早产儿肠内营养支持矛盾及处理.pptx

早产儿肠内营养支持早产儿肠内营养支持矛盾及处理矛盾及处理 上海交通大学医学院新华医院上海交通大学医学院新华医院2010 2010 广东广东l 早产儿早期肠道内喂养早产儿早期肠道内喂养矛盾矛盾 l 吞咽不协调吞咽不协调l 胃食管返流胃食管返流l 胃潴留胃潴留l 吸入吸入l 喂养相关性低氧血症喂养相关性低氧血症l 早产儿早期肠道内喂养早产儿早期肠道内喂养矛盾矛盾 l 乳糖不耐受乳糖不耐受l 蛋白质过敏蛋白质过敏l 应激性溃疡应激性溃疡l NECNECl 感染等感染等l 早产儿早期肠道喂养早产儿早期肠道喂养 矛盾机理矛盾机理 l 机械性消化机械性消化消化道动力消化道动力 食物向前推进食物向前推进 食物与消化液充分混合食物与消化液充分混合 l 化学性消化化学性消化消化液消化液 食物分解成小分子食物分解成小分子l 从胃肠道动力特点从胃肠道动力特点 分析矛盾机理分析矛盾机理 吸吮、吞咽吸吮、吞咽 食管运动食管运动 胃动力胃动力 小肠运动小肠运动 结肠、肛门直肠运动结肠、肛门直肠运动 3232323234343434l 吸吮、吞咽吸吮、吞咽 l 吸吮、吞咽吸吮、吞咽 1215 周开始出现周开始出现 2628 周可有较协调吸吮动作周可有较协调吸吮动作 3234 周基本发育成熟周基本发育成熟 AACN Clinical issues 2004,15(1):8386AACN Clinical issues 2004,15(1):8386l 食管运动食管运动 （32 周食管蠕动存在）周食管蠕动存在）食管上端括约肌食管上端括约肌 食管体部食管体部 食管下端括约肌食管下端括约肌 AACN Clinical issues 2004,15(1):8386AACN Clinical issues 2004,15(1):8386l 胃运动胃运动 基本电节律基本电节律 胃内因素胃内因素 十二指肠因素十二指肠因素 l 胃运动胃运动 33 周胃蠕动周胃蠕动 逐渐发育成熟逐渐发育成熟 AACN Clinical issues AACN Clinical issues 2004,15(1):83862004,151):8386无收缩活动期无收缩活动期无收缩活动期无收缩活动期无规律活动期无规律活动期无规律活动期无规律活动期规律收缩期规律收缩期规律收缩期规律收缩期l 小肠运动小肠运动 l 小肠运动小肠运动 31 周小肠呈低幅无规律收缩周小肠呈低幅无规律收缩 无向前推进活动无向前推进活动 AACN Clinical issues 2004,15(1):8386AACN Clinical issues 2004,15(1):8386 l 结肠运动结肠运动 足月儿与成人相似足月儿与成人相似 早产儿不清楚早产儿不清楚l 直肠肛门运动直肠肛门运动 足月儿不清楚足月儿不清楚 AACN Clinical issues 2004,15(1):8386AACN Clinical issues 2004,15(1):8386 l 从从胃肠道消化吸收特点胃肠道消化吸收特点 分析矛盾机理分析矛盾机理 碳水化合物消化吸收碳水化合物消化吸收 脂肪消化吸收脂肪消化吸收 蛋白质消化吸收蛋白质消化吸收 l 碳水化合物消化吸收碳水化合物消化吸收 l 多糖多糖 唾液和胰淀粉酶量和活性低唾液和胰淀粉酶量和活性低唾液和胰淀粉酶量和活性低唾液和胰淀粉酶量和活性低 不到足月儿的不到足月儿的不到足月儿的不到足月儿的30303030 （出生（出生（出生（出生1212121216161616周后逐渐成熟）周后逐渐成熟）周后逐渐成熟）周后逐渐成熟）l 双糖双糖 乳糖酶量和活性低乳糖酶量和活性低乳糖酶量和活性低乳糖酶量和活性低 乳糖不耐受乳糖不耐受乳糖不耐受乳糖不耐受 （36363636周达到足月儿水平）周达到足月儿水平）周达到足月儿水平）周达到足月儿水平）l 单糖单糖 1717171720202020周即可吸收周即可吸收周即可吸收周即可吸收 