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颅内动脉狭窄的颅内动脉狭窄的TCD诊断与病例分析诊断与病例分析吉林大学第一医院吉林大学第一医院神经内科神经内科 邢英琦邢英琦病变血管诊断的意义 对病情进行合理的解释对病情进行合理的解释 对病情发展进行预测对病情发展进行预测 指导治疗指导治疗治疗方法的选择（介入、手术、内科用药）治疗方法的选择（介入、手术、内科用药）动脉溶栓的选择动脉溶栓的选择血压调整血压调整 指导预后指导预后侧枝循环状态包括软脑膜侧枝以及侧枝循环状态包括软脑膜侧枝以及WillisWillis环的情况与卒中预后密切相关环的情况与卒中预后密切相关为什么患者已经出现脑梗死了，而TCD检查是正常的？TCD可以检测到颅内哪些动脉？TCD检测颅内段的动脉检测颅内段的动脉 大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉 前、后交通动脉前、后交通动脉 眼动脉和滑车上动脉眼动脉和滑车上动脉 颈内动脉终末段颈内动脉终末段C C1 1 颈内动脉虹吸部，包括海绵窦段（颈内动脉虹吸部，包括海绵窦段（C C4 4）、膝段）、膝段（C C3 3）、床突上段（）、床突上段（C C2 2）椎动脉椎动脉、小脑后下动脉和基底动脉、小脑后下动脉和基底动脉TCDTCD检测不到大脑中动脉和检测不到大脑中动脉和基底动脉的穿支动脉基底动脉的穿支动脉正常的正常的TCDTCD有什么特点？有什么特点？正常正常TCD频谱特点（流速、方向、频谱形态、频谱特点（流速、方向、频谱形态、同名动脉比较、同侧血流次序同名动脉比较、同侧血流次序）一定要树立频谱群的一定要树立频谱群的观念观念TCD诊断动脉狭窄的诊断动脉狭窄的指标是什么？指标是什么？TCD诊断动脉狭窄诊断动脉狭窄的指标的指标 直接指标：直接指标：-血流速度增快血流速度增快-血流紊乱：低频血流紊乱：低频信号增强、涡流、信号增强、涡流、湍流湍流-血管壁震动：血管壁震动：血管杂音产生血管杂音产生血流速度增快血流速度增快颅内血管狭窄血流速度诊断标准（颅内血管狭窄血流速度诊断标准（4040岁年龄组）岁年龄组）临界值（临界值（cm/scm/s）诊断值（诊断值（cm/scm/s）VsVm VsVmMCA 140-160 80-100 160 100ACA 100-120 60-80 120 80PCA 80-100 50-70 100 70Siphon A 100-120 60-80 120 80VA和和BA 100-120 60-80 120 80 TCD频窗的形成频窗的形成正常层流正常层流狭窄局部涡流狭窄局部涡流斑块血流频谱紊乱血流频谱紊乱涡流：涡流：1.1.出现在收缩期，有时可延长至舒张早期出现在收缩期，有时可延长至舒张早期2.2.通常在基线两侧对称出现通常在基线两侧对称出现3.3.并可听到低调粗糙的类似靴子踩过雪地的杂音并可听到低调粗糙的类似靴子踩过雪地的杂音（嚓、嚓、嚓）（嚓、嚓、嚓）血流频谱紊乱血流频谱紊乱湍流：湍流：1.1.出现在收缩期出现在收缩期2.2.只在与血流方向一致的基线一侧，常与分布于基只在与血流方向一致的基线一侧，常与分布于基线两侧的涡流同时存在线两侧的涡流同时存在3.3.伴更高频率的杂音伴更高频率的杂音血流频谱紊乱血流频谱紊乱伴特殊乐音样（鸥鸣样）杂音的血流频谱紊乱：伴特殊乐音样（鸥鸣样）杂音的血流频谱紊乱：1.1.短弧线高强度信号短弧线高强度信号2.2.多数情况下仅出现在收缩期，也可在舒张期出现多数情况下仅出现在收缩期，也可在舒张期出现3.3.分布于基线两侧，常以一侧为主分布于基线两侧，常以一侧为主4.4.