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1、 精索静脉曲张治疗方式 及各种手术对比 Lemack及其同事（1998）提出对提睾肌和引带静脉进行结扎， 对精索静脉采用显微外科技术结扎， 这被认为是治疗成人静脉曲张所致的男性不育的标准术式。 ——坎贝尔泌尿外科学 深圳昆仑泌尿外科医院 治疗精索静脉曲张各种术式的比较 手术方式 开放的腹股沟/腹股沟下 显微镜腹股沟/腹股沟下 腹膜后结扎术 腹膜后睾丸动脉保护技术 腹腔镜下精索静脉结扎术 静脉栓塞 麻醉方式 硬膜外或局部麻醉 连续硬膜外麻醉 连续硬膜外麻醉或腰
2、麻 硬膜外麻醉 静脉复合或连续硬膜外麻醉 局麻 体 位 平卧 平卧 平卧 平卧 平卧 平卧 手术原理 传统手术，采用刀片直接切除， 取腹股沟韧带上方两指平行腹股沟韧带的切口长3-4cm，切开腹外斜肌，牵开腹内斜肌和腹横肌，显露睾丸动脉、淋巴管及曲张的精索内静脉和精索外侧支静脉，所有曲张静脉分别游离，两端结扎后中间切断。 在手术放大镜下游离精索并提起并切开提睾肌筋膜，推开下方的输精管，保护其上方的精索内动脉及淋巴管，游离精索内静脉的分支并逐一结扎。 可同时处理精索内、外静脉，提睾肌、输精管静脉，还可结扎睾丸引带静脉可保护精索动脉、神经和淋巴管减少鞘膜积
3、液及阴囊水肿 取左下腹反麦氏点处斜切口，长3-5cm，顺纤维方向切开腹外斜肌腱膜，再钝性分开腹内斜肌、腹横肌，切开腹横筋膜。将腹膜推向内侧，在腹膜后面找到扩张的精索静脉，常为1-2支。游离一小段静脉，将脉双道结扎，中间切断，再将两断端的丝线结扎。 自脐至髂前上棘中外1/3处向外水平切口约3cm，一次切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，指导腹膜。将腹膜推向内前方，在腰大肌前外侧缘即可找到精索内血管束。仔细辨认后即可分出曲张的精索内静脉和睾丸动脉。精索内静脉一般为1-3支，切断后结扎近端，远端切除3cm后结扎 在内镜监视下腹腔镜分离，仅结扎精索静脉 采用Seldin
4、ger法经皮股静脉穿刺插管，将导管置于下腔静脉内，与L1-2椎体水平处用4-5FCobra或三弯导管选择性插管至双肾静脉。当导管进入左肾静脉后，将导管置于肾门处，用造影剂10-15ml，速率为3-5ml/s作逆行造影，以观察下腔静脉与左肾静脉，根据造影所示下腔静脉、左肾静脉和精索静脉开口的形态及彼此的解剖关系，对导管作相应的塑形，插管至精索内静脉内，于近端放置弹簧钢圈栓塞 优势 外科医生必须掌握的传统手术，目前已日趋淘汰 在手术放大镜、显微镜放大镜下辨认清楚，结扎效果非常好 腹膜后高位结扎效果好 因输精管不在手术野中，故无须特别注意保护。 切口各缝合1针效果非常好 缝合1针 安
5、全性 有损伤可能 较安全 较安全 较安全无任何危险 无任何危险 危险较大 手术时间 45分钟 30分钟 30分钟 60分钟 35分钟 60-100分钟 美观性 所切切口较大而多，愈合后多不美观 显微外科手术只需在病变血管处开一约0.5cm的小口即可，愈合后切口并不明显，较美观 光滑平整 自然协调 光滑平整、自然协调 光滑平整 创伤性 创伤较大 属于微创手术 准确把握 准确把握 准确把握 创伤较大 术后复发或手术失败 平均15％ 1％－3％ 2％ 11％ 1％－3％ 10％－25％ 鞘膜积液 3％－9％ 小于1％ 7.2
