深静脉血栓形成诊断与预防指南(试行).doc

深静脉血栓形成的诊断和预防指南
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous throboembolism，VTE)。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。为提高我院对DVT的诊断和预防水平，特制订了DVT诊断和预防指南。本指南的内容用于协助我院临床医生在工作中处理相应的临床问题。本指南并非唯一的临床处理流程。在具体临床实施过程中，应根据患者的个体情况及家庭经济情况，对本指南内容进行相应的调整。
一、流行病学和危险因素：
目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。
表1 DVT的原发危险因素
原发性因素
抗凝血酶缺乏
先天性异常纤维蛋白原血症
血栓调节蛋白(thrombomodulin)
高同型半胱氨酸血症
抗心磷脂抗体
纤溶酶原激活物抑制剂过多
凝血酶原20210A基因变异
蛋白c缺乏
V因子Leiden突变(活化蛋白
c抵抗)

纤溶酶原缺乏
异常纤溶酶原血症
蛋白s缺乏
Ⅻ因子缺乏
表2 DVT的继发危险因素
继发性因素
损伤／骨折
脑卒中
高龄
中心静脉插管
下肢静脉功能不全
经静脉内治疗
静脉内药物滥用
吸烟
妊娠／产后
Crohn病
肾病综合征
血液高凝（红细胞增多症，Waldenstrom巨球蛋白血症）
入住ICU（长期）
卧床休息（活动减少）
血小板异常
麻醉（全麻）
手术（大手术，普通手术或腹腔镜手术）
休克、脱水、DIC、体温过低
全身感染、败血症
制动
恶性肿瘤化疗、放疗
肥胖
急性心梗、心功能衰竭、急性呼吸衰竭
长途旅行
口服避孕药
狼疮抗凝物
人工材料

二、下肢深静脉血栓形成（LEDVT）与妇产科手术的关系：
血液流速缓慢、高凝状态及血管壁损伤是DVT形成的三大因素。
妇产科手术与以上三大因素关系密切。
1.手术因素:盆腔内静脉丰富,膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉彼此相通,形成盆底静脉丛,手术过程中容易出现血管损伤、出血,一方面引起继发性凝血功能增强,另一方面血管损伤引起炎性细胞分泌的白介素-1和肿瘤坏死因子增加,损伤血管内皮,激活外源性凝血系统;麻醉作用下肌肉处于松弛状态,失去“泵”的功能,术后患者卧床,活动减少,下肢血液回流缓慢,尤其是比目鱼肌内静脉窦的血流,完全靠肌肉的收缩作用才能向心回流。因此,LEDVT多见于小腿深静脉;术前肠道准备、术中失血失液、术后禁食、补液量不足导致围手术期体内脱水,血液浓缩,血黏度增加。
2.肿瘤性因素：许多研究表明妇科恶性肿瘤术后是并发DVT的高危人群,约有5%-20%的恶性肿瘤患者可发生血栓。原因为肿瘤细胞自身可以生成并释放促凝因子,或者刺激血管内皮细胞、单核-巨噬细胞系统等释放促凝因子,导致血液高凝状态。
3.妊娠因素:妊娠期妇女体内雌激素总量明显增加，促进肝脏产生多种凝血因子,同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加,血液处于高凝状态;此外,妊娠期子宫增大压迫下腔静脉,盆腔血管扩张、血流缓慢。因此,孕妇LEDVT的发病率高于非孕妇女,剖宫产LEDVT的发病率明显高于经阴道分娩者。妊娠合并VTE是造成孕妇死亡的主要原因，妊娠发生VTE是正常妇女的四倍。
4.腹腔镜因素:腹腔镜手术形成CO2气腹压力通常为12-15mmHg,大大超过下腔静脉回流的压力2-5mmHg,导致下肢静脉扩张,血流减慢。同时腹压增高还使膈肌抬高,胸腔压力增高,外周静脉回流阻力增大。血管内压增高使得血管内皮发生微撕裂,胶原纤维暴露,诱发凝血过程。腹腔镜手术过程中有时需采取头高足低位,也使得下肢静脉淤滞明显加重。
三、DVT的临床表现:
1．早期临床表现：下肢肿胀、疼痛、皮温增高,活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。
2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性)：
Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postthrombosissyndrome，PTS)。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。
四、DVT的诊断：
(一)DVT的辅助检查:
1．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(>99％)。急性DVT，D－二聚体大于500 g／L有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多因素可产生纤维蛋白的情况，D－二聚体也可大于500 g／L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
2．彩色多普勒超声探查：髂、股、腘、胫前、胫后深静脉彩超,其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93％ ～97％ ，特异性保持在94％～99％ 。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。
3．下肢深静脉造影术：是DVT诊断的“金标准”。
4．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对无症状DVT的敏感性差，阳性率低。
5．放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，对DVT诊断是有价值的无创检查。
6．螺旋CT静脉造影(computed tomo-venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
(二)DVT的诊断流程：
低危、中危、高危及极高危患者的定义：
患者被分为4种危险级别：1）低危，2）中位，3）高危和4）极高危——由此确定合适的血栓预防用药。静脉血栓性栓塞疾病的危险度依据操作类型、年龄、是否有其他危险因素（见表3）。有不同的高危因素的患者，某种预防性用药可能是不合适且效果欠佳的。因此，合适的高危因素分级对于制定最佳的预防血栓用药方案是非常重要的。静脉血栓栓塞性疾病预防的建议方案见表3。
表3. 未行预防抗凝治疗患者静脉血栓栓塞性疾病危险程度分级
危险分级
定义
有效的预防策略
低危
患者年龄小于40岁，手术时间小于30分，无其他高危因素
无需特殊预防措施；术后尽早尽量恢复活动
中危
患者有其他高危因素，手术时间小于30分；患者年龄40-60岁无其他高危因素，手术时间短于30分；年龄小于40岁患者无其他高危因素做大手术
低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000IU，皮下注射，Q12h*2天），或压力梯度袜，或间断气压装置
高危
年龄大于60岁或有其他并发症患者手术时间少于30分；大于40岁或有其他高危因素行大手术
低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000IU，皮下注射，Q12h*2天），或间断气压装置
极高危
60岁以上患者行大手术且有既往静脉血栓栓塞性疾病史、肿瘤或分子高凝状态
低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000IU，皮下注射，Q12h*2天），或间断气压装置/梯度压力袜+低剂量肝素或LMWH
可考虑出院后继续应用2-4周