弧线可以只有基线上下各一条或有不同频率的数条弧线可以只有基线上下各一条或有不同频率的数条血流频谱紊乱血流频谱紊乱伴高调机械样杂音的血流频谱紊乱：伴高调机械样杂音的血流频谱紊乱：1.1.多层高强度线条样信号多层高强度线条样信号2.2.出现在整个心动周期出现在整个心动周期3.3.分布于基线两侧，常以一侧为主分布于基线两侧，常以一侧为主 间接指标：间接指标：70%70%-狭窄近端低流狭窄近端低流速高阻力改变速高阻力改变-狭窄远端低流狭窄远端低流速低博动改变速低博动改变-邻近血管血流邻近血管血流速度增快速度增快-侧枝循环建立侧枝循环建立-包括前交通动脉、包括前交通动脉、后交通动脉、滑车后交通动脉、滑车上动脉上动脉根据流速判断狭窄的程根据流速判断狭窄的程度标准是什么？度标准是什么？TCDTCD对狭对狭窄程度如何判定？窄程度如何判定？男患，69岁，头晕球囊扩张术后男患，52岁，头晕、恶心、呕吐血管狭窄的诊断标准及狭窄程度血管狭窄的诊断标准及狭窄程度的判断标准的判断标准目前，国际上关于颅内动脉狭窄的诊断标目前，国际上关于颅内动脉狭窄的诊断标准以及狭窄程度的诊断标准都不统一准以及狭窄程度的诊断标准都不统一 大多数研究对狭窄的判断主要是根据血流速度，而未包大多数研究对狭窄的判断主要是根据血流速度，而未包括脑血流的其它参数，一些研究开始包括其他的指标，括脑血流的其它参数，一些研究开始包括其他的指标，比如双侧的不对称性、节段性血流速度增加等指标比如双侧的不对称性、节段性血流速度增加等指标2006年Stoke“The accuracy of transcranial doppler in the diagnosis of the middle cerebral artery(MCA)stenosis:a meta analysis”MCA MFV Studies MCA Sensitivity Specificity PPV NPV80cm/s 6 616 82.9%85.4%75.8%90.2%90cm/s 1 99 75%91%56%96%100cm/s 1 113 100%97%88%100%120cm/s 1 113 68.7%100%100%95%大脑中动脉狭窄诊断标准大脑中动脉狭窄诊断标准 1、血流速度增快：大脑中动脉血流速度增快：大脑中动脉Vs140cm/s 2、血流频谱紊乱（频窗消失，涡流伴杂音）血流频谱紊乱（频窗消失，涡流伴杂音）3、双侧大脑中动脉血流速度不对称双侧大脑中动脉血流速度不对称30（前提条件是其它动脉是正常的）（前提条件是其它动脉是正常的）TCD对狭窄程度的判断对狭窄程度的判断MCA狭窄程度狭窄程度TCD改变改变中度狭窄中度狭窄收缩期流速收缩期流速140140180cm/s180cm/s，频窗填充，低调杂音，频窗填充，低调杂音重度狭窄重度狭窄收缩期流速收缩期流速180cm/s180cm/s，低调高强度杂音，低调高强度杂音极度狭窄极度狭窄收缩期流速收缩期流速300cm/s300cm/s或上届不清，高调高强度杂音或上届不清，高调高强度杂音中度狭窄指管腔狭窄程度在中度狭窄指管腔狭窄程度在50-69%左右左右重度狭窄指管腔狭窄程度在重度狭窄指管腔狭窄程度在70-95%左右左右极度狭窄指管腔狭窄程度超过极度狭窄指管腔狭窄程度超过95%TCD对狭窄程度的判定对狭窄程度的判定MCA狭窄程度狭窄程度Vs(cm/s)Vm(cm/s)Vs/Vs disPID轻度轻度（0-49）14090中度中度（50-69）170-210110-130 2.0重度重度（70-99）2101303.50.10多项指标一起评估才能得到更准确的结论，这些指多项指标一起评估才能得到更准确的结论，这些指标包括标包括PSV（收缩期峰值流速）、收缩期峰值流速）、MFV（平均流速）、平均流速）、PSV/PSV