半卧位或坐位行颈内静脉留置导管在血液透析中的临床应用.pdf

陕西医学杂志2 0 1 1 年4 月第4 0 卷第4 期4 4 5半卧位或坐位行颈内静脉留置导管在血液透析中的临床应用南通大学附属医院肾脏内科(南通2 2 6 0 0 1)黄新忠戴厚永范亚平葛志兰俞燕张定武施辉陈晓岚摘要目的：探讨对需行血液透析的特殊病例采用半卧位或坐位行颈内静脉留置导管，并与常规平卧位比较。方法：采用S e l d i n g e r 技术予3 8 5 例尿毒症血液透析患者建立临时性颈内静脉血管通路，其中平卧位组3 1 5 例，半卧位组4 8 例，坐位组2 2 例，比较各组导管一次性穿刺成功率、平均留置时间及并发症等。结果：一次性穿刺成功率平卧位组2 9 9 3 1 5 例(9 5)，半卧位组4 4 4 8 例(9 2)，坐位组1 9 2 2 例(8 6o A)；导管平均留置时间平卧位组7 0 d，半卧位组7 4 d，坐位组7 8 d，三组比较均无统计学差异。置管过程中主要的并发症为误穿动脉(3 6)、渗血(3 4)和局部血肿(2 9)、导管相关感染(6 oo A)、导管血流量不足(6 2)、血栓形成(1 3)。结论：颈内静脉留置导管可作为血液透析患者理想的临时血管通路，并发症相对较少，保留时间较长，对合并严重心衰、大量胸腔积液、高度肥胖和脊柱畸形等疾病不能平卧的患者也可采用半卧位或坐位行颈内静脉置管，值得临床使用。主题词血液透析血管通路颈内静脉置管并发症【中图分类号】R 4 5 7【文献标识码】A【文章编号】1 0 0 0 7 3 7 7(2 0 1 1)0 4 0 4 4 5 0 3中心静脉留置导管(C e n t r a lv e n o u sc a t h e t e r，C V C)是近年来在血液透析中建立血管通路最常用的方法，应用也日益普及 I z 。临床上常用的中心静脉留置导管途径有经颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉，三种C V C 的操作方法、导管可留置时间和并发症各异 3 。颈内静脉较股静脉和锁骨下静脉置管平均留置时间长，感染率低，多作为首选途径。但通常要求患者取平卧位，临床上一些因严重心衰或水肿等不能平卧的患者一般只能股静脉置管，探讨非常规体位行颈内静脉置管的可行性对临床有重要意义，但国内外文献鲜有相关研究和报道。我们对因各种原因不能平卧、需行血液透析的患者采用半卧位或坐位行颈内静脉留置导管作为血管通路，并与常规平卧位比较一次性穿刺成功率、导管平均留置时间及并发症等，以期为特殊病例行颈内静脉留置导管的可行性提供指导。资料与方法1一般资料2 0 0 3 年8 月至2 0 0 9 年8 月在南通大学附属医院血液净化中心行颈内静脉置管的尿毒症患者3 8 5 例。其中男性2 1 3 例，女性1 7 2 例，年龄1 49 9 岁(平均5 8 士1 6 岁)。基础疾病分别为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、多囊肾病、高血压肾小球硬化症、肾移植后失功、狼疮肾炎、痛风肾病、骨髓瘤肾病、梗阻性肾病和其他。其中8 例为同一部位重复置管2 次，1例同一部位重复置管3 次。2穿刺部位及导管选择首选右侧或左侧颈内静脉，穿刺失败后改为股静脉，采用美国Q u i n t o n 公司生产的1 1 5 F r 弯形外延双腔导管，长1 3 5 c m。3置管方法3 1平卧位组：患者去枕平卧头略转向对侧4 5度，肩下垫一小枕，以胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成的三角形顶点为穿刺点。常规消毒铺巾，1 利多卡因局部麻醉，先用2 m l 注射器试穿，然后以穿刺针与躯体冠状面成4 0 5 0 度角进针，针尖指向同侧乳头，见静脉回血、确认通畅后，置入导丝，退出穿刺针，按S e l d i n g e r 技术将导管置入颈内静脉。3 2半卧位组：对于不能平卧的患者，取4 5 度半卧位，头转向对侧，以胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成的三角形顶点为穿刺点，按S e l d i n g e r 技术将导管置人颈内静脉，余同平卧位组。3 3坐位组：对于不能平卧和半卧位的患者，取坐位，头略向后仰靠于床体并转向对侧，术者站在病人后方操作。以胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成的三角形顶点为穿刺点，按S e l d i n g e r 技术将导管置入颈内静脉，余同平卧位组。4拔管指征动静脉内瘘成熟并成功使用或患者死亡或出现下列导管相关的并发症之一t 导管相关感染且治疗无效，导管血栓栓塞或狭窄，导管双腔血流不畅，应用尿激酶溶栓无效，导管自行脱出者患者自行要求拔管。5统计学分析计量资料采用均数士标准差表示及t 检验，计数资料采用卡方检验，数据处理运用S P S S l 3 0 统计软件进行，P 0 0 5 为差异具有统计学意义。