肺静脉狭窄的诊治及进展.pdf

1560 中华医学超声杂志(电子版)2010 年9 月 第7 卷 第9 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition)，September 2010，Vol 7，No9综述肺静脉狭窄的诊治及进展王建德李建蓉肺静脉狭窄(pulmonary venous stenosis，PVS)是指由于先天或者后天获得因素造成肺静脉管腔狭窄进而导致肺静脉血液回流受阻的一系列临床疾病。PVS是一种比较少见的心脏疾患，REYE 1首先于 1951 年尸检报道了 1 例 8 岁女孩 3支肺静脉狭窄合并 1 支肺静脉闭锁。一、PVS 病因、病理及病理生理改变根据病因 PVS 可以分为先天性肺静脉狭窄(congenital pulmonary venous ste-nosis，CPVS)和获得性肺静脉狭窄(acquired pulmonary venous stenosis，APVS)2。CPVS 是一种罕见的心血管系统畸形，正常情况下肺静脉支逐步融合形成共腔，并与光滑的原始左心房后壁融合，同时与原始体静脉的连接逐渐退化，当肺静脉共同腔在被左心房包容和与体静脉的联系发生退化的过程不彻底或这一过程没有发生时可产生肺静脉的狭窄或闭锁 3。APVS 主要为完全性肺静脉畸形引流(total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC)矫治术后的常见并发症 2，多发生在肺静脉与左心房吻合口或单个肺静脉开口等部位，其他如特发性纵隔纤维化、胸部放疗、恶性肿瘤浸润、心包炎和组织胞浆菌病等均可引起肺静脉狭窄 4。近年来随着射频导管消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)在心房纤颤治疗中应用越来越多，因 RFCA 导致肺静脉狭窄的报道亦增多，因此心房纤颤 RFCA 成为获得性肺静脉狭窄的又一病因 5-7。有研究表明，心房纤颤 RFCA所致肺静脉狭窄的发生与选用的消融技术和消融能量密切相关 8。对于消融技术而言，肺静脉点状消融后肺静脉狭窄发生率显著高于开口部节段性消融，多因素回归分析也显示肺静脉深部放电是 RFCA 术中发生肺静脉狭窄的独立预测因子，而新近的环肺静脉口部线性消融由于采用单个大环线状包绕同侧肺静脉口且消融线距肺静脉口约 0 5 cm 以上，从而有效地避免了术中和术后肺静脉狭窄的发生 9。PVS 的病理改变:肺静脉开口、肺外肺静脉、肺内肺静脉或肺静脉-左心房吻合口等部位出现节段性或弥漫性内膜过度增生、中层增厚、管壁纤维化。根据受累部位 PVS 可以分为:(1)TAPVC 矫治术后吻合口狭窄:狭窄位于共同肺静脉干与左心房的吻合口;(2)肺静脉口狭窄:狭窄位于肺静脉在左心房开口处;(3)肺静脉长管状狭窄:狭窄位于肺静脉开口以远的肺静脉，但肺实质内的肺静脉正常;(4)肺静脉弥漫性狭窄:肺实质内的肺静脉也出现狭窄。DOI:10 3877/cma j issn 1672-6448 2010 09 032作者单位:100037北京，中国医学科学院阜外心血管病医院超声科中华医学超声杂志(电子版)2010 年9 月 第7 卷 第9 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition)，September 2010，Vol 7，No9 1561 PVS 病理生理改变:肺静脉的狭窄导致肺静脉血液向心回流受阻，肺淤血，肺静脉压升高最终导致后向性肺动脉高压及右心室的压力负荷增加 10。二、PVS 流行病学调查目前尚未有文献资料显示人群中 PVS 的发生率。Adey 等 11在儿科尸检中发现 CPVS 的发生率约为 0 5%。TAPVC 矫治术后 APVS 的发生率为 9%18%12-14，由于心房纤颤 RFCA 是近十多年来的新技术，心房纤颤 RFCA 并发肺静脉狭窄的发生率随时间及 RFCA 技术的变化而不同。早期 Chen 等 15于 1999年报道 PVS 的发生率可高达 42%，而 2000 年有报道肺静脉狭窄的发生率为2%5%16，17。三、PVS 临床表现CPVS 的大组病例报道较少，有学者统计文献资料显示 CPVS 可表现发育延迟(808%)、反复咳血(30 7%)、肺部感染(70 4%)、反复心力衰竭(75 2%)和中度以上肺动脉高压(76 2%)4。临床表现主要取决于狭窄程度、狭窄静脉的数目以及合并的心内畸形。若4 支肺静脉同时受累，症状出现较早，早期病死率高。如受累肺静脉支数较少，可青少年期才出现症状，或仅仅表现为偶发心悸、胸闷。