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血液灌流抢救重度有机磷中毒的临床研究

【摘要】 目的 对血液灌流抢救重度有机磷中毒进行临床观察。方法　将1993年来在我院收治的重度有机磷中毒238例，随机分为治疗组与对照组，两组患者均给予常规抢救：反复洗胃、清洗皮肤、减少毒物再吸收，阿托品、解磷定的应用，利尿排毒等支持对症治疗。治疗组尽早给予血液灌流。观察阿托品化所需时间、阿托品化量、治愈所需时间及阿托品总量、阿托品化及治愈时胆碱酯酶（CHE）活力恢复程度及阿托品中毒（AP）、阿托品依赖（AD）、反跳（OPR）、呼吸衰竭（RF）、中间综合症（IMS）、和猝死（SD）发生率。结果　治疗组阿托品化时间、治愈所需时间缩短，阿托品化量及总量减少，治愈时胆碱酯酶活力恢复程度增高。AP、AD、OPR、RF、IMS和SD发生率下降。结论　血液灌流通过清除血液内有机磷毒物对重度有机磷中毒取得非常满意的效果。
【关键词】 血液灌流　有机磷中毒
有机磷农药中毒是急救医学中常见的危重症，尽管医务人员在诊治该类疾病的诊治方面有着较为丰富的经验，抢救成功率不断提高，据统计，急性重度有机磷农药中毒的死亡率仍比较高[1]。我们对收治的重度有机磷病例，在临床上采用催吐、洗胃、导泻、特效解毒药物等方法抢救的基础上。尽早采取血液灌流这一急救治疗技术，提高患者抢救成功率，取得了非常满意的疗效。现总结报告如下：
1　资料与方法
1.1　一般资料
我们选择1993年以来在我院就诊急性重度有机磷农药中毒238例，其中男性82例，女性156例。口服中毒226例，喷洒中毒12例，敌敌畏中毒87例，乐果中毒72例，甲胺磷中毒60例，对硫磷中毒19例。将其随机分为治疗组和对照组，见表1。
表1 两组患者一般临床资料

1.2　诊断标准[2、3]
重度有机磷农药中毒具备下列症状：（1）血胆碱酯酶活性（CHE）＜30%；（2）呼吸窘迫：呼吸节律异常，如下颌式呼吸，点头或抽泣样呼吸，呼吸频率异常，如次数＞30或＜10次/分;（3）血氧指数异常：脉搏血氧饱和度（SPO2）<80%;（4）昏迷;（5）休克。具备（1）项和（2）（3）2项中的1项与（4）（5）项中的1项，即可诊断为重度有机磷农药中毒。
1.3　方法
两组患者均给予常规抢救：①反复洗胃，清洗皮肤以减少毒物再吸收。②根据中毒程度给予不同剂量阿托品及解磷定，达到阿托品化（皮肤干燥无汗、颜面潮红，心率100-110次/min,肺部无干湿啰音，双瞳孔直径约为3.5-4.5mm）后，给予维持量。③大量输液，利尿等对症、支持治疗。治疗组在常规抢救基础上尽早给予血液灌流，用生理盐水2000ml+普通肝素80mg预冲，并排净空气。血管通路采用右颈内静脉置管，血流量150-200ml/min。普通肝素抗凝，首计量30mg，追加量10mg/h。
1.4　观察指标
观察阿托品化所需时间、昏迷时间、阿托品化量、治愈所需时间及阿托品总量、阿托品化及治愈时胆碱酯酶（CHE）活力恢复程度及阿托品中毒（AP）、阿托品依赖（AD）、反跳（OPR）、呼吸衰竭（RF）、中间综合症（IMS）、和猝死（SD）发生率。
1.5　统计学方法
采用SPSS10.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用方差分析；技术资料比较采用t检验和x2检验，所有统计学检验以P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有非常显著意义。
2　结果
表2 两组阿托品化时间、阿托品化量、阿托品总量、治愈时间比较（）

表3 两组治疗前后及痊愈时CHE活力比较（x-±s，%）

表4 两组1周内并发症发生率比较{例（%）
3　讨论
血液灌流是将患者血液引入灌流器，灌流器内的吸附剂（炭肾）与血液直接接触，使溶解在血液中的药物及毒性物质被吸附到具有丰富表面的固形物质上去，从而将血液中的药物及毒物直接被清除，达到治疗的目的[4]。在有机磷中毒治疗中，目前尚无有机磷农药毒物进入体内未与胆碱酯酶结合前，使其失去毒性作用的解毒剂或能阻断乙酰胆碱合成和释放的实用药物，应用胆碱酯酶复能剂只能使磷酰化胆碱酯酶复活化，但复活的胆碱酯酶又会被体内高浓度的有机磷再次结合，而且像乐果等中毒患者对肟类复能剂效果本来就差[5]。应用血液灌流的方法，可使已进入血液但尚未与胆碱酯酶结合的有机磷在随血流经装有药物炭的灌流器时被吸附，且一部分已与蛋白质或脂类结合的有机磷也可被吸附，从而进一步清除毒物。本组结果表明，急性有机磷农药中毒患者经过血液灌流后缩短了昏迷时间，有效地清除了血液中的有机磷农药，减少了阿托品的用量，缩短了呼吸衰竭患者机械通气的应用时间及住院日数，与非灌流组相比，两组有显著差异（P<0.01）。
血液灌流治疗成败的关键在于掌握治疗时机，一般认为中毒后6-8h后开始治疗效果较好[6]。但是，对于中毒时间超过12h的病人，也应积极争取血液净化治疗，而不应当轻易放弃；临床上，凡是出现异常生命体征的急性中毒病人（包括低血压、呼吸暂停或严重低体温）、昏迷时间过长或伴有吸入性肺炎，虽经合理治疗病情仍进行性恶化者，某些有迟发毒性的毒物或毒物可产生毒性代谢性产物的，毒物能够经血液灌流有效清除的，都应考虑及早进行血液灌流治疗，灌流时间以1.5-2.0h为最佳。因经灌流2h后吸附剂已接近饱和，血浆清除率显著下降，被吸附的物质开始解吸，所以灌流时间不宜过长[7]。在血液灌流过程中，由于血液灌流时药用炭也可同时吸附阿托品，故应增加阿托品剂量，而灌流后由于毒物大量清除，患者对阿托品的需要减少，为防止阿托品中毒应减少用量，但二者均以达到轻度阿托品化为宜。因此，采取血液灌流治疗重度有机磷农药中毒与常规疗法能提高疗效，降低死亡率，临床工作中值得推广使用
参 考 文 献
[1]王世俊.有机磷农药中毒的诊断治疗问题[J].中华内科杂志,1990,20（2）：68-71.
[2]陆再英,钟南山.内科学(第7版)[M].北京:人民卫生出版社,2008,1.
[3]任引津,张寿林,等.实用急性中毒全书[M].北京:人民卫生出版社,2003.
[4]孙晓莉,魏仲航,马丕勇.血液灌流抢救重度氟乙酰胺中毒[J].中国工业医学杂志,2002,15（4）:220-221.
[5]赖登攀.AOPP致呼吸衰竭人工辅助呼吸下床边血液灌流治疗30例[J].医学综述,2000,6（8）.
[6]于仲元.血液净化[M].北京:现代出版社,1994:864-867．
[7]孙晓莉,霍鹏飞,辛光大,等.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察[J].中国工业医学杂志,2002,15（6）342-343.