translated_2023+实践建议：质子泵抑制剂的心血管兼容性（中文版）.docx

Cardiol Therhttps:/doi.org/10.1007/s40119-023-00338-1指导原则质子泵抑制剂的心血管相容性：实践建议Jamshed Dalal.Anjan Lal Dutta.Jagdish Hiremath.Shamanna Seshadri Iyengar.Jagadish Chander Mohan.亚伯拉罕奥曼。Bhabadev Goswami.Kotacherry Thrivikrama Shenoy接收日期：2023年8月24日/接受日期：2023年10月18日作者2023摘要本文旨在批判性评价目前关于冠心病(CAD)患者中质子泵抑制剂(PPI)相关不良心血管作用的证据。它还为在心血管多药治疗的背景下选择最合适的PPI提供了指导，并强调了J. Dalal(&)Kokilaben Dhirubhai Ambani Hospital,Mumbai,印度电子邮箱：jamshed.dalalA. L. DuttaPeerless Hospital&B.K. Roy Research Center,360 Panchasayar,Kolkata,IndiaJ. HiremathRuby Hall Hospital,Pune,IndiaS. S. IyengarManipal Hospital,Bangalore,IndiaJ. C. MohanJaipur Golden Hospital,Delhi,IndiaA. Ooman印度钦奈阿波罗医院B. GoswamiDispur Hospital,Guwahati,IndiaK. T. ShenoySree Gokulam医学院和研究基金会，Trivandrum，印度在临床医生中就需要处方细胞色素P450(CYP450)酶抑制有限的PPI以降低药物相互作用的风险达成共识。PPI是治疗胃食管反流病(GERD)和预防胃肠道(GI)出血最广泛使用的药物之一。手稿报告了印度环境中PPI心血管相容性首次实践建议会议的会议记录。由8名印度心脏病学和胃肠病学专家组成的小组审查了14项共识声明。对现有文献进行了检索和总结，经过多轮综述，对这些声明达成了共识。基于现有的观点，共识小组强调，推荐使用药物-药物相互作用(DDI)最小的PPI，尤其是在需要氯吡格雷或多种药物治疗的患者中。由于雷贝拉唑具有最佳的抑酸作用和最小的药物相互作用特征，在有联合处方指征的情况下，雷贝拉唑似乎是一种良好的选择。关键词：质子泵抑制剂；心血管风险；多种药物治疗；CYP450酶；氯吡格雷；雷贝拉唑关键总结点质子泵抑制剂(PPI)与对CYP2 C19或CYP3A4（细胞色素P450酶家族）具有高亲和力的药物联合给药可能引起临床相关的药物-药物相互作用(DDI)。与其他PPI相比，雷贝拉唑对一系列CYP同工酶的亲和力较低或参与了其他消除过程，表现出较小的DDI倾向。当与氯吡格雷联合给药时，奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑的主要不良心血管事件(MACE)风险同样较高，但雷贝拉唑并非如此。考虑到雷贝拉唑的最佳抑酸和最小药物相互作用特征，在适合与双联抗血小板治疗(DAPT)联合处方的情况下，它似乎是一个很好的选择。用于胃保护和降低GI出血风险的药物。PPI是肝细胞色素P450(CYP450)酶的潜在抑制剂，可能导致具有临床意义的药物相互作用。因此，使用有效的策略以及定期监测以提高患者的依从性势在必行3。方法前言心血管疾病(CVD)是全球死亡的主要原因。印度占全球CVD死亡的五分之一，尤其是青年。印度CVD患病率从1990年的2570万增加到2016年的5450万1。一项研究报道，1960年印度城市CVD的患病率为2.0%，并由2013年增加了7倍，达到&14.0%。农村患病率从1970年的1.7%增加到2013年的7.4%，增加了4倍以上2.抗血小板药物和口服抗凝剂的抗血栓治疗是CVD患者的治疗。接受抗血栓治疗的患者存在胃肠道(GI)出血的风险。质子泵抑制剂(PPI)与抗血栓药物联合处方进行了一项调查，以解决关于PPI的几个问题。