五、 妇产科手术患者进行静脉血栓的预防：
主要以早期预防为主，多种血栓预防方法均可有效降低DVT的形成。预防方法包括药物和机械方法。机械方法能减少静脉血流停滞，并促进内源性纤维蛋白溶解。药物方法通过在凝血链上的不同作用点起作用来预防血凝块形成。在每一位患者选择具体的抗凝方法时，应考虑到花费、益处、危险性和简便性等因素，决定对其用合适的抗凝方法。
（一）物理预防措施：
1.梯度压力袜（GCS）
多数的术后血栓会在术后24小时内发生，在小腿的容量血管尤为显著。配合术后尽早活动和抬高床脚，应用梯度压力袜能预防小腿血液沉积。价格低廉和简单易行是梯度压力带的最大优点。正确穿戴非常重要，因为不正确地穿梯度压力袜可能会像在膝部或大腿中部绑止血带增加静脉血滞留。达膝的压力袜与达大腿的压力袜效果相当，故前者应作为首选。
2.气压装置（IPC）
间断气压装置用一个可膨胀的气囊袖规律压迫小腿减少血流停滞。对于妇科大手术术后患者，该装置的使用对减少DVT与低剂量肝素或LMWH同样有效。该装置应持续应用直到患者能下床活动或直到患者出院。一项关于妇科恶性肿瘤手术患者的研究中，该装置被用于术中及术后5天。使用它能减少3倍静脉血栓栓塞性疾病的发生。
梯度压力弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）及足底静脉泵（VFP），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢 DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于一侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。
以下情况禁用物理预防措施：
（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；
（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；
（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。
（二）药物预防措施：利伐沙班（拜瑞妥）、低剂量普通肝素、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂等。有出血风险患者应权衡降低DVT的发生率与增加出血危险的关系。