本病可单独存在，但大多数合并各种心内畸形，以心内间隔缺损并左向右分流多见 18。APVS 当中 TAPVC 矫治术后 PVS 的患儿的临床表现同 CPVS 相似，主要表现为反复呼吸道感染、运动耐量下降、呼吸困难、端坐呼吸等，最终出现右心室衰竭 2。心房纤颤 RFCA 术后并发肺静脉狭窄的患者临床表现亦与肺静脉狭窄的数量及程度密切相关，轻度狭窄或单支肺静脉狭窄通常无临床症状 19，肺静脉多支受累、严重狭窄或闭锁主要表现为进行性呼吸困难、持续性咳嗽、反复肺部感染等症状 8。严重者可大量咳血，容易被误诊为肺炎、哮喘、肺栓塞或肺癌等 20。四、PVS 影像学诊断PVS 的影像学诊断方法包括超声心动图、CT、MRI 和心血管造影等多种方法，肺通气/灌注(V/Q)显像也可用于评估肺静脉狭窄的功能性改变 19。超声心动图检查具有无创、经济、简便及重复性好的特点，在肺静脉狭窄诊断过程中亦是非常重要的筛选手段。超声心动图检查发现如下征象提示肺静脉狭窄 12，21，22:(1)在心动周期或呼吸周期中，肺静脉血流速度曲线始终不能回归至基线，即肺静脉血流频谱形态呈现单相回心血流频谱。(2)某一段肺静脉回流消失。(3)肺静脉最大血流速度 1 2 m/s，但这一标准尚存争议，大多数学者以1 6 m/s 作为阈值诊断 PVS，其特异度为 100%，敏感度为 90%10，23。(4)如果三尖瓣存在反流，反流流速 3 m/s，即估计右心室收缩压 40 mm Hg。综合上述条件，肺静脉血流速度 1 6 m/s 伴肺静脉血流频谱时相性消失可以明确诊断PVS;如果肺静脉血流速度 1 6 m/s，但血流频谱时相性消失且肺静脉内径或其在左心房开口明显小于其他肺静脉内径 50%以上，仍可诊断肺静脉狭窄 10。超声心动图检查容易受患者声窗条件的影响，小儿由于胸腹壁薄且透声好可以清楚的显示肺静脉开口及总干的全貌，成人由于肺静脉位于超声的远场且透声偏差而 1562 中华医学超声杂志(电子版)2010 年9 月 第7 卷 第9 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition)，September 2010，Vol 7，No9不易显示清楚，特别是右下肺静脉显示更加困难。超声对弥漫性或远离左心房开口节段的肺静脉狭窄受限，且不能直接显示肺实质内的肺静脉。近年来报道经食管超声检查可以准确的诊断 PVS，并可评价 PVS 的程度，但为半侵入性检查，不易反复使用，临床应用受到一定限制。另外，超声检查容易受检查者经验的影响，检查者应注意对心房纤颤 RFCA 患者及肺静脉外科手术后的患者行常规检查肺静脉，避免遗漏肺静脉狭窄。多层螺旋 CT 可成功重建出左心房后壁及各肺静脉及其近端分支，并且可以通过不同角度的观察测量出各肺静脉口的开口直径，从而详细的评估肺静脉狭窄的部位与程度，是评价及诊断肺静脉狭窄的重要无创影像学检查方法 24。部分学者根据肺静脉管腔内径狭窄的程度分为 3 型:轻度狭窄(50%)、中度狭窄(50%75%)、重度狭窄(75%)25。同超声心动图检查相比，多层螺旋 CT 不受声窗限制且可以进行三维重建，但由于该项检查患者需要接受较高剂量的电离辐射，其重复性受到一定的限制。尽管空间分辨率较高，多层螺旋 CT 仍不能较好的区别完全闭塞病变和管腔重度狭窄近于闭塞的病变 3。MRI 与多层螺旋 CT 一样都是无创的影像学检查方法，可以提供肺动脉及肺静脉的断层和三维成像。MRI 检查时患者不用接受电离辐射且可以同时提供肺动脉、静脉异常血流信息。MRI 的缺点是较长的检查时间和容易产生运动伪影，因此心律失常会影响 MRI 成像，此外 MRI 不能用于胸部存在金属物体或者安装有起搏器的患者 3。MRI 同多层螺旋 CT 共同的缺点是费时、检查费用较高，从而限制了二者的在病例筛选中的应用，使其更多的应用于临床高度怀疑或其他方法诊断 PVS 的进一步检查。心血管造影可以提供最详细和最具有选择性的肺静脉的信息。通过选择性放置导管在肺动脉的不同位置显示不同节段的肺静脉充盈情况，在严重的肺静脉狭窄的引流范围内，肺静脉往往看不到或看到很少的前向血流信号。通过应用球囊导管节段性堵塞肺动脉在其远端注射造影剂并用生理盐水冲洗后甚至可以显示无创影像学检查认为完全闭塞但实际上仍略有开放的肺静脉。另外可以通过穿间隔导管注射小剂量造影剂逆行造影直接显示未闭塞的肺静脉及狭窄段肺静脉的情况 3。由于近年来非侵入性影像学检查可以明确诊断并详细显示 PVS 的部位、程度等，作为侵入性、创伤性且花费昂贵的心血管造影检查已不作为 PVS的常规检查。肺通气/灌注(V/Q)显像可以提供肺内血流再分布的影像学信息，可以通过其评价肺血流灌注受影响的程度，通过术前、术后的肺通气/灌注(V/Q)显像来对比分析 PVS 的疗效，可以作为长期随访的评估手段 19。