本调查的目的是评价PPI对CVD患者心血管(CV)不良作用的现有证据，并为选择CYP450酶抑制作用较弱的PPI提供指导。生成了14个声明的初始列表以及可用文献，并在该领域的8名关键意见领袖(KOL)（6名心脏病学家/2名胃肠病学家）中传播。在审查这些声明后，KOL通过电子邮件对这些声明进行了表决。每项发言的备选办法如下：(a)非常同意，(b)同意一些保留，(c)不同意。当80.0%或更多的KOL选择“非常同意”或“同意一些保留”时，认为对声明达成了共识。当80.0%或更多的KOL选择“不同意”时，认为声明被驳回。最后文件再次在小组成员中分发，供他们批准实践建议。本文件为印度医生在为CVD患者开具处方时选择药物-药物相互作用(DDI)较少的PPI提供了指导，从而降低了不良CV效应和药物相互作用的风险。本文不包含任何作者对人类参与者或动物进行的任何新研究。实践建议声明声明1：心脏和GI疾病之间存在强相关性文献综述心脏病和GI问题之间存在明确的联系（图1）。大多数患者属性Cardiol Ther其冠状动脉疾病(CAD)症状为“气体”和酸度，导致CAD诊断延迟和结局较差。胃食管反流病(GERD)不仅与非心源性胸痛发作相关，还与CVD和难治性胸痛患者的缺血事件发生率增加相关4。在接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的CAD患者中，使用抗血栓治疗将支架内血栓形成和复发性CV事件的风险降至最低5。抗血栓治疗与GI出血高风险相关。GI出血增加与CV事件和死亡风险增加以及住院时间延长相关6。用于管理CVD的药物的多种药物治疗可引起上消化道症状。一些用于治疗上消化道症状的药物可能直接或通过药物-药物相互作用增加CVD风险。因此，识别同时患有CVD和上消化道疾病的患者是临床治疗的重要一步7。长期使用PPI可能抑制二甲基精氨酸二甲基氨基水解酶(DDAH)活性。这导致不对称二甲基精氨酸(ADMA)水平升高，从而抑制一氧化氮(NO)合成并增加CVD风险8。声明2：GI出血增加增加CV事件、死亡率和住院时间延长文献综述急性心肌梗死(AMI)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和抗凝或抗血小板药物均已知会导致入住心内科的患者发生GI出血9。这不仅会导致住院时间延长，还会增加CV事件和死亡的风险（图2）10。在一项大型PCI患者登记研究中，术后出血发作与院内死亡风险升高相关，估计出血并发症导致的死亡率为12.1%11。GI出血是急性冠状动脉综合征(ACS)背景下的一种灾难性疾病。它与死亡率增加、非致死性MI、支架内血栓形成和住院时间延长相关。GI出血患者的住院时间是无GI出血患者的2倍12。GI出血在许多方面对CAD结局产生不利影响。其中不常讨论的一个是继发于作为代偿机制的出血，凝血因子变得更加活跃，导致血栓事件增加6。依据图1心脏和GI疾病之间的关联。该图说明了心脏和GI疾病之间的强相关性。参与者的共识水平为100%，62%强烈同意，38%同意一些保留。GI 胃肠的图2 GI出血增加对心血管事件、死亡率和住院的影响。图示说明了GI出血增加与其后果（包括心血管事件、死亡率和住院时间延长）之间的相关性。共识水平达到100%一致。GI胃肠道国际社会指南，有上消化道出血史的患者应服用PPI，以尽量减少GI出血。PPI有助于需要抗血小板药物治疗且具有GI出血相关风险因素的患者13。声明3：存在巨大负担多重用药和显著DDI心脏病患者文献综述CVD患者需要处方两种或两种以上的基本药物14。这些药物可共同引起药物相互作用（图3）。心血管药物占所有处方药物的48.0%，相当高15。一项纳入466例患者的研究显示，26.7%的受试者符合多种药物治疗的标准。多种药物治疗虽然有时不可避免，但并不总是有效或安全的。其副作用风险较高16。最严重的药物相互作用是阿司匹林？氯吡格雷(46.8%)和奥美拉唑？相同处方中的氯吡格雷(32.4%)。研究表明，在单一处方中联合使用PPI和氯吡格雷可导致严重的药物相互作用15。尽管存在这些相互作用，PPI已被认为是降低双联抗血小板治疗(DAPT)后GI出血风险的一种方式。患者的GI风险图3心脏病患者的多重用药和DDI负担。该图强调了心脏病患者多重用药负担和DDI的显著共识水平(100%)，62%的患者强烈同意，38%的患者同意一些保留意见。