1.低剂量肝素
低剂量肝素是被研究最为广泛的一种血栓预防方法。术后每8-12小时一次持续至术后，数个对照研究表明低剂量肝素对预防DVT是有效的。2项大型的随机临床试验荟萃分析表明每8个小时用一次低分子肝素与安慰剂或不用预防性措施者，对于普通外科手术患者能降低2/3肺栓塞的发生率。
低剂量肝素的优点在于经深入研究证明有效，且价格便宜。而对于围手术期肝素应用最主要的顾虑为增加术中和术后出血。虽然未发现因为术前应用低剂量肝素导致术中出血增加，但术后出血增多较明显，尤其是伤口血肿形成。用药4天以上的患者应监测血小板计数，因为6%患者会发生肝素诱发的血小板减少。
2.低分子肝素（LMWH）
低分子肝素的优点在于其生物活性较高，且一天只用一次。由于上述优点，故与普通肝素相比，LMWH半衰期更长、其药代动力学更有预测性，并且同样有效。LMWH较低剂量的普通肝素，抗凝血Xa因子更多，抗血栓活性较小，故降低了医源性的出血和伤口血肿形成。然而，低分子肝素较普通肝素贵。肝素诱发的血小板减少在低分子肝素患者中很少见，故不推荐监测血小板。
1985年首次报道后，多个设计良好的试验显示，低分子肝素是预防血栓的有效方法。对妇科恶性肿瘤的手术患者预防静脉血栓栓塞性疾病也有效。与间断加压装置相比，术后每日应用低分子肝素有相当的效果。一项大的研究包括2,373例患者结果显示，在接受LMWH的普外、泌尿和妇科手术的肿瘤患者中，临床静脉血栓栓塞性疾病的发生率为2%。超过3,500例患者的一项回顾性研究显示，使用LMWH的患者中DVT和致死性肺栓塞的发生率在统计学上显著降低。但该研究未观察机械性抗凝方法的对照试验。
预防用药的时间长短依据高危因素进行调整。发生临床静脉血栓栓塞性疾病的高危因素包括年龄60岁以上、恶性肿瘤、既往静脉血栓栓塞性疾病、手术时间较长、卧床。发生静脉血栓栓塞性疾病的肿瘤患者中，有40%在术后21天后发生。术后1周和术后4周应用LMWH的安慰剂-对照试验显示，4周治疗患者的静脉血栓栓塞性疾病的发生减少60%，但不增加出血或血小板减少的的几率。静脉血栓栓塞性疾病高危的患者，可能能从延长LWMH治疗中获益。
(三） 联合预防：
单一药物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCS
GCS+IPC
（四）住院病人预防措施（注意手术病人“时间窗”预防）
1.按危险程度分级预防（见表3）：
低危　　物理（抗栓弹力袜）尽早活动
中危　　抗凝治疗（利伐沙班）+物理预防　
高危　　物理+药物（术中间隙充气加压装置）
超高危　（下腔靜脉取癌栓、髂股靜脉取栓术、髋关节置换，已有DVT病史） 物理+药物（术中间隙充气加压装置、手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000IU，皮下注射，Q12h*2天）。
2.围手术期预防VTE 策略：
术前 ： 筛选预防性用药。
术中 ： 减小创伤，抑制应激反应；注意保持平衡：包括容
量平衡、凝血功能平衡等给予预防措施。
术后 ： 早期活动，良好的镇痛，继续保持平衡，继续给予预防
措施。
3.基本预防措施：
（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；
（2）规范使用止血带；
（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；
（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；
(5)术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度。
（五）预防建议：
以下建议均根据好的一致的科学证据（A级）
1.中危患者的预防性抗凝方法如下：
(1)术前应用梯度压力袜，持续至患者能完全自由活动。
(2)术前应用气压装置，持续至患者能完全自由活动。
(3)低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000IU，皮下注射，Q12h*2天）。
2.行妇科手术高危患者的预防方法如下：
(1)术前应用气压装置，持续用至患者出院。
(2)低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000IU，皮下注射，Q12h*2天）。
以下建议依据有限的科学证据（C级）
3.对极高危患者可采用的预防方法如下：
(1)联合预防性抗凝方法（如气压装置联合低剂量肝素或LMWH）
(2)考虑出院患者持续应用LMWH，直至术后28天。
首次用药应在术后6-12小时开始。
低危的妇科手术患者无需特殊使用抗凝治疗，只需术后早活动。
在有更多的证据前，腹腔镜患者的危险度分级（以及推荐的方案）参照开腹手术患者。
六、DVT的治疗
按照DVT临床分型，髂、股、腘静脉血栓（股青肿、股白肿）尽早转专科医院治疗。
抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素或肝素(指普通肝素)。此外还有溶栓治疗、导管溶栓、手术取栓、下腔静脉滤器、体位治疗等。
DVT的临床分期急性期：指发病后7 d以内；亚急性期：指发病第8—30 d(1个月)；慢性期：发病30 d以后。本指南中所指的早期，包括急性期和亚急性期。