结果万方数据4 4 6陕西医学杂志2 0 1 1 年4 月第4 0 卷第4 期l一般情况共行颈内静脉置管3 8 5 例次，其中平卧位组3 1 5 例，一次穿刺成功2 9 9 例，成功率9 5；半卧位组4 8 例，一次穿刺成功4 4 例，成功率9 2；坐位组2 2 例，一次穿刺成功1 9 例，成功率8 6，三组比较差异均无统计学意义，见附表。2导管留置时间平卧位组导管使用时间为11 9 8 d，平均7 0 士2 2 d；半卧位组2 2 3 2 d，平均7 4 士2 5 d；坐位组1 2 5 3 d，平均7 8 2 8 d，三组比较差异均无统计学意义，见附表。附表三组患者颈内静脉置管情况比较()注：与平卧位组比较*P O 0 53并发症及处理三种不同体位颈内静脉置管的主要并发症见附表，包括置管过程中和留置导管期间的并发症。置管过程中主要并发症为误穿动脉(3 6o A)、渗血(3 4)和局部血肿(2 9o A)。坐位组渗血的发生率相对较高，达1 4，与另两组相比差异具有统计学意义，采用局部压迫或缝合止血后渗血或局部血肿控制，仅1 例因血肿较大压迫气管致呼吸困难而行气管插管后缓解，均未发生心律失常、血气胸、纵隔损伤等严重并发症。导管留置过程中的主要并发症为导管相关感染(6 0)、导管血流量不足(6 2)和血栓形成(1 3)，三组相比差异均无统计学意义。讨论中心静脉留置导管是近年来在血液净化中建立血管通路最常用的技术，澳大利亚和英国最近的研究资料表明，在临时性血液透析患者中，中心静脉导管的使用率从2 0 0 0 年3 9 上升至2 0 0 5 年的5 3 H 3；在美国和加拿大约6 0 的初始血液透析的患者采用中心静脉导管作为血管通路进行血液透析 5 6 。临床上常用的中心静脉留置导管途径有经颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉3 种，但几种部位导管留置的时间和并发症有所不同。由于锁骨下静脉位置较深不容易压迫止血，且可能导致中心静脉狭窄和发生血气胸、纵隔血肿等严重并发症，因此多不作为首选。股静脉穿刺便捷，严重并发症较少，但容易感染且保留时间短，且血流量不稳定，仅适用于短期透析患者 7 一。颈内静脉位置较恒定，穿刺容易掌握，保留时间长，并发症相对较低，具有较低的血液再循环，可使血液透析达到充分，是常规首选部位 9 ，但颈内静脉置管一般需病人采取去枕平卧位，临床上有相当一部分患者因合并心衰、大量胸腔积液、高度肥胖和脊柱畸形等疾病而不能平卧，因此探讨半卧位或坐位行颈内静脉置管的可行性具有重要的临床实际意义。我们的临床观察表明，三种不同体位颈内静脉置管一次穿刺成功率分别达到9 5、9 2 和8 6，坐位组较平卧位组和半卧位组导管平均留置时间稍长，平均为7 8 d，但差异无统计学意义，可能系坐位组患者病情相对较重，相对平卧位组和半卧位组患者需要进行更多次血液透析才能使病情稳定，达到行动静脉内瘘的最佳时机。P a t e l 等的研究资料也报道中心静脉导管留置时间超过9 0 天的终末期肾衰竭患者从1 9 9 8 年的1 4 上升至2 0 0 6 年的2 2 n 叫。K u k a v i c a 等 1 I 报道B 超引导下颈内静脉置管误穿动脉的发生率为1 4 4，我们的资料显示三组误穿动脉和血肿的总发生率分别为3 6o A 和2 9，而坐位组渗血发生率相对较高，达1 4，可能与患者有胸闷气急，头部不能较长时间保持穿刺体位等相关。因此对于此类患者，应由经验丰富、手法娴熟的医师操作，且最好次日透析，必要时可采用无肝素透析，以减少渗血及皮下血肿的发生率。三组感染、导管血流量不足和血栓形成的发生率与美国N H S N 报告相似 1 引，分别为6 0、6 2 和1 3。导管相关感染者通过加强局部换药、导管内使用抗生素封管和静脉使用抗生素大部分控制好转。导管流量不足经调整导管位置或互换动静脉端以及应用尿激酶溶栓后可改善。综上所述，随着血液透析技术的不断完善，中心静脉置管的应用将越来越广泛，我们认为颈内静脉置管并发症少，操作较简便，应作为中心静脉置管的首选方法。如果患者因病情不能平卧可采用半卧位或坐位行颈内静脉置管，同样具有安全可行，并发症少，留置时间长等优点。我们体会消除病人紧张情绪，必要时吸氧后操作，选择合适体位，头尽量偏向另一侧，充分显露胸锁乳突肌，扪清动脉搏动点，穿刺时掌握好进针方向和角度，麻醉满意，术中动作熟练，防止患者深呼吸形成负压导致空气栓塞，上述因素是影响穿刺置管成功的关键；对于血管或解剖位置变异者可行超声引导下穿刺，提高准确性，避免严重并发症。