DDI药物-药物相互作用必须评估，必须谨慎选择与氯吡格雷相互作用最小的PPI15。因此，临床医生应区分适当和不适当的多种药物治疗，并努力减少不适当的多种药物治疗和重度DDI16.声明4：心脏病患者中最常处方的单药为阿司匹林固定剂量复方制剂为阿司匹林1氯吡格雷文献综述抗血小板药物(67.7%)在心脏门诊部(OPD)处方趋势中占主导地位，预计会超过抗胆固醇药物成为最畅销的药物。处方最多的单一药物是阿司匹林(59.9%)17（图4）。阿司匹林和氯吡格雷是最广泛推荐用于治疗CVD的抗血小板药物18。阿司匹林和氯吡格雷的联合治疗对于CVD的治疗至关重要，因为这些药物可将额外血栓形成的风险降至最低，并有助于提高生存率18。阿司匹林和氯吡格雷通过互补但不同的机制抑制血小板活化。这两种抗血小板药物均对不良血管事件具有实质性的保护作用，但两种药物联合使用具有更强的抗血小板作用，导致在CVD和外周动脉疾病(PAD)中具有更优的抗血栓保护作用19。声明5：推荐使用PPI用于接受抗血栓治疗的CAD患者的胃保护文献综述使用阿司匹林和P2Y12抑制剂的DAPT改善了急性冠脉综合征(ACS)患者的CV结局，指南推荐初次住院后使用一年20。氯吡格雷与上消化道出血和溃疡风险升高有关。为了降低GI出血的风险，推荐使用PPI。在CAD中，已证实PPI可将以下原因引起的消化不良降至最低图4阿司匹林和阿司匹林？氯吡格雷-心脏病患者的常用药物。图中总结了心脏病患者治疗中常用的药物，包括阿司匹林单药治疗和阿司匹林联合治疗？氯吡格雷。共识水平为100%，87%强烈同意，13%同意一些保留DAPT和实现GI出血的临床显著减少20。根据对18项随机、对照试验(RCT)的系统评估，涉及超过10,000例患者，与对照组相比，PPI使消化性溃疡出血减少了近80.0%21。Mistry等人报告称，接受DAPT和/或有GI出血史的患者需要PPI形式的胃保护22。Almufleh et al.进行的荟萃分析报道PPI对DAPT患者的胃保护作用优于H2受体拮抗剂(H2RAs)23。这些数据表明，PPI治疗在接受抗血小板药物处方的CVD患者中具有明确的胃保护作用（图5），但其用法应与推荐剂量和治疗期一致24。声明6：PPI影响心脏患者DAPT的有效性文献综述在大多数DAPT研究中，氯吡格雷已被用作抗血小板药物。同时使用氯吡格雷和PPI可能降低氯吡格雷的总体疗效（图6），因为一些PPI和氯吡格雷之间存在DDI，通过相同的CYP450肝酶代谢25。输入2009年，美国食品药品监督管理局(FDA)发布了关于合并使用氯吡格雷和某些PPI的警告，因为氯吡格雷的抗血小板作用可能受到PPI如奥美拉唑和埃索美拉唑的限制26。Yamane等人报道奥美拉唑比雷贝拉唑更能降低氯吡格雷的抗血小板作用26。在个体PPI中，仅奥美拉唑与ACS住院风险增加显著相关27。一项探索CAD患者联合使用氯吡格雷和PPI后主要不良心血管事件(MACE)风险的荟萃分析结果显示，奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑的MACE风险增加相似，但雷贝拉唑并非如此28。Parri等人的研究表明泮托拉唑可增加DAPT治疗ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的二磷酸腺苷诱导的最大聚集(ADP-MA)。它显著干扰氯吡格雷的抗血小板作用。因此，泮托拉唑不是DAPT患者更安全的选择29。现有证据表明，合并使用氯吡格雷和PPI的患者发生MACE的风险增加，但不同PPI的风险不同30。在过去几年中，较新的抗血小板药物（替格瑞洛/普拉格雷）已被用作冠状动脉介入术后氯吡格雷的替代药物。与普拉格雷和替格瑞洛无已知的药物相互作用图5 PPI对CAD患者胃保护的推荐。该图强调了PPI在为CAD患者提供胃保护方面的建议，共识水平为100%，其中87%强烈同意，13%同意一些保留意见。CAD冠状动脉疾病，PPI质子泵抑制剂图6 PPI对心脏DAPT有效性的影响患者。该图强调了PPI如何影响心脏病患者DAPT的有效性，共识水平为100%，同意一些保留意见。质子泵抑制剂质子泵抑制剂，DAPT双联抗血小板治疗这将显著阻碍其抗板效应31。