dis（收缩期流速（收缩期流速/狭窄以远狭窄以远1.0-1.5cm处收缩期处收缩期流速）、流速）、PID(健侧与狭窄远段健侧与狭窄远段PI差值差值)5454岁岁,男患，头部不适就诊男患，头部不适就诊未探及右侧大脑前动脉血流未探及右侧大脑前动脉血流未探及右侧大脑中动脉血流未探及右侧大脑中动脉血流LMCALACALPCARMCARACARPCALCSRCSRVALVABA左侧大脑中动脉应该诊断左侧大脑中动脉应该诊断什么程度狭窄什么程度狭窄？从该病例吸取什么经验？从该病例吸取什么经验？怎么办？1 频谱形态（涡流、湍流、上届包络是否清晰、鸥频谱形态（涡流、湍流、上届包络是否清晰、鸥鸣音的音调、搏动指数、狭窄远段血流变化）比鸣音的音调、搏动指数、狭窄远段血流变化）比流速更重要流速更重要2 2 当邻近动脉有严重狭窄或闭塞时，诊断当邻近动脉有严重狭窄或闭塞时，诊断“降级降级”3 3 正确看待特异性和敏感性正确看待特异性和敏感性4 4 如果难以确切诊断狭窄率如果难以确切诊断狭窄率就下相对笼统的诊断就下相对笼统的诊断比如：轻比如：轻-中度狭窄等中度狭窄等TCD对狭窄程度的判断(吉大一院)MCAMCA狭窄程度狭窄程度轻度轻度TCDTCD改变改变 160160-209cm/s209cm/s，少许涡流，少许涡流MRA MRA 信号减少信号减少DSA DSA 造影剂变淡造影剂变淡 MCAMCA狭窄程度狭窄程度中度中度TCDTCD改变改变 210210-280cm/s280cm/s，涡流湍流，涡流湍流MRA MRA 信号中断信号中断,但远端分支显影无明显改变但远端分支显影无明显改变DSA DSA 管径变小管径变小MCA MCA 重度狭窄重度狭窄TCD TCD 单纯流速单纯流速280cm/s280cm/s；或者不论流速是多少或者不论流速是多少a a频谱上界包络不清频谱上界包络不清b MCAb MCA狭窄前与周围动脉相比有血流次序改变狭窄前与周围动脉相比有血流次序改变c c 狭窄以远有低搏动出现狭窄以远有低搏动出现MRA MRA 信号中断信号中断,远端分支显影变淡远端分支显影变淡,远端充盈延迟远端充盈延迟DSA DSA 严重狭窄严重狭窄一起看一个有趣的病例一起看一个有趣的病例男患，男患，62岁，发作性右侧肢体活动不灵入院岁，发作性右侧肢体活动不灵入院所以所以TCD如果探测到重度狭窄的频谱，就一定相信我们的如果探测到重度狭窄的频谱，就一定相信我们的判断，如果不符，一定要再找找原因：双干？再通？判断，如果不符，一定要再找找原因：双干？再通？颅内其他动脉狭窄的诊断标准颅内其他动脉狭窄的诊断标准 大脑前动脉及虹吸段大脑前动脉及虹吸段Vs120cm/s大脑后动脉、椎动脉、；大脑后动脉、椎动脉、基底动脉基底动脉Vs100cm/s血流频谱紊乱（频窗消失，涡流伴杂音）血流频谱紊乱（频窗消失，涡流伴杂音）大脑中动脉大脑中动脉M2M2段狭窄的诊断：段狭窄的诊断：M2/M1平均流速的比率为平均流速的比率为0.97是被采用的最佳临界值是被采用的最佳临界值J clin ultrasound2010年6月大脑中动脉闭塞的大脑中动脉闭塞的TCD诊断诊断 慢性进展性闭塞慢性进展性闭塞：大脑中动脉粥样硬化：大脑中动脉粥样硬化动脉管壁动脉管壁增厚增厚粥样硬化斑块形成管径缩小粥样硬化斑块形成管径缩小动脉轻度狭窄动脉轻度狭窄动脉中度狭窄动脉中度狭窄动脉重度狭窄动脉重度狭窄动脉亚闭塞动脉亚闭塞完完全闭塞，即在动脉粥样硬化斑块基础上，经年累月全闭塞，即在动脉粥样硬化斑块基础上，经年累月狭窄不断加重最后完全闭塞狭窄不断加重最后完全闭塞 