6、％ 小于7.2％ 与开放手术类似 无 恢复时间 7天左右 5天左右 7天以上 一周左右 一周左右 手术医生 医师/主治医师 医师/主治医师 主治医师—主任医师 主治医师—主任医师 主治医师—主任医师 主治医师—主任医师 手术器械 眼科手术器械 显微手术器械 整形手术器械 显微手术器械 腹腔镜、气腹机等 X光机等 手术条件 万级层流手术室 万级层流手术室 万级层流手术室 万级层流手术室 万级层流手术室 X光机室 结扎线 普通丝线 高级锦仑线 高级锦仑线 高级锦仑线 钛夹 普通丝线 附加值 可提供手术后点心
7、 健康处方宣教 术后六心服务 提供手术后点心 健康处方宣教术 后六心服务VIP病房按普通病房收费 提供手术后点心、牛奶 健康处方宣教 术后六心服务 提供手术后点心牛奶 健康处方宣教 术后六心服务 提供手术后点心牛奶 健康处方宣教 术后六心服务VIP病房按普通病房收费 可提供手术后点心 健康处方宣教 术后六心
8、服务 延伸 电脑上网、观察床休息 提供VIP输液室或病床休息，电脑上网 提供VIP输液室或病床休息，电脑上网 提供VIP输液室或病床休息，电脑上网 提供VIP输液室或病床休息，电脑上网 电脑上网、观察床休息 适合人群 普通人群、精子质量差 普通人群、精子质量差 普通人群、精子质量差 普通人群、精子质量差 普通人群、精子质量差 普通人群、精子质量差 满意度 基本满意 满意 舒适、满意 舒适、优越、很满意 舒适、优越、很满意 基本满意 推荐指数 ★★★★ ★★★★★ ★★★★ ★★★★★ ★★★★★ ★★★ 精 索 静 脉 曲 张 一、概
9、念 精索内睾丸静脉形成的蔓状丛发生扩张增粗或迂回弯曲称为精索静脉曲张 二、诊断 根据典型的的症状、体征和多普勒彩超，多可明确诊断。 右侧的精索静脉曲张应注意有无同侧的肿瘤压迫精索内静脉 三、临床表现 原发性精索静脉曲张如病变轻，多无症状，仅在体检时或不育症检查时发现。症状严重者，可出现患侧阴囊坠胀感，隐痛，多于劳累或长久站立后加重，平卧休息后症状减轻或消失。如卧位静脉曲张不缓解，则可能是继发性，要查明原因。 精索静脉曲张分级 Ⅰ级（轻度）：局部触不到曲张之静脉，作Valsalva试验，即让病人站立憋气，增加腹压，使血液回流受阻，可触及曲张之静脉。 Ⅱ级（中度）：在正常站立
10、位可触及曲张之静脉，但表面看不到曲张之血管。 Ⅲ（重度）：在阴囊表面可见到蚯蚓状或团状之曲张静脉 亚临床型：这类病人在体检时不能发现曲张之静脉，Valsalva试验也为阴性，但经B超，核素扫描，彩超多普勒检查时可发现轻微的精索静脉曲张，这类病人往往在不育检查时发现。 静脉血管一般》1.8mm为亚临床型，》5mm为临床型。 精索静脉曲张的危害 严重的精索静脉曲张可致睾丸萎缩，影响精子生长。精液检查可见精子数量减少，活动度降低，形态不成熟，精子生成障碍主要发生在初级精母细胞和精子细胞阶段，以患侧较为明显。 精索静脉曲张可使睾丸周围温度升高，且由于睾丸缺氧及受到精索静脉反流血液中毒性物质