声明7：PPI和抗血小板药物具有共同的细胞色素P450代谢途径文献综述大多数药物通过一种或多种CYP同工酶进行氧化，这是最重要的代谢途径。CYP同工酶的活性也可能是前体药物转化为临床上有用的活性代谢物所必需的32。几种PPI和抗血小板药物由肝细胞色素P450酶（主要是CYP 2 C19和3A4）代谢（7）暗示DDI的可能性。氯吡格雷是一种前体药物，通过细胞色素P450酶依赖性代谢转化为活性形式，然而，PPI有可能竞争CYP2 C19的活性位点，CYP2 C19是负责将氯吡格雷转化为其活性形式的酶。氯吡格雷的抗血小板活性被认为可被竞争性抑制所抑制，与未服用PPI的氯吡格雷治疗患者相比，服用这两种药物的患者发生CV事件的风险更高33。除雷贝拉唑外，所有PPI均被CYP2 C19和CYP3A4广泛代谢并竞争性抑制CYP2 C19和CYP3A4（8）。奥美拉唑、泮托拉唑和兰索拉唑似乎最强这些酶的抑制剂，而雷贝拉唑的抑制效力低于其他PPI34。替格瑞洛和普拉格雷主要由CYP2 C19以外的CYP酶代谢35, 36。氯吡格雷在酯酶的作用下水解为无活性的羧酸代谢产物，剩余的药物在肝P450细胞色素的作用下分两步氧化为有活性的巯基代谢产物（CYP3A4/5和CYP2 C19的作用更大）。多种药效学药物相互作用可影响活性巯基代谢物水平32.声明8：并非所有PPI均主要通过CYP450途径代谢文献综述PPI主要通过CYP2 C19酶在肝脏中消除，CYP3A4的作用较小。PPI经CYP2 C19代谢的程度不同，导致其药代动力学和药效学特性的变化，这对其疗效有影响（图9）。CYP2 C19负责奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑超过80.0%的代谢37。雷贝拉唑进行广泛的肝脏代谢，主要是非酶还原为硫醚，在较小程度上通过CYP2 C19和CYP3A4。结果雷贝拉唑图7 PPI和抗血小板药物具有共同的细胞色素P450代谢途径。该图强调了PPI和抗血小板药物共有的共同细胞色素P450代谢途径，共识水平为100%，包括38%强烈认同和62%认同一些保留意见。PPI质子泵抑制剂图8 PPI和CYP 450酶的主要代谢途径。每种同工酶的贡献用箭头的厚度表示（粗箭头表示优势途径；细箭头表示非优势途径）。质子泵抑制剂质子泵抑制剂。注：摘自Sugimoto et al.内镜粘膜下剥离术前后的质子泵抑制剂治疗：综述。诊断内窥镜. 2012; 791873. https:/doi.org/10.1155/2012/791873.版权所有 2012 Sugimoto等人这是一篇开放存取文章，在Creative Commons Attribution下获得许可4.0国际许可(CC BY 4.0)与其他PPI相比，受CYP2 C19遗传变异或药物相互作用的影响较小。与其他PPI相比，雷贝拉唑在两组（强代谢者EM；弱代谢者PM）之间的曲线下面积(AUC)差异要小得多。PPI的抑酸作用依赖于原形化合物的血浆水平，PPI的AUC与抑酸程度有关。因此，按理说，受遗传变异影响的CYP2 C19代谢活性的变化会改变PPI的疗效37。CYP2 C19基因多态性引起的肝代谢差异可能导致PPI血浆水平、酸抑制和临床有效性的患者间异质性38。奥美拉唑可改变多种药物的吸收、代谢和/或排泄，包括铋剂、咖啡因、卡马西平、地西泮、地高辛、美芬妥英、甲氨蝶呤、 硝苯地平， 苯妥英， 和 华法林。图9并非所有PPI主要通过CYP450途径代谢。图示说明并非所有PPI主要通过CYP450途径代谢。参与者的共识水平为100%，25%强烈同意，75%同意一些保留。PPI质子泵抑制剂在CYP2 C19慢代谢型和快代谢型中，酮康唑均可抑制奥美拉唑代谢为奥美拉唑砜。与雷贝拉唑的药物相互作用研究显示，与茶碱、苯妥英、华法林或dia-zepam等药物没有显著的药物相互作用38。声明9：建议使用DDI最小的PPI，尤其是需要氯吡格雷或多种药物治疗的患者文献综述氯吡格雷是一种广泛使用的P2Y12抑制剂，与上消化道出血和溃疡的风险增加相关，为了降低GI出血的风险，建议PPI通过维持胃内环境提供胃保护。考虑到基于CYP450依赖性相互代谢的氯吡格雷和一些PPI之间的药物相互作用，PPI可能抑制氯吡格雷转化为其活性代谢产物，从而降低其临床疗效。