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应用腰椎侧位片评价血液透析患者腹主动脉钙化陈孜瑾陈晓农马晓波侯亮丁蓓凌华威李晓任红陈楠【摘要】目的应用x 线平片腹主动脉钙化评分探讨维持性血液透析(M H D)患者腹主动脉钙化患病率和相关危险因素分析。方法选取我院资料完整的1 5 5 例M H D 患者为研究对象。通过x 线腰椎侧位片检测腹主动脉钙化(A A C)并对其进行评分。结果1 5 5 例的腰椎侧位片中，腹主动脉钙化主要发生在第4 腰椎节段，并随着节段的上升而逐渐减少。6 3 6 3 患者的侧位平片上可见腹主动脉钙化；2 8 3 9 患者可见严重腹主动脉钙化(钙化累及3 个节段以上)。M H D 患者的年龄(O R=1 0 9 4，P 0 0 1)、透析龄(O R=1 0 1 3，P=0 0 2 2)、血三酰甘油(O R=1 2 6 1，P=0 0 3 0)和血磷(O R=1 3 2 4，P=0 0 2 3)水平是发生腹主动脉钙化的独立危险因素，而白蛋白(O R=0 2 3 9，P=0 0 1 3)为保护性因素。结论M H D 患者腹主动脉钙化患病率高，且与多个血管钙化因素相关。半定量的x 线腰椎侧位片方法价格便宜、操作简便，易于临床推广。其对M H D 患者的预测价值有待日后更多的随访研究。【关键词】血液透析；钙质沉着症；心血管疾病；腰椎侧位片A b d o m i n a la o r t i cc a l c i f i c a t i o nd e t e c t e db yl a t e r a ll u m b a rX-r a yi nm a i n t e n a n c eh e m o d i a l y s i sp a t i e n t sC H E NZ i-j i n，C H E NX i a o-n o n g,M AX i a o b o，H O UL i a n g,D I N GB e i，L I N GH n a-w e i，L IX i a o，R E NH o n g,C H E NN a n D e p a r t m e n to fN e p h r o l o g y，R u i j i nH o s p i t a l，s h l g 瓶J i a o t o n gU n i v e r s i t yS c h o o lo fM e d i c i n e，S h a n g h a i2 0 0 0 2 5，C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：C H E NN a n。E n t a i l：c h e n n a n m e d m a i l c o r n c n【A b s t r a c t】o b j e c t i v eT oe x p l o r et h ei n c i d e n c ea n da s s o c i a t e df a c t o r so fa o r t i ca r t e r yc a l c i f i c a t i o n(A A C)b yl a t e r a ll u m b a rX-r a ys c o r ei nm a i n t e n a n c eh e m o d i a l y s i s(M H D)p a t i e n t s M e h t o d sAt o t a lo f1 5 5M H Dp a t i e n t sw i t hc o m p l e t ec l i n i c a ld a t ai no u rh o s p i t a lw e f ee n r o l l e di nt I I es t u d y L a t e r a ll u m b a rX r a ys c o r eo ft l l ea b d o m i n a la o r t aw a su s e dt od e t e r m i n eA A Ci nM H Dp a t i e n t s R e s u l t sA o r t i ct a l c i f i c a f i o nW I Sm o s ts e v e r ei nf r o n to ft h e f o u r t hI u m b a rs e g m e n ta n da m e l i o r a t e di nh i s h e rl u m b a rl e v e l s 6 3 6 3 o fM H Dp a f i e n mp r e s e n t e dv i s i b l ec a l c i f i c a t i o ni nt h ea b d o m i n a la o r t a a n d2 8 3 9 h a d8 e v e l t c a l c i f i c a t i o nw i t hm o r et h a nt h r e es e g m e n t s A g e(O R=1 0 9 4，P 1 8岁且透析龄在3 个月以上。