急性闭塞急性闭塞：由心脏栓子或颈动脉狭窄斑块脱落造成：由心脏栓子或颈动脉狭窄斑块脱落造成的动脉的动脉-动脉栓子造成的大脑中动脉主干突然堵塞动脉栓子造成的大脑中动脉主干突然堵塞急性大脑中动脉闭塞的急性大脑中动脉闭塞的TCD诊断诊断 急性大脑中动脉主干闭塞：发病急、症状重、常出急性大脑中动脉主干闭塞：发病急、症状重、常出现大面积脑梗塞，而慢性进展性大脑中动脉主干闭现大面积脑梗塞，而慢性进展性大脑中动脉主干闭塞时患者症状轻或者完全无症状无梗死，所以诊断塞时患者症状轻或者完全无症状无梗死，所以诊断通常很难通常很难 TCDTCD 经颞窗可以检测到大脑前动脉及大脑后动脉血经颞窗可以检测到大脑前动脉及大脑后动脉血流信号流信号 唯独没有大脑中动脉信号唯独没有大脑中动脉信号 大脑前动脉或大脑后动脉血流速度代偿性增快大脑前动脉或大脑后动脉血流速度代偿性增快慢性进展性大脑中动脉闭塞的慢性进展性大脑中动脉闭塞的TCD诊断诊断1.1.大脑中动脉主干血流低平大脑中动脉主干血流低平2.2.大脑前动脉和大脑前动脉和/或大脑后动脉血流速度代偿或大脑后动脉血流速度代偿性增快性增快典型病例，男，典型病例，男，5555岁，左侧肢体无力岁，左侧肢体无力RL大脑中动脉流速多少考虑闭塞？大脑中动脉流速多少考虑闭塞？周围血管流速与大脑中动脉相差周围血管流速与大脑中动脉相差多少算是流速增快？多少算是流速增快？邢英琦等。经颅多谱勒超声脑血流次序改变对大脑中动脉慢性闭塞的诊断价值。中国老年学杂志,2008;28（19）:1906-1909.20082008年我们总结了在吉林大学第一医院诊断的大年我们总结了在吉林大学第一医院诊断的大脑中动脉闭塞患者的脑中动脉闭塞患者的TCDTCD改变（经造影证实）：选择改变（经造影证实）：选择的都是单侧的都是单侧MCAMCA慢性闭塞的患者，共计慢性闭塞的患者，共计3232例。右侧例。右侧1313例例,左侧左侧19 19 例。例。结果：结果：TCDTCD诊断的诊断的3232例单侧例单侧MCAMCA慢性闭塞患者中慢性闭塞患者中,与造影结果相符与造影结果相符3131例例(96(96)MCA慢性闭塞时颅内动脉的慢性闭塞时颅内动脉的Vs及及PI改变改变患侧Vs（cm/s）患侧PI 健侧Vs（cm/s）健侧PI MCA 66.0315.221.0760.183 112.8726.43 1.0580.191ACA 122.8726.050.9710.19179.0318.37 1.0390.165PCA 85.2834.250.9470.14552.0014.97 1.0240.153患侧与健侧同名动脉收缩期血流速度相比较患侧与健侧同名动脉收缩期血流速度相比较P0.01患侧患侧MCA分别与同侧分别与同侧ACA和和PCA的收缩期血流速度相比较的收缩期血流速度相比较P0.01MCA慢性闭塞时患侧慢性闭塞时患侧MCA与邻近动脉与邻近动脉Vs及及PI比值的关系比值的关系患侧患侧(affected,aaffected,a)；同侧同侧(ipsilateral,iipsilateral,i)；对侧对侧(contralateral,ccontralateral,c)Elietta等提出用等提出用AI(asymmetry index)AI(asymmetry index)评估双侧同名血管血流速度评估双侧同名血管血流速度不对称。不对称。