这导致了关于多药治疗的争论越来越多，认为它有时是不可避免的，但并不总是有效的20。氯吡格雷和PPI均被CYP2 C19同工酶广泛代谢；因此，应避免使用对CYP2 C19具有高亲和力的PPI，以尽量减少这种联合用药（PPI和氯吡格雷）或与处方中通过相同途径代谢的其他药物之间的相互作用，推荐对CYP2 C19亲和力最低的PPI（图1）。10）。值得注意的是，大量研究证明，PPI诱导的GI出血风险降低明显超过不良CV事件的风险；因此，在GI出血高风险患者中，推荐CYP2 C19抑制潜力较低的PPI39.声明10：雷贝拉唑与氯吡格雷的相互作用程度与其他PPI相同文献综述PPI的有效性、可用性和较低的副作用特征使其适合与氯吡格雷一起处方，以降低易感人群的GI出血风险。值得注意的是，不同的PPI与不同的CV风险相关。如Sarnaik等人所述40，不同PPI对CYP2 C19的亲和力从最低到最高依次为：雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑和奥美拉唑（图11）。此外，最近一项探索MACE风险的荟萃分析的结果在CAD患者中联合使用氯吡格雷和PPI显示，与其他PPI相比，雷贝拉唑组的MACE风险可忽略不计28.声明11：雷贝拉唑可预防接受低剂量阿司匹林治疗患者的消化性溃疡复发文献综述Sugimoto等41进行的一项研究得出结论，无论CYP2 C19基因型如何，雷贝拉唑均可显著抑制酸分泌，并降低阿司匹林相关粘膜损伤的发生率。此外，这些结果得到了Uotani等人42的证实，他们报告雷贝拉唑对低剂量阿司匹林(LDA)诱导的粘膜损伤具有保护作用，并且也不会干扰氯吡格雷的作用（图12）。随后，计划进行一项研究，以评估雷贝拉唑预防接受LDA治疗的患者消化性溃疡复发的长期（76周）疗效和安全性特征。在本研究中，对雷贝拉唑10 mg组151例受试者和雷贝拉唑5 mg组150例受试者（5/10 mg是日本的标准剂量，而印度批准的雷贝拉唑剂量为10/20 mg）进行了分析。研究结果发现，累积性消化性溃疡图10应首选DDI最小的PPI。图显示，应首选DDI最小的PPI，尤其是在需要氯吡格雷或多种药物治疗的患者中。参与者的共识水平为100%，100%强烈同意。PPI质子泵抑制剂，DDI药物-药物相互作用图11雷贝拉唑与氯吡格雷的相互作用程度与其他PPI不同。图示说明雷贝拉唑与氯吡格雷的相互作用程度与其他PPI不同。参加者之间的共识水平为100%，100%强烈同意。PPI质子泵抑制剂10 mg组和5 mg组的复发率分别低至2.2%和3.7%，未报告出血性溃疡或具有临床意义的CV事件；此外，两种剂量的雷贝拉唑均耐受良好43。声明12：MACE风险未增加在接受DAPT（氯吡格雷和阿司匹林）的心脏病患者中给予雷贝拉唑时观察到文献综述大量证据表明，在接受氯吡格雷和阿司匹林治疗的心脏病患者中，与其他PPI相比，PPI（如雷贝拉唑，CYP2 C19的弱抑制剂）发生临床相关药物相互作用的倾向最低44。进行了一项研究，以确定对照组（仅接受DAPT治疗）中199例患者和雷贝拉唑组（接受雷贝拉唑加DAPT治疗）中103例患者的GI出血和MACE发生率。研究人员报告，与对照组(n = 188)相比，雷贝拉唑组(n = 103)的MACE发生率未显著增加。雷贝拉唑组8.7%的患者和对照组6.9%的患者报告了MACE，对照组1.1%的患者和雷贝拉唑组0例患者报告了心源性死亡，图12雷贝拉唑预防接受低剂量阿司匹林治疗的患者消化性溃疡复发。关于雷贝拉唑预防接受低剂量阿司匹林治疗的患者消化性溃疡复发的幻觉。参与者的共识水平为100%，75%强烈同意，25%同意一些保留图13接受氯吡格雷和阿司匹林的心脏病患者接受雷贝拉唑给药时，MACE的风险未增加。该图显示，当雷贝拉唑给予接受DAPT（氯吡格雷和阿司匹林）的心脏病患者时，MACE的风险未增加。参与者的共识水平为100%，75%强烈同意，25%同意一些保留。MACE主要不良心血管事件，DAPT双联抗血小板治疗雷贝拉唑组和对照组分别有1.0%和0.5%的患者报告了支架内血栓形成，而对照组为0。因此，当给予接受DAPT的心脏病患者雷贝拉唑时，未增加MACE的发生率45（图13）。