共计1 5 5 例。2 人口学资料：记录性别、年龄、原发病、开始透析时间等。3 血液检查：抽取患者空腹静脉血，使用l i n d r a yB C 一5 8 0 0 自动检测仪测红细胞计数、血红蛋白(H b)；U n i c e lD x c8 0 0B e c k m a nC o u l t e r 仪测前白蛋白、谷丙转氨酶(A L T)、碱性磷酸酶(A K P)、白蛋白(A l b)、B U N、S c r、U A、血钙、血磷；雅培i 2 0 0 0 化学发光法检测全段甲状旁腺素(i P T H)；R o c h eC o b a se 6 0 1 电化学发光法测2 5 羟维生素D 2 5(O H)V i t D l。4 肱动脉血压：收集患者2 0 11 年7 月透析前血压。在安静房间测定血压，测定前6 0m i n 内患者禁止吸烟、饮食或喝咖啡，静息1 5r a i n 后，采用标准水银柱血压计测定患者上肢血压。另收集本月内患者每次透析前血压。取平均值。平均动脉压(M A P)=舒张压+(收缩压一舒张压)3。5 血管钙化：使用P h i l i p sm e d i c a ls y s t e mD M CG M B Ht y p e9 8 9 0 对患者进i 于腰椎侧位X 线片检测，曝光电压为7 0。8 0k v。腰椎侧位片上以L l L 4 范闱内对应的主动脉为腹主动脉；以椎间隙为界分为L l。L 44 段，分别评价腹主动脉钙化情况。6 腹主动脉钙化评分(A A C S)：为了保证A A C 评分的呵靠性，分别由两位有经验的放射科6 0 7 医生对透析患者的腰椎侧位片进行评分，取平均值。若评分相差 5，则请第3 位医生对其评分，取3 个评分的平均值为患肯的A A C S。评价A A C 的方法有两种：(1)钙化累及椎体的节段数(1 4 分)；(2)评价每个节段腹主动脉前壁、后壁钙化的严重程度，根据该节段钙化累及范围给予1 分(范围 2 3)，累及各节段得分即为该患者A A C S(0 2 4 分)。7 糖尿病诊断标准：具有多饮、多食、多尿和体质量减轻的“i 多一少”临床表现且随机血糖l1 1m m o l L 或空腹血糖7 0m m o l L 或糖耐量试验(O G T r)餐后2h 血糖1 1 1m m o l L 或服用降糖药物者。8 统计学：正态分布的计量资料以孑s 表示；非正态分布的计量资料以中位数(全距)表示；正态分布的计量资料两组间数值的比较采用独泣样本t 检验；非正态分布的计量资料采用秩和检验；两个或两个以上的计量资料比较采用单因素方差分析；率的比较采用R C 表卡方检验；采用L o g i s t i c 回归分析建立血管钙化的回归模型。应用S P S S1 9 0 软件进行统计分析。结果1 一般情况：2 0 11 年7 月上海市瑞金医院血液透析中心资料完整的M H D 患者共1 5 5 例入选，中位年龄5 5 6(2 0 8 5)岁，其中男9 0 例，女6 5 例；中位透析龄4 4 4(3 2 2 2 5 5)个月，M A P 为1 0 0 9m mH g；1 2 9 为糖尿病患者。1 5 5 例患者的R B C3 5 l(1 5 6 4 7 5)X 1 0 坦L，H b1 0 8 0(4 4 O 1 5 0 0)g L。前白蛋白(3 0 8 9+7 6 7)g L，A L T1 2(1 1 3 6)U L A K P6 6(3 6 1 0 0 1)U L，A l b(3 4 7 3 8)g L。B U N(2 4 7 4 6 3 5)m m o l L，S e r(1 0 5 4 5 2 6 0 7)I 山m o l L U A(4 4 6 9+8 4 5)I 上m o i L，校正钙(2 2 5 0 2 3)m m o I l L，血磷(1 8 5 0 5 9)m m o L，三酰甘油1 6 0 5(0 3 9 1 4 5 8)m m o l L，胆【司醇(4 0 l 1 0 8)m m o l L i P r r H2 1 3 8(5 2-2 2 1 9 0)n g I。，2 5 羟维生素D5 1 5 7(1 0 0 0 6 7 0 7 0)n m o l L。2 A A C 受累节段：1 5 5 例中，6 3 6 3 患者腰椎侧位片上可见A A C 即A A C S O 分，平均累计1 5 个节段；2 8 3 9 患者可见严重A A C(钙化 3个节段)。根据累及节段数的不同，将患者分为5组比较各组患者相关指标，发现各组间年龄、透析龄差异有统计学意义(P 0 O l 和P=万方数据6 0 8 o 0 0 4)；随着累及节段增加，患者平均年龄亦逐渐增加，累及节段0 组与其他各组差异均有统计学意义(均P 0 0 1)，见图1。在A A C S 1 分的患者中3 9 8 患者A A C 出现在L 1 节段；6 0 2 在I 2 节段；6 6 3 3 在L 3 节段和7 6 5 3 在L 4 节段，提示A A C 的发生可能是从远端向近端的发展。