附件1：外科住院病人VTE预防路径
附件2： VTE高危患者评估及预防措施表
附件3： VTE预防出血风险评估表
附件4： VTE预防知情同意书

附件1：
孝感市第一人民医院医院
住院病人VTE预防路径

入院病人VTE风险评估
↓
确定患者VTE风险度（低、中、高）
（24小时内完成）
↓
根据风险并决定预防措施
↓
签署知情同意书
↓
药物预防（权衡VTE和出血风险）
↓
物理预防（心肺功能不全者、已存在DVT必需除查）

附件2：
孝感市第一人民医院
VTE高危患者评估及预防措施表
科室： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)
两种形式。对于存在高危或中危危险因素，以及存在低危因素且合并深静脉血栓形成症状的患者，需对其进行相关的危险因素评估和给予预防性措施。
评估时机为已存在危险因素(如中晚期肿瘤患者入院化疗)或预计即将出现危险因素(如盆腔妇科大手术前)时。相应评估请在”□”内勾选，评估后即开始实施预防措施。
危险因素：
□高危因素：□大手术 □
□中危因素：□中心静脉置管 □化疗 □慢性心衰或呼吸衰竭 □激素替代治疗 □中晚期恶性肿瘤 □口服避孕药 □缺血性中风 □产褥期 □既往VTE病史 □血栓形成倾向
□低危因素： □卧床>3天 □制动(如长时间乘车或乘飞机)□高龄 □腹腔镜手术 □肥胖 □孕妇 □下肢静脉曲张 □早期恶性肿瘤
预防措施
□基本措施：手术操作轻柔、规范使用止血带、促进患肢回流、尽早下床活动、避免脱水
□物理预防措施：□足底静脉泵 □静脉压力装置 □抗血栓压力带无出血风险建议与药物联合应用(对于存在充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿、下肢存在缺血性疾病及已发生深静脉血栓形成或肺栓塞等，禁用物理预防措施)
□药物预防措施：□普通肝素 □低分子肝素 □Xa因子抑制剂
□维生素K拮抗剂(使用药物预防需注意药物应用的禁忌及药物相互作用)
□不做预防措施：
请填写原因：□存在禁忌证 □其它原因：

医师签名： 年 月 日

附件3：
孝感市 第一人民医院
VTE预防出血风险评估表
1
患者因素：年龄≥75岁，凝血功能障碍：血小板＜100x10º/c
2
基础疾病：活动性出血，如未控制的，出血性疾病或出血素质。
既往颅内出血史或其他大出血史
未控制的高血压，收缩压＞180mmHg（1mmHg=0.133KPa）或舒张压＞110mmHg。
可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内）严重颅脑或急性脊髓损伤、
糖尿病、恶性肿痛，严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。
3
合并用药：正在使用抗凝药物，抗血小板药物或溶栓药物等
4
侵入性操作：接受手术，腰穿和硬膜外脊髓麻痹之前4h和之后12h等

附件4：
孝感市第一人民医院
静脉血栓栓塞症（VTE）预防知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
疾病介绍和预防建议：
医生告知我住院期间存在静脉血栓栓塞症（VTE）危险因素，需要采取抗凝药物或物理预防措施。
预防VTE潜在风险和对策
发生VTE的危险因素包括：
患者因素：卧床≥3d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、肥胖[体质指数（BMI）＞30kg/㎡]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；
外科因素：手术、创伤等；
内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征，骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等；
治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。
经评估，您存在VTE风险，一旦发生可能危及生命或致残等后遗症，必须对您采取预防措施，使用抗凝药物或物理预防。
如患者及家属同意采取预防措施，有可能发生以下出血并发症和风险：
出现下列一种或一种以上情况为主要出血事件：血红蛋白下降至少20g/L；为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命临床后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者出凝血状态；延迟抗凝药给药时间或中止药物治疗；应用相应的拮抗药物，如鱼精蛋白、维生素K；一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预。
患者知情选择：
我理解我在住院期间，存在静脉血栓栓塞症（VTE）的风险，需要进行抗凝药物和物理预防措施。
我同意医生意见进行VTE的抗凝药物和物理预防措施。
医生已告知我抗凝药物预防可能出现出血并发症甚至危及生命，一旦发生上述风险，医生会采取积极应对措施。
医生也告知我并理解即便采取了抗凝药物和物理预防措施仍然不能完全避免肺动脉栓塞症危及生命的可能。
我授权医师对我进行静脉血栓栓塞症（VTE）抗凝药物和物理预防措施。

患者姓名： 签名日期 年 月 日
医生陈述：
我已告知患者存在VTE的风险，住院期间需采用抗凝或物理预防措施，以及可能发生的出血并发症和风险，并且解答了患者预防血栓的相关问题。

医生签名： 签名日期 年 月 日

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