声明13：当保证同时使用PPI和氯吡格雷时，雷贝拉唑在MACE风险方面可能比其他PPI更安全文献综述从不同研究中获得的数据显示，在接受氯吡格雷-PPI联合治疗的患者中，奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑的MACE风险增加相似，但雷贝拉唑并非如此。雷贝拉唑(1.03)相对于泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑和埃索美拉唑的MACE风险比值比最低（表1）28。对6项RCT（6930例患者）和16项观察性研究（183,546例患者）进行的2021年荟萃分析显示，PPI显著降低了GI出血的风险，数据来自表1主要心脏不良事件(MACE)的风险增加与奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑相似，但与雷贝拉唑无关28质子泵抑制剂ORMACE风险泮托拉唑1.52是奥美拉唑1.40是兰索拉唑1.51是艾司奥美拉唑1.59是雷贝拉唑1.03NoPPI质子泵抑制剂，或比值比在MACE风险方面，雷贝拉唑与氯吡格雷联合给药可能比其他PPI更安全。图中显示，当需要同时使用PPI和氯吡格雷时，雷贝拉唑在MACE风险方面可能比其他PPI更安全。参与者的共识水平为100%，87%的人强烈同意，13%的人同意一些保留。MACE重大心血管不良事件，PPI质子泵抑制剂观察性研究显示，雷贝拉唑与任何MACE无关46。因此，雷贝拉唑不干扰抗氯吡格雷的血小板有效性，可以被认为是比其他PPI更安全的选择4648（14).声明14：新型抗血小板药物联合PPI使用是安全的文献综述与氯吡格雷不同，较新的抗凝剂如普拉格雷和替格瑞洛对图15合并使用新型抗血小板药物和PPI的安全性。图中显示，较新的抗血小板药物可与PPI一起使用。参与者的共识水平为100%，62%强烈同意，38%同意一些保留。PPI质子泵抑制剂或不依赖于CYP2 C19的生物活性。对PRINCIPLE-TIMI 44和TRITON-TIMI 38试验的事后分析显示，PPI不会降低普拉格雷的抗血小板作用。此外，替格瑞洛不是前体药物，其作用不需要CYP系统；因此，替格瑞洛的疗效不受PPI联合处方的影响。PLATO（PLATelet抑制和患者结局）试验的事后分析也表明，合并使用PPI对这些药物的抗血小板作用的影响较小47,48（图15）。然而，研究数据并不充分，还需要进一步的研究来探索这种相关性或缺乏相关性。然而，在胃肠道不良事件风险增加或有胃肠道出血史的患者中，应谨慎处方PPI，因为长期不必要的使用可能会产生不良影响49。结论在专家小组讨论和投票过程后，对所得结果的解释表明，需要在多种药物治疗的背景下审查处方策略，并选择预防性PPI治疗的最佳候选者。在管理对于这些患者，应考虑对CYP450酶系统亲和力最小且与其他药物有良好相互作用特征的PPI，雷贝拉唑似乎是CV联合治疗中最相容的PPI。此外，应避免在无监督的情况下长期使用规定剂量方案之外的PPI，并应考虑DDI特征以达到最佳的患者结局。确认Springer Healthcare对其发布的指南的有效性不负责任。医学写作/编辑协助。作者感谢Springer Nature India Pvt. Ltd.的Shipra Verma博士和Ajay Jha博士提供的由Dr. Reddys laboratories,Hyderabad,India资助的医学写作支持。作者身份。Jamshed Dalal、anbility Lal Dutta、Jagdish Hiremath、Shamanna Seshadri Iyengar、Jagadish Chander Mohan、Abraham Ooman、Bhabadev Goswami和Kotacherry Thri-vikrama Shenoy符合国际医学期刊编辑委员会(ICMJE)为署名权设定的标准，对工作的完整性负责，并同意发表此版本。作者贡献。Jamshed Dalal、Anjan Lal Dutta、Jagdish Hiremath、Shamanna Seshadri Iyengar、Jagadish Chander Mohan、Abraham Ooman、Bhabadev Goswami和Kotacherry Thrivikrama Shenoy参与了文章的起草，并针对重要的知识内容对其进行了批判性修订。