图11 5 5 例M H D 患者A A C 累及节段数与年龄的关系3 A A C S：1 5 5 例A A C S 平均为(3 9 2+5 0 8)分，男患者平均为(3 6 9+4 8 6)分。女患者平均为(4 2 3 5 3 9)分，男女间差异无统计学意义(P=O 5 1 4)。L l L 4 的A A C S 分别为(o 5 7 1 1 4)分、(0 7 5+1 2 7)分、(1 1 2+1 6 4)分和(1 4 5 1 9 0)分，差异均有统计学意义(均P 0 0 1)。4 A A C 相关危险因素分析：L o g i s t i c 回归分析选取前述各指标为协变量，A A C 为应变量，结果显示年龄、透析龄、血磷和三酰甘油是发生腹主动脉钙化的独立危险因素，血浆白蛋白为保护性因素，见表l。回归方程：P(1 一P)=E X P O 0 9 x年龄(岁)+0 0 1 3 透析龄(月)+0 2 3 2 三酰甘油(m m o l L)一1 4 3 0 X 白蛋白(m g d 1)+0 2 8 0 血磷(m g d 1)1。A A C 组和非A A C 组年龄、透析龄和白蛋白水平差异有统计学意义(P 0 0 0 1、P=0 0 0 1 和P=0 0 0 1)，见表2。本研究年龄5 0 岁的M H D 患者中，4 3 5 患者有严重主动脉钙化表l影响A A C 发生的相关危险因素分析表2A A C 组和非A A C 组患者生化指标比较(；蜘)(A A C S 4 分)，但在7 0 岁的患者中仍有2 0 0 无A A C(A A C S=O 分)。总体来说，随着年龄的增加，A A C 发生率亦增高(P 0 0 1)。6 0 岁患者腹主动脉钙化患病率是 4 5m g d l，1 4 5m m o l L)、正常血磷组(2 5 4 5m g d l，0 8 1 1 4 5m m o l L)和低血磷组(2 5i n g d 1 5 5m g d l，1 7 8m m o l L)、正常血磷组(3 5 5 5m g d l，1 1 3 一1 7 8m m o l L)和低血磷组(3 5m g d l，1 1 3m m o l L)，结果显示3 组间A A C 患病率差异亦无统计学意义(P=0 7 8 6，F i s h e r 确切概率法)。血磷 1 7 8m m o l L 患者为4 5 1 分：各组A A C S 问差异也无统计学意义(P=0 6 2 4，K W 检验)。万方数据6 A A C 与白蛋白水平关系：将患者分为低白蛋白组(3 5m L)和正常自蛋白组(3 5m g L)，结果显示正常自蛋白组A A C 受累节段数和A A C S 明显低于低白蛋白组，且差异均有统计学意义(均P O 8 1m m o l L(2 5m g d 1)时，随着血磷的升高，各组A A C S 逐渐增高，但差异无统计学意义，原因有待探讨。K D I G O 指南推荐的血磷正常范围低于K D O Q I 指南，将M H D 患者血磷控制在0 8 1 1 4 5m m o l L(2 5 4 5m g d 1)间能否降低A C C 的发生率，尚须日后研究证实。血i 酰甘油是公认的动脉粥样硬化危险因素之一，与冠状动脉钙化评分和血管钙化相关 1 4 l。当患者处于炎性反应状态时。血白蛋白水平降低。本研究结果显示，正常白蛋白组A A C 受累节段数和A A C S 明显低于低白蛋白组，提示炎性反应与A A C 有关。研究报道，2 3 1 l 透析患者存在血管钙化，而血管钙化与病死率相关1 1 5 1。O k u n o 等1 5 I研究显示5 6 5 血透患者有主动脉钙化，并发A A C 患者心血管事件和全因死亡率显著高于无A A C 患者。我们的研究为横断面研究，今后需要更多的随访数据来评价A A C 与患者病死率与心血管事件的关系。综上述，腰椎侧位X 线片是一种价格便宜、简便易行的方法。因此。临床可应用此法来检测A A C，而早期发现A A C 有利于预防心血管事件发生。【2】4】参考文献甘良英，手梅，于小勇等x 线平片在诊断血液透析患者血管钙化中的临床应用中华肾脏病杂志，2 0 0 9。2：8 卜8 5 W i t t e m a nJ C，K o kF J V a r lS l m s e 儿，e ta 1 A o r t i cc a l c i f i c a t i o na Bap r e d i c t o ro fc a r d i o v a s c u l a rm o r t a l i t y L a n e e t，1 9 8 6，2(8 5 1 6)：l1 2 0 11 2 2 K a u p p i l aL I P o l a kJ F C u p p l e sL A e ta j N e wi n d i c e st oc l a s s i f yl o c a t i o n，s e v e r i t ya n dp r o g r e s s i o no fc a l e i f i cl e s i o n si nt h ea b d o m i n a la o r t a：a2 5 y e a rf o l l o w u ps t u d y。