AIAIMV1MV1MV2/MV2/（MV1+MV2MV1+MV2）200%200%，MV1MV1和和MV2MV2代表两代表两个同名动脉的平均流速个同名动脉的平均流速aMCA/cMCA aMCA/iACA aMCA/iPCA iACA/cACA iPCA/cPCA Vs 0.559 0.541 0.797 1.505 1.645PI 1.025 1.104 1.027 0.952 0.927 MCA慢性进展性闭塞时患侧慢性进展性闭塞时患侧MCAO SPV变化范围变化范围SPV(cm/s)305O 5060 6070 7080 8085患者数患者数 例例（）7（22.58）6（19.4）7(22.6)6(19.35)5(16.1)诊断诊断MCA慢性闭塞的体会慢性闭塞的体会1 1发现一侧发现一侧MCA的的Vs相对减慢，只有对侧相对减慢，只有对侧MCA、同侧、同侧ACA的的50%和和/或同侧或同侧PCA流速的流速的70%时，就应该高度怀疑此时，就应该高度怀疑此MCA是否慢性闭塞？如果能结合头是否慢性闭塞？如果能结合头CT或或MRI，在该，在该MCA供血区供血区如果有分水岭梗死或内囊区多个小梗死（属于侧枝循环如果有分水岭梗死或内囊区多个小梗死（属于侧枝循环的终末枝供血区），就更支持的终末枝供血区），就更支持MCA慢性闭塞的诊断慢性闭塞的诊断2 2 患侧患侧MCA的的Vs的绝对值应该仅做为参考指标，不的绝对值应该仅做为参考指标，不能因为能因为Vs在正常值范围（在正常值范围（70cm/s）就排除）就排除MCA慢性闭塞的诊断，对于诊断最有价值的指标是慢性闭塞的诊断，对于诊断最有价值的指标是脑血流次序的改变脑血流次序的改变3 3 探测角度很重要，从后颞窗，声束朝向前上方探测角度很重要，从后颞窗，声束朝向前上方4 4 连续深度探测连续深度探测ICA颅内段颅内段OA发出以发出以远闭塞的诊断标准远闭塞的诊断标准 1 CCA呈高阻力低血流呈高阻力低血流频谱频谱 2 ICAex无血流或少量无血流或少量高尖血流高尖血流 3 同侧同侧SCA呈高阻力呈高阻力 4 MCA血流低平血流低平 5 AcoA开放或开放或PcoA开放开放 6 OA和和StrA正常正常MCA血流方向和频谱正常血流方向和频谱正常慢性闭塞和慢性闭塞和ICA闭塞都会闭塞都会出现同侧出现同侧MCA血流低平，血流低平，那二者如何鉴别呢？那二者如何鉴别呢？MCA慢性进展性闭塞与慢性进展性闭塞与ICA严重狭窄或闭塞的鉴严重狭窄或闭塞的鉴别诊断别诊断MCA慢性进展性闭塞慢性进展性闭塞ICA严重狭窄或闭塞严重狭窄或闭塞ICAex 正常或狭窄频谱正常或狭窄频谱无血流信号或狭窄频谱无血流信号或狭窄频谱OA 正常正常反向、减低或正常反向、减低或正常Siphon A正常正常低平或同眼动脉低平或同眼动脉同侧同侧ACA速度增快（多见）或正常（少）速度增快（多见）或正常（少）反向或低平反向或低平对侧对侧ACA 正常（多见）或轻度增高正常（多见）或轻度增高增高或不变增高或不变PCA 增高或正常增高或正常增高或正常增高或正常压同侧压同侧CCA 降低降低不变或降低不变或降低压对侧压对侧CCA 不变不变减低或不变减低或不变颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现无症状无症状头痛头痛TIA脑梗死脑梗死男患，男患，50岁，岁，右手麻木右手麻木3天，头天，头CT未见明显异常未见明显异常左侧大脑中动脉严重狭窄左侧大脑中动脉严重狭窄RVA轻度狭窄轻度狭窄大脑中动脉狭窄或闭塞的预后分析大脑中动脉狭窄或闭塞的预后分析 2005年年6月月-2007年年5月就诊于我院的经月就诊于我院的经TCD检查检查诊断的大脑中动脉狭窄患者诊断的大脑中动脉狭窄患者69例，同时选取同例，同时选取同期内经期内经TCD检查大脑中动脉无狭窄患者检查大脑中动脉无狭窄患者236例例 狭窄狭窄MCA转归：好转：复查时转归：好转：复查时MCA血流速度恢血流速度恢复正常或较前减低，复正常或较前减低，Vs下降下降30cm/s；稳定：；稳定：复查时复查时Vs变化变化30cm/s；进展；进展(或闭塞或闭塞)：复：复查时查时MCA狭窄程度加重，狭窄处流速较前增快，狭窄程度加重，狭窄处流速较前增快，Vs增快增快30cm/s或发展至闭塞或发展至闭塞男，5353岁，发作性右上肢活动不灵高血压病史岁，发作性右上肢活动不灵。