万方数据陕西医学杂志2 0 1 1 年4 月第4 0 卷第4 期4 4 7参考文献 1 P o l k i n g h o r n eK R，S e n e v i r a t n eM，K e r rP G E f f e c to fav a s c u l a ra c c e s sn u r s ec o o r d i n a t o rt or e d u c ec e n t r a lv e n o u sc a t h e t e ru s ei ni n c i d e n th e m o d i a l y s i sp a t i e n t slaq u a l i t yi m p r o v e m e n tr e p o r t D A mJK i d n e yD i st2 0 0 9，5 3(1)1 9 9-1 0 6 2 L a c s o nE J，W a n gW，L a z a r u sJ M，e ta 1 C h a n g ei nv a s c u l a ra c c e s sa n dm o r t a l i t yi nm a i n t e n a n c eh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s J A mJK i d n e yD i s，2 0 0 9，5 4(5)l9 1 2 3 N a k a eH I g a r a s h iT。T a j i m iK C a t h e t e r r e l a t e di n f e c t i o n sv i at e m p o r a r yv a s c u l a ra c c e s sc a t h e t e r s：ar a n d o m i z e dp r o s p e c t i v es t u d y J A r t i fO r g a n s，2 0 1 0，3 4(3)：E 7 2 4 M o i s tL M，C h a n gS H，P o l k i n g h o r n eK R，e ta 1 T r e n d si nh e m o d i a l y s i sv a s c u l a ra c c e s sf r o mt h eA u s t r a l i aa n dN e wZ e a l a n dD i a l y s i sa n dT r a n s p l a n tR e g i s t r y(A N Z D A T A)2 0 0 0t o2 0 0 5 D A mJK i d n e yD i s，2 0 0 7，5 0(4)：6 1 2 5 H a i dB，Z i t tE。M e u s b u r g e rE，e ta 1 D i s l o c a t i o no fad o u b l e-l u m e nt u n n e l e dh e m o d i a l y s i sc a t h e t e rc a u s i n gd y s f u n c t i o na n db l e e d i n g D B l o o dP u r i f，2 0 0 9，2 7(2)l1 7 2 6 M e n d e l s s o h nD C，E t h i e rJ。E l d e rS J，甜a H a e m o d i a l y s i sv a s c u l a ra c c e s sp r o b l e m si nC a n a d alr e s u l t sf r o mt h eD i a l y s i sO u t c o m e sa n dP r a c t i c eP a t t e r n sS t u d y(D O P P SI I)J N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t，2 0 0 6，2 1(3)l7 2 1 7 T h o m s o nP。S t i r l i n gC，T r a y n o rJ，e ta 1 Ap r o s p e c t i v eo b s e r v a t i o n a ls t u d yo fc a t h e t e r-r e l a t e db a c t e r a e m i aa n dt h r o m b o s i si nah a e m o d i a l y s i sc o h o r tlu n i v a r i a t ea n dm u l t i v a r i a t ea n a l y s e so fr i s ka s s o c i a t i o n 口 N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t，2 0 1 0，2 5(5)l1 5 9 6 8 刘雪艳，曹晓霞。刘番芹股静脉穿刺建立血液透析血管通路6 0 例护理体会 J 陕西医学杂志。2 0 0 9，3 8(7)t9 3 1 9 穆选生，徐福民长期深静脉留置双腔导管在血液透析中的应用 J 陕西医学杂志，2 0 0 8，3 7(8)，1 0 8 8 1 0 8 9 1 0 P a t e lP R，K a l l e nA J，A r d u i n oM J E p i d e m i o l o g y，s u r v e i l l a n c e，a n dp r e v e n t i o no fb l o o d s t r e a mi n f e c t i o n si nh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s 口 A mJK i d n e yD i s。