所有作者均阅读并批准了最终手稿。作者感谢积极参与咨询委员会会议的所有医生，他们的见解有助于制定咨询委员会会议。最终共识声明和手稿。资金。顾问委员会会议由Dr. Reddys Laboratories,Hyderabad,India进行。该杂志的快速服务费得到了印度海得拉巴Reddy博士实验室的支持。数据可用性。数据共享不适用于本文，因为在本研究期间未生成或分析数据集。声明利益冲突。Jamshed Dalal、Anjan Lal Dutta、Jagdish Hiremath、Shamanna Sesha-dri Iyengar、Jagadish Chander Mohan、Abraham Ooman、Bhabadev Goswami和Kotacherry Thrivikrama Shenoy没有什么可披露的。伦理批准。本文不包含任何作者对人类受试者或动物进行的任何新的研究。开放获取。本文根据Creative Commons Attribution-NonCom-mercial 4.0 International License获得许可，该许可允许以任何媒介或格式进行任何非商业性使用、共享、改编、分发和复制，只要您向原作者和来源提供适当的信用，提供Creative Commons许可证的链接，并指出是否进行了变更。本文中的图像或其他第三方材料包含在本文的Creative Commons许可证中，除非材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在本文的Creative Commons许可证中，且法定法规不允许您的预期用途或超出允许的用途，您将需要直接从版权所有者处获得许可。如需查看本许可证的副本，请访问http:/creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.参考文献1. Shukla AN、Jayaram AA、Doshi D、Patel P等人西方印第安人的青年心肌梗死研究：YOUTH注册研究。Glob Heart.2019;14(1):27-33. https:/doi.org/10.1016/j.gheart.2018.12.001.2. Prabhakaran D,Jeemon P,Roy A. Cardiovascular diseases in India:current epidemiology and future directions.循环。2016;133(16):160520. https:/doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114. 008729.3. Levine GN,Bates ER,Bittl JA等人2016 ACC/AHA指南侧重于冠状动脉疾病患者双联抗血小板治疗持续时间的更新：美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南工作组的报告。J Am Coll Cardiol.2016;68(10):1082115.https:/doi.org/10.1016/j. jacc.2016.03.513.4. Gesualdo M、Scicchitano P、Carbonara S等人心脏和胃肠道疾病之间的关联：因果关系还是因果关系？J Cardiovasc Med(Hagerstown).2016;17(5):3308.https:/doi.org/ 10.2459/JCM.0000000000000351.5. Schicho R,Marsche G,Storr M. Cardiovascular complications in inflammatory bowel disease.Curr Drug Targets.2015;16(3):1818.https:/doi.org/10. 2174/1389450116666150202161500.6. Gutermann IK,Niggemeier V,Zimmerli LU,et al.胃肠道出血和抗凝或抗血小板药物：系统检索临床实践指南。