A t h e m s c l e m s i s 1 9 9 7 1 3 2：2 4 5-2 5 0 T o u s s a i n tN D P e d a g o g o sE，L a uK K e ta 1 L a t e r a ll u m b a rX r a ya s s e s s m e n to fa b d o m i n a la o r t i cc a d c i f i c a t i o ni n万方数据【5】【6 J【7】【8 I【9】【1 0】6 l O 上坐置壁趟苤盔2 Q1 2 生旦笙2 鲞筮8 豳b i nJ 盥!P h 盟L 丛牲生垫1 2，Y Q!：2 8。盥Q：A u s t r a l i a nh a e m o d i a l y s i sp a t i e n t s，N e p h r o l o g y，2 0 1l，1 6：3 8 9 3 9 5 O k u n oS，I s h i m u r aE，K i t a t a n iK e ta 1 P r e s e n c eo fa b d o m i n a la o r t i cc a l c i f i c a t i o ni ss i g n i f i c a n t l ya s s o c i a t e dw i t ha 1 1 c a u s ea n dc a n l i o v a s c u l a rm o r t a l i t yi nm a i n t e n a n c eh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s A mJK i d n e yD i s，2 0 0 7，4 9：4 1 7 4 2 5 H o n k a n e nE，K a n p p i l aI，W i k s t r f i mB，e ta 1 A b d o m i n a la o r t i cc a l c i f i c a t i o ni nd i a l y s i sp a t i e n t s：r e s u l t so ft h eC O R Ds t u d y N e p h m lD i a lT r a n s p l a n t，2 0 0 8，2 3：4 0 0 9-4 0 1 5 Q u n i b iW Y R e d u c i n gt h eb u r d e no fc a r d i o v a s c u l a rc a l c i f i c a t i o ni np a t i e n t sw i t hc h r o n i ck i d n e yd i s e a s e JA mS N e p h r 0 1 2 0 0 5 1 6：9 5 1 0 2 A l l i s o nM A，C r i q u iM H，W r i g h tC M P a t t e r n sa n dr i s kf a c t o r sf o rs y s t e m i cc a l c i f i e da t h e r o s c l e r o s i s A r t e r i o s c l e rT h r o m bV a s cB i d，2 0 0 4，2 4：3 3 1 3 3 6 M o eS M，0 7 N e i l lK D，F i n e h e r gN，e ta 1 A s s e s s m e n to fv a s c u l a rc a l c i f i c a t i o ni nE S R Dp a t i e n t su s i n gs p i r a lC T N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t，2 0 0 3，1 8：11 5 2 11 5 8 M o eS M 0 N e i l lK D，R e s l e r o v aM，e ta 1 N a t u r a lh i s t o r yo fv a s c u l a rc a l c i f i c a t i o ni nd i a l y s i sa n dt r a n s p l a n tp a t i e n t s N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t，2 0 0 4，1 9：2 3 8 7 2 3 9 3 本刊可直接用缩写的一些常用词汇【1 2】【1 3 11 1 4 1【1 5】L o n d o nG M，G u 6 r i nA P，M a r c h a i sS J，e ta 1 A r t e r i a lm e d i ac a l c i f i c a t i o ni ne n d s t a g er e n a ld i s e a s e：i m p a c tO i la l l c a u s ea n dc a r d i o v a s c u l a rm o r t a l i t y N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t。