五、PVS 的治疗PVS 的治疗手段主要有手术矫治、球囊扩张、切割球囊、支架植入、手术中支架植入及杂交应用等多种方法，部分病例需要进行肺移植。儿童患者不管是 CPVS 亦或是 TAPVC 矫治术后 APVS，由于其相同的血流动中华医学超声杂志(电子版)2010 年9 月 第7 卷 第9 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition)，September 2010，Vol 7，No9 1563 力学改变明显导致患儿的预后较差，因此多数学者主张进行积极治疗。根据狭窄部位的不同应采用不同的治疗手段 2:(1)TAPVC 矫治术后吻合口狭窄:可以采用球囊扩张、手术补片扩大等方法。(2)肺静脉开口处狭窄及肺静脉长管状狭窄:多采用手术矫治。(3)肺静脉弥漫性狭窄:除肺移植外尚无有效治疗手段。PVS 的外科手术方法主要有 2:(1)补片扩大法:该方法容易造成吻合口部位瘢痕形成导致再次狭窄，应尽量不用。(2)自体心房组织扩大修补法。(3)原位心包无缝合修补法。(4)游离心包无缝合修补。外科手术矫治是儿童 PVS 的重要治疗手段，但预后欠佳，文献报道 PVS 的外科术后死亡率约 25%31%，且术后5 年无需再次手术的仅有约50%。尽管手术效果不令人满意，但 Ricci 等 22和 Lacour-Gayet 等 26认为应该进行积极治疗，不放弃任何一次治疗机会。PVS 的介入治疗方法主要有经皮穿间隔球囊扩张、切割球囊及支架植入。文献资料表明，经皮穿间隔球囊扩张在儿科中的应用并不成功，血管内支架植入亦很少获得成功 27-30。Seale 等 31报道应用切割球囊对 6 例患儿狭窄的肺静脉(包括 CPVS 和 APVS)进行治疗，尽管术后短期内患儿的生理指标改善且没有术中死亡病例，但术后50%死于进行性 PVS，其术后再次干预的时间间隔仅为6 个月，存活患儿的肺动脉压力并没有明显改善且有的病例进一步恶化需要进行外科手术治疗。成人 APVS 经皮穿间隔球囊扩张血管成形可以获得较好的短期效果，但有超过 50%的患者术后 1 年内发生再狭窄。支架植入可以有较好的中期疗效，如果支架大小选择合适亦可以获得较好的远期疗效，但是支架内再狭窄仍可在支架植入术后数月至数年内发生。尽管再狭窄的发生及需要多次介入干预，介入治疗在成人心房纤颤 RFCA 治疗术后肺静脉狭窄的治疗中取得相对较好的效果 3，大多数患者肺静脉狭窄可以显著改善、临床症状明显缓解。PVS 是近五十多年来被逐渐认识、诊治的临床疾病，其在人群中具有两个明显的年龄分组，儿童组 PVS 以先天性及肺静脉术后获得为主;而成人组目前以心房纤颤 RFCA 术后获得为主，由于 PVS 为临床少见病例且二者临床表现类似原发性肺部疾患而易被漏诊或误诊。随着医学影像技术的进步及诊治水平的提高，越来越多的 PVS 能够获得较早的诊断及治疗。目前 PVS 的治疗方式有手术矫治、球囊扩张、切割球囊、支架植入、手术中支架植入及杂交应用等多种方法，可以根据不同患者的具体情况选择治疗方式。由于每种治疗方法都面临术后再狭窄，PVS 术后的患者应密切随访以评估手术的效果及有无复发，如有再狭窄需积极处理。部分获得性肺静脉狭窄是可以预防的，同先天性肺静脉狭窄一样，二者都可以治疗并能获得良好效果，临床只要重视早期诊断、积极治疗，相信绝大多数的PVS 患者都能够得到及时的诊治。1564 中华医学超声杂志(电子版)2010 年9 月 第7 卷 第9 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition)，September 2010，Vol 7，No9参考文献1REYE RD Congenital stenosis of the pulmonary veins in their extrapulmonary course Med J Aust，1951，1(22):801-8022李建荣，刘迎龙 肺静脉狭窄诊治进展 国际外科学杂志，2006，33(3):232-2363Latson LA，Prieto LR Congential and acquired pulmonary vein stenosis Circulation，2007，115(1):103-1084鲍玉婷，谢明星，卢晓芳，等 超声心动图诊断先天性肺静脉狭窄的价值 中华超声影像学杂志，2007，16(11):955-9585Yu WC，Hsu TL，Tai CT，et al 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