11、的影响，引起睾丸小而变软。一般病变侧睾丸较正常侧容积要小。 三、治疗 无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗 非手术治疗：轻度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可托阴囊、冷敷及中药治疗 手术治疗适应症 1、精索静脉曲张伴不育者 2、重度精索静脉曲张者 3、双侧精索静脉曲张者 4、轻中度精索静脉曲张伴精液质量异常或症状明显者 5、青少年限于重度精索静脉曲张、症状明显者 精索静脉曲张传统经典治疗方法 精索静脉结扎术 腹股沟 腹膜后 腹腔镜 精索静脉转流术 腹壁下V、腹壁浅V 精索内静脉栓塞术 注入明胶海绵与钢圈栓塞 显微镜下精索曲张静脉结扎术 1、精索静脉曲张
12、的相关的解剖 前组：精索内V、睾丸、附睾静脉主要是通过精索蔓状静脉丛回流，静脉丛在腹股沟管内合并为2-4条静脉，穿过内环至腹腹后合成一条，称为精索内静脉。 中组：输精管V-膀胱上V-髂内V 后组：提睾肌V-腹壁下V-髂外V 2、精索静脉曲张与不育的关系 20%的静脉曲张的患者可导致不育 WHO的一项超过9000人的研究发现，精索静脉曲张可伴发睾丸体积减少，精液质量下降和间质细胞功能下降 精索静脉曲张→少弱、畸形精子症→男性不育 主要原因为睾丸、附睾的血液循环障碍 1）睾丸温度升高；影响精子的发生和成长 2）精索静脉压力增高：睾丸新陈代谢废物郁积，阻碍精子生成 3）
13、睾丸组织CO2蓄积：乳酸蓄积，影响精子发生 4）毒素物质影响：左肾静脉反流，肾上腺代谢产物进入精索静脉对睾丸生精上皮产生毒性作用。 5）抑制内分泌功能：损伤间质细胞，影响睾酮分泌 6）睾丸生精细胞凋亡增加→少精子症 7）精子中ROS水平升高和线粒体功能减退→弱精子症 8）精液中镉含量过高→精子头部肌动蛋白断裂→畸形精子症 传统精索内静脉高位结扎术复发原因 1）静脉及交通支的无法解决精索外静脉、睾丸引带阻断 2）睾丸“仍生活在有毒环境内 3）睾丸动脉容易受损伤 显微镜下精索静脉结扎术（外环下） 可同时处理精索内、外静脉，提睾肌、输精管静脉，还可结扎睾丸引带静脉 可保护精索
14、动脉、神经和淋巴管 减少鞘膜积液及阴囊水肿 显微精索静脉曲张的手术关键 切口的选择 1、切口的选择：外环下切口？腹股沟切口？ 显微外科手术所见 2、精索内、外静脉的分离及处理 3、精索内动脉的判断 1）术中超声定位 2）术中外敷、外用罂粟碱液 3）术中首先寻找精索内动脉：博动最明显处 4）术中保护精索内动脉 5）术中损伤后处理：局部按压---动脉夹---游离---显微吻合 4、精索淋巴管、神经纤维的处理 1）精索内淋巴管处理 2）精索内神经纤维的处理 5、精索内静脉的处理 1）第一层浅表静脉； 2）第二层静脉：多伴随精索内动脉（典型表现：
15、呈八字形压迫、包裹精索内动脉）； 3）第三层静脉：无明显搏动可集束结扎； 6、术前病历的选择 1、精索静脉结扎术后部分患者精液质量没有改善 2、有无预测指标，避免不必要的手术？ 3、文献报道，血清抑制素B可以作为预测术后效果的一个指标，可以反映出整个睾丸组织的功能。 结论 1、术前血清抑制素B（INH-B）的高低可以预测患者术后精液质量改善的情况：高的往往术后精液质量明显改善，可以考虑积极手术。低的，可考虑辅助生殖技术治疗。 2、显微镜下精索静脉结扎术与传统手术平能有效改善精液质量。对于INH-B水平的改善显微镜手术更优越，提示对与睾丸功能的保护和改善更为显著，是一种值得推广和应用的手术方式。 10 / 10
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