2 0 0 3，1 8：1 7 3 1 1 7 4 0 A s m u sH G，B r a u nJ K r a u s eR，e ta 1 T w oy e a rc o m p a r i s o no fs e v e I a m e t a n dc a l c i u mc a r b o n a t ee f f e c t so nc a r d i o v a s c u l a rc a l c i f i c a t i o na n db o n ed e n s i t y N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t，2 0 0 5，2 0：1 6 5 3 1 6 6 1 Z h a n gQ，L iM，L uY，e ta 1 M e t a a n a l y s i sc o m p a r i n gs e v e l a m e ra n dc a l c i u m b a s e dp h o s p h a t eb i n d e mo ne a n l i o v a s e u l a rc a l c i f i c a t i o ni nh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s N e p h r o nC l i nP r a t t，2 0 1 0，11 5：2 5 9 2 6 7 L i uJ，F o xC S，H i e k s o nD，e ta 1 P e r i e a r d i a la d i p o s et i s s u e，a t h e m s c l e r o s i s，a n dc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s er i s kf a c t o r s：t h eJ a c k s o nh e a r ls t u d y D i a b e t e sC a r e，2 0 1 0，3 3：1 6 3 5 1 6 3 9 S e h l i e p e rG，K r i i g e rT D j u r i cZ，e ta 1 V a s c u l a ra c c e s sc a l c i f i c a t i o np r e d i c t sm o r t a l i t yi nh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s K i d n e yI n t，2 0 0 8，7 4：1 5 8 2-1 5 8 7(收稿日期：2 0 1 1 1 2 2 2)(本文编辑：李耀荣)读者作者编者本刊对以下一些大家都比较熟悉的常用词汇将允许直接用缩写，即第一次出现时，可以不标注中文。血压(B P)血小板(P i t)干扰素(I F N)心电I 冬I(E C C)红细胞(R B C)自细胞(W B C l艾滋病(A I D S)血尿素氮(B U N)糖尿病(D M)血肌酐(S e r)舒张压(D B P)收缩压(s B P)血红蛋白(H b)变异系数(c v)胎牛血清(F B S)一氧化氮(N O)腹膜透析(P D)血液透析(H D)I g A 肾病(I g A N)狼疮肾炎(I,N)白细胞介素(1 L)糖尿病肾病(D N)肾病综合征(N S)体质量指数(B M i)磁共振成像(M R I)核因子K B(N F c B)终末期肾病(E S R D)急性肾衰竭(A R F)慢性肾衰竭(C R F)重症监护病房(I c u)肾小球滤过率(G F R)心脏监护病房(c c u l肿瘤坏死因子l r N F)磷酸盐缓冲液l P B S)丙氯酸转氨酶I A L T)天冬氨酸转氯酶(A S T)动脉血氧分压(P a O：)甲型肝炎病毒(H A V l乙型肝炎病毒(H B V l丙型肝炎病毒(H C V)辅助性T 淋巴细胞(T h)自然杀伤细胞(N K 细胞)人类免疫缺陷病毒(H I V)酶联免疫吸附测定(E l。I S A)反转录聚合酶链反应(R T P E R)严重急性呼吸窘迫综合征(S A P S)动脉血二氧化碳分压(P a C O：)乙型肝炎病毒e 抗原(H B e A g)乙犁肝炎病毒e 抗体(抗一H S e)乙型肝炎病毒表面抗原(H B s A g)乙型肝炎病毒表血抗体(抗H B s)乙型肝炎病毒核心抗体(抗、H B c)万方数据