高血压病史1010年，平素口服降压年，平素口服降压药，控制在药，控制在150/100mmHg150/100mmHg，血脂增高，糖尿病病史，血脂增高，糖尿病病史5 5年，使用胰岛素治年，使用胰岛素治疗基本正常。吸烟疗基本正常。吸烟4040支支/日，约日，约4040年，饮酒约年，饮酒约100ml/100ml/日，日，3030年年男，男，5757岁，发作性右侧肢体无力伴言语笨拙，数岁，发作性右侧肢体无力伴言语笨拙，数分钟自行缓解。吸烟分钟自行缓解。吸烟2020支支/日，日，3030年，未戒烟年，未戒烟。4个月后复查4个月后个月后大脑中动脉狭窄或闭塞的预后分析大脑中动脉狭窄或闭塞的预后分析 单因素比较单因素比较MCAMCA狭窄组与非狭窄组年龄、性别、高血压、狭窄组与非狭窄组年龄、性别、高血压、高血脂症、卒中家族史、吸烟、饮酒差异均有显著性高血脂症、卒中家族史、吸烟、饮酒差异均有显著性（P0.05P0.05或或P0.01P0.01），），LogisticLogistic回归发现卒中家族史、回归发现卒中家族史、吸烟吸烟与与MCAMCA狭窄呈正相关狭窄呈正相关 平均平均9.239.23个月的随访，个月的随访，1010（16.67%16.67%）条狭窄血管进展，）条狭窄血管进展，1818（30%30%）条好转，）条好转，3232（53.33%53.33%）条处于稳定状态。）条处于稳定状态。有有8 8例有同侧脑血管事件再发，例有同侧脑血管事件再发，4 4例（例（12.5%12.5%）狭窄稳定，）狭窄稳定，4 4例（例（40%40%）狭窄进展，狭窄好转组患者没有发生脑血）狭窄进展，狭窄好转组患者没有发生脑血管事件管事件TCDTCD诊断颅内动脉的准确性如何？与诊断颅内动脉的准确性如何？与造影相比较各有什么优缺点造影相比较各有什么优缺点？DSA MRA TCD优点优点清晰显示血管树和管径清晰显示血管树和管径无创无创无创无创检查血管病变的金指标检查血管病变的金指标多角度多角度可床旁操作可床旁操作能显示闭塞远端血管能显示闭塞远端血管缺点缺点有创有创(血管痉挛，微栓子血管痉挛，微栓子)对狭窄过度评价对狭窄过度评价对操作者依赖性强对操作者依赖性强可能出现假阴性可能出现假阴性假阳性假阳性严重性判断欠准确严重性判断欠准确不能显示闭塞远端血管不能显示闭塞远端血管定位欠准定位欠准男患，男患，6060岁。左侧肢体活动不灵岁。左侧肢体活动不灵4 4小时入小时入院，查体，左侧肢体肌力院，查体，左侧肢体肌力4 4级级右侧大脑中动脉严重狭窄右侧大脑中动脉严重狭窄屏气时间26屏气屏气末末Vm屏气屏气末末PI平静平静时时vm平静平静时时PI屏气屏气指数指数PI下下降率降率Vm上上升率升率患侧2750.652320.780.7116.718.5健侧910.85671.11.3822.735.8术前术前术后术后1 1天天术后术后6 6个月个月术后术后1111个月个月术后术后1111个月时频谱情况个月时频谱情况1 症状和血管病变程度可以不相符症状和血管病变程度可以不相符2 2D-DSA一定是金标准吗？一定是金标准吗？3 TCD是动态随访最好的工具是动态随访最好的工具4 最重要的一点最重要的一点用用TCDTCD判断颅内动脉狭窄程度一定要判断颅内动脉狭窄程度一定要15844047846轻流速、重频谱！轻流速、重频谱！