医学（巴尔的摩）。2015;94(1):e377.https:/doi.org/10.1097/MD.0000000000000377.7. Coleman CI，Limone BL，Schein JR等人上消化道症状和心血管疾病缓解。摘自：Shaffer E,Curley M,editors.,et al.,Dyspepsia advances In understanding and man-agement.伦敦：国际技术开放；2013年。httpsdoi. org/10.5772/56564.8. Ghebremariam YT、LePendu P、Lee JC、Erlanson DA等人质子泵抑制剂的非预期作用bitors：心血管危险因素不对称二甲基精氨酸的升高。循环。2013;128(8):84553.https:/doi.org/10.1161/ 循环系统。113.003602.9. Zhang M,Liu D,Wang Q,et al.心脏科住院患者的胃肠道出血：危险因素和新的危险评分。Hell JCardiol.2021;62(4):2916. https:/doi.org/10.1016/j.hjc.2020.07.003.10. Koskinas KC,Raber L,Zanchin T等人临床经皮冠状动脉介入治疗患者胃肠道出血的影响。Circ心血管介入2015;8(5):e002053.https:/ doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114. 002053.11. Chhatriwalla AK,Amin AP,Kennedy KF,等人经皮冠状动脉介入治疗后出血事件与院内死亡率之间的相关性。JAMA.2013;309(10):10229.httpsdoi. org/10.1001/jama.2013年15月56日.（勘误表：JAMA.2013 Aug14;310(6):647）。12 Nikolsky E,Stone GW,Kirtane AJ等人急性冠脉综合征患者的胃肠道出血：发生率、预测因素和临床意义：来自ACUITY（急性插管和紧急干预分诊策略）试验的分析。J Am Coll Cardiol.2009;54(14):1293302.https:/doi.org/10.1016/j.jacc.2009.07.019.13. Ayoub F,Sengupta N. Double trouble:reducing gastrointestinal bleeding due to DAPT following acute coronary syndromes.Dig Dis Sci2021;66(3):6657.https:/doi.org/10.1007/s10620-020-06354-8.14. Rajesh P.缺血性心脏病患者药物处方模式的横断面观察性研究。IOSR JDent Med Sci(IOSR-JDMS)。2019;18(8):5862. https:/doi.org/10.9790/0853-1808105862.15. Al-Amin MM,Rana AZMS,Uddin MMN等。心血管疾病患者多药治疗的研究。应用药学科学杂志2012;2(12):05360.16 Sheikh-Taha M,Asmar M. Polypharmacy and severe potential drugdrug interactions among older adults with cardiovascular disease in the United States.BMC老年人2021.https:/doi.org/10.1186/s12877- 021-02183-0.17. Veeramani VP,Muraleedharan AP.印度南部三级医院心内科门诊部药物利用模式的研究：一项前瞻性多中心横断面观察性研究。Int JMed Sci Public Health.2020;9(5):3218.18. Thomas BR,Catherin TJ,Sabu N等人心血管药物的处方模式-一项前瞻性观察性研究。印度药学杂志2017;10(4):28792.19.