒中180天内，随机分配其接受CAS（n=605）或CEA（n=595）治疗。所有入选患者经超声多普勒证实其颈动脉狭窄程度>50%。研究结果显示术后30天同侧缺血性卒中和死亡率CAS组为6.84%，CEA组为6.34%，二组间无显著差异。在进一步的包括性别、年龄的亚组分析中，CAS亦未显示出优势。
第三组为2006年公布的EVA-3S[8]研究。该研究随机选入了527例症状性颈动脉狭窄>60%的患者分别接受CEA和CAS治疗。但由于安全性原因该试验被提前终止了。其结果发现CAS组患者术后30天内卒中和死亡率显著高于CEA组（CAS组9.6%，CEA组3.9%），治疗后6个月CAS组患者的卒中和死亡率也较CEA组高（分别为11.7%和6.1%）。另外该试验还证实了CAS组应用与不应用远端保护装置之间亦存在显著差异： 30天内卒中/死亡发生率分别为7.9%和25%。
第四组试验为近期公布的CREST[9,10]试验。该实验是在北美多个医疗中心展开，涉及2500例中度以上颈动脉狭窄的症状性或无症状患者。结果显示：行CAS治疗的症状性颈动脉狭窄患者在30天和１年的事件发生率与CEA组相似。对于无症状患者，结果也是类似。CAS和CEA治疗颈动脉狭窄的安全性和有效性是相似的。
以上试验均未证实CAS是优于CEA 的，有关二者的疗效对比还需要进行进一步的循证医学研究。CAS目前适用于外科高危的症状性颈内动脉狭窄；对于无症状性狭窄，除了特殊情况以外，CAS仅适合于研究试验。
4. CEA在中国
我国开展CEA手术较晚，从上世纪末开始才有个别单位在实施。据2001年第六届全国血管外科会议统计，1995－2000年，5年内全国的CEA手术病例数不足200例，近年来， 开展CEA的例数和单位增长很快。但至今为止，年手术量也未达到千例。另外，CAS作为颅外颈动脉粥样硬化闭塞症的又一治疗选择，由于微创，局部神经和伤口并发症发生率较低等优势，因而得到较广泛的接受和开展，在我国CAS的开展、普及甚至超过了CEA。
CEA在中国之所以开展较慢，分析下来，主要有几个方面的障碍：（1）手术要求的技术较高（2）中国缺少专业的培训机构（3）国内对于脑中风的病因还不是很清楚 （4）筛查体系不健全，大量适合手术的病人不能被提前发现。
中美脑中风协作组自2002年成立至今，主要致力于在中国推广以CEA技术为核心的脑中风防治技术。经过近8年的努力，目前已经在中国开展CEA手术一千余例。手术结果全部达到美国AHA规定的CEA手术标准。2009年完成了CEA手术指南的制定，并编写了大量的专业书籍作为培训教材。由中美脑中风协作组和中国老年保健医学研究会发起，经卫生部批准的“中国脑卒中筛查及防控工程”已经在中国正式启动，并有了阶段性的进展。这个项目的目的就是要在中国推广CEA为核心的脑卒中防治技术，降低脑卒中的发病率和致残率。
5. CEA的适应证
（1）.无症状性颈动脉狭窄患者
对于狭窄> 60%且<100%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术，手术须由围手术期致残率和死亡率＜3%的外科医生来实施。但须结合患者的合并症情况，预期寿命及其它个人因素来对手术患者进行严格的选择。对无症状颈动脉狭窄患者要全面评估其它的可以治疗的中风原因。

（2）. 症状性颈动脉狭窄患者
对于6个月内有过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率＜6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA）。近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。这些具体情况包括年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度。当狭窄程度＜50%时，则不是CEA的手术指征。
当有TIA或脑卒中发作史的患者具有CEA的手术指征时，建议应在2周内对其施行手术。
对于有症状且颈动脉狭窄程度非常严重（＞70%）的患者，其病变处于外科手术不可及的部位，或其临床状况会大大增加手术的危险性，或者存在其它一些特殊情况，如放射治疗诱发的再狭窄或CEA后再狭窄，这时应考虑采取颈动脉支架植入术（CAS）。CAS应由围手术期卒中发生率和病死率﹤6%的医生来实施。
当患者具有双侧颈动脉狭窄病变时，原则上先处理症状严重的一侧，对侧的手术时间应间隔2周以上。
6. CEA展望
CEA是一种看似简单，实际上隐藏的风险却很大的手术。由于其通过外科方法直视下彻底去除颈动脉内的斑块，通畅管腔内的血流，从而恢复大脑的供血。从某种程度上讲，它去除了中风的元凶，起到了避免中风发作的作用。已发生脑中风的患者，如果尽早实施这项手术恢复脑部供血，受损区域脑组织的功能也是可以恢复的。这与以往内科的溶栓治疗相比，无疑又多了一种很好的治疗选择，且溶栓治疗需要把握时间窗，脑细胞耐受缺氧的时间有限，一旦超出时间窗，脑细胞的坏死便会不可逆。而通过CEA则可以提前起到预防中风发作的作用。因此，CEA的应用前景应该是很乐观的。我们需要做的是在中国规范化地推广这项技术，通过正规的培训，使更多的外科医生都能够掌握这项技术。

参考文献：
[1] NASCET Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med, 1991, 325:445-453.
[2] European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomyfor recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998; 351: 1379–1387.
[3] P. M. Rothwell, S. A. Gutnikov, C. P. Warlow, FRCP for the European Carotid Surgery Trialists’ Collaboration . Reanalysis of the Final Results of the European Carotid Surgery Trial. Stroke. 2003;34:514-523.
[4] Mayberg MR,Wilson SE, Yatsu F, et al. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis, Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA,1991,266:3289-3294.
[5] Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al. Analysis of pooled data from the randomized controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet, 2003,361:107-116.
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doi: 10.1227/01.neu.0000309497.62375.d6.
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