2 0 10 5 6(3)：5 6 6 1 1 K u k a v i c aN，R e s i cH，S a h o v i cV，e ta 1 U s eo fc a t h e t e r sf o rV a s c u l a r A c c e s sa m o n gH e m o d i a l y s i sP a t i e n t s：AS i n g l eC e n t e r sE x p e r i e n c e J H e a h h m e d，2 0 1 0，4(1)：s 2 5 4 2 6 1 1 2 K l e v e n sR M。E d w a r d sJ R，A n d r u s。M L e ta 1 D i a l y s i sS u r v e i l l a n c eR e p o r tlN a t i o n a lH e a h h c a r eS a f e t yN e t w o r k(N H S N)-d a t as u m m a r yf o r2 0 0 6 J S e m i nD i a l 2 0 0 8。2 1(1)1 2 4(收稿：2 0 1 0 1 1-1 2)(上接第3 9 3 页)P 0 0 1)，在转录水平和蛋白表达水平也均受到抑制，各组转录水平m R N A 表达的相对量为空白组：6 3 3 1 士3 6 1，脂质体组：6 2 5 3 2 8 9，阴性对照组6 2 2 6士5 0 7，R N A i 组：3 8 3 0 士1 1 6，R N A i 组明显高于其它各组，其它各组间无显著性差异(见图1，表1)。在蛋白水平的表达(图2，表2)。空白组：5 8 1 2 士3 6 1，脂质体组：5 7 3 3 土4 1 1，阴性对照组：5 7 4 6 士3 2 9，R N A i组：2 8 3 3 士1 7 8，蛋白水平上R N A i 组也明显低于其它各组(P o 0 1)，与m R N A 表达降低是平行的。流式细胞仪结果显示，R N A i 组的细胞凋亡指数明显高于其它各组(P 0 0 1)，细胞增殖主要被阻断在增殖周期的G。G。期(见图3)。而其它各组间没有显著性差异。说明了R N A i 作用在增殖早期就起作用，并能够有效地阻断s u r v i v i n 的表达促使细胞发生凋亡，达到类似基因敲除的效果。因此s u r v i v i n 基因或可作为甲状腺癌基因治疗的新靶点，也可说本实验在甲状腺癌的基因治疗方面具有一定的前瞻性。参考文献 1 S h a r i a tS F A s h f a qR。K a r a k i e w i c zP I，以a 1 S u r v i v i n 2 3 4 5 6 e x p r e s s i o ni sa s s o c i a t e dw i t hb l a d d e rc a n c e rp r e s e n c e，s t a g e，p r o g r e s s i o na n dm o r t a l i t y 口 C a n c e r，2 0 0 7，10 9(6)1 1 1 0 6 1 1 1 3 J o h n s o nM E，H o w e r t hE W s u r v i v i nlab i o f u n c t i o n a li n h i b i t o ro fa p o p t o s i sp r o t e i n J V e tP a t h o l。2 0 0 4，4 1(6)t5 9 9 6 0 7 薛芳，张爱荣，于华鹏R N A i 抑制官颈癌H e L a 细胞s u v i v i n 基因及其对顺铂敏感性影响的研究口 现代妇产科进展，2 0 0 6，1 5(1 1)1 8 3 4 8 3 7 陈莹。钟玲，王勇，等R N A 干扰沉默s u r v i v i n 基因在抑制卵巢癌裸鼠移植瘤中的作用 J 第三军医大学学报。2 0 0 7。2 9(6)1 5 3 0 5 3 3 B e a r d m o r eV A，A h o n e nL J，G o r b s k yG J，甜a 1 S u r v i v i nd y n a m i c sI n c r e a s e sa tc e n t r o m e r e sd u r i n gG 2 Mp h a s et r a n s i t i o na n di sr e g u l a t e db ym i c r o t u b u l e a t t a c h m e n ta n dA u r o r aBk i n a ea c t i v i t y J JC e l lS c i，2 0 0 4 1 1 7(P t l 8)l4 0 3 3 4 0 4 2 王琰，孙玲赵国强。等S u r v i v i n 基因R N A i 真核表达载体对H L 一6 0 细胞增殖及凋亡的影响 J 中国现代医学杂志2 0 0 8 1 8(4)1 4 5 4 4 5 7(收稿I2 0 1 0 一1 0-1 5)万方数据