l 脂肪消化吸收脂肪消化吸收l 脂酶脂酶 3232323234343434周周周周65656565摄入脂肪消化吸收摄入脂肪消化吸收摄入脂肪消化吸收摄入脂肪消化吸收 舌脂酶舌脂酶舌脂酶舌脂酶 胃脂酶胃脂酶胃脂酶胃脂酶 胰脂酶胰脂酶胰脂酶胰脂酶l 胆盐胆盐 早产儿低早产儿低早产儿低早产儿低 3232323236363636周为足月儿的周为足月儿的周为足月儿的周为足月儿的1/31/31/31/31/21/21/21/2 胆盐胆盐胆盐胆盐中链甘油三酯中链甘油三酯中链甘油三酯中链甘油三酯胆盐胆盐胆盐胆盐长链甘油三酯长链甘油三酯长链甘油三酯长链甘油三酯l 蛋白质消化吸收蛋白质消化吸收l 胃胃 20202020周胃蛋白酶、胃酸分泌周胃蛋白酶、胃酸分泌周胃蛋白酶、胃酸分泌周胃蛋白酶、胃酸分泌 早产儿早产儿早产儿早产儿 PHPHPHPH7 7 7 7 胃蛋白酶量少胃蛋白酶量少胃蛋白酶量少胃蛋白酶量少l 小肠小肠 蛋白酶、氨基肽酶活性可蛋白酶、氨基肽酶活性可蛋白酶、氨基肽酶活性可蛋白酶、氨基肽酶活性可 l 胃肠道激素调节胃肠道激素调节l 胰腺外分泌功能胰腺外分泌功能l 早产儿早期肠道内喂养早产儿早期肠道内喂养 矛盾处理矛盾处理l 矛盾处理矛盾处理l 喂养目的喂养目的l 喂养时间喂养时间l 喂养途径喂养途径l 喂养方式喂养方式l 喂养内容喂养内容l 喂养监测喂养监测l 喂养影响因素喂养影响因素l 喂养目的喂养目的l 是促进消化功能成熟是促进消化功能成熟l 不仅是给予营养物质不仅是给予营养物质l 喂养时间喂养时间l 没有证据表明延迟喂养没有证据表明延迟喂养 会降低会降低 NEC 发生率发生率l 有证据表明延迟喂养有证据表明延迟喂养 肠粘膜发育障碍肠粘膜发育障碍l 早期肠道微量喂养早期肠道微量喂养 指生后指生后指生后指生后4 4天以内开始喂养天以内开始喂养天以内开始喂养天以内开始喂养Cochrane Database Syst Rev 2002,(2):CD001970Cochrane Database Syst Rev 2002,(2):CD001970l 喂养时间喂养时间l 体重体重1500g 无临床异常情况无临床异常情况无临床异常情况无临床异常情况 生后生后 12小时内肠道内喂养小时内肠道内喂养 l 极低出生体重儿极低出生体重儿 无临床异常情况无临床异常情况无临床异常情况无临床异常情况 现多数于生后头现多数于生后头 3天内肠道内喂养天内肠道内喂养 23 周内达到完全肠内喂养周内达到完全肠内喂养l 喂养途径喂养途径l 经口喂养经口喂养 1500g 1500g 32w32wl 胃管喂养胃管喂养 10001500g 10001500g 32w32wl 幽门管喂养幽门管喂养 1000g 1000g 严重胃排空延迟严重胃排空延迟严重胃排空延迟严重胃排空延迟 严重胃食管返流严重胃食管返流严重胃食管返流严重胃食管返流 喂养相关低氧血症喂养相关低氧血症喂养相关低氧血症喂养相关低氧血症 反复呼吸暂停反复呼吸暂停反复呼吸暂停反复呼吸暂停 Seminar Neonatology 2001,6(5):417 Seminar Neonatology 2001,6(5):4172424 l喂养方法喂养方法l 间断喂养间断喂养 （q6hq6hq6hq6hq2hq2hq2hq2h）胃肠激素释放胃肠激素释放胃肠激素释放胃肠激素释放 胃潴留减少胃潴留减少胃潴留减少胃潴留减少 喂养相关低氧血症喂养相关低氧血症喂养相关低氧血症喂养相关低氧血症 l 持续喂养持续喂养 （微泵）（微泵）（微泵）（微泵）喂养相关低氧血症改善喂养相关低氧血症改善喂养相关低氧血症改善喂养相关低氧血症改善 喂养不耐受加重喂养不耐受加重喂养不耐受加重喂养不耐受加重l喂养方法喂养方法l 间断和持续喂养交替间断和持续喂养交替 刺激胃肠激素释放刺激胃肠激素释放刺激胃肠激素释放刺激胃肠激素释放 喂养不耐受发生率低喂养不耐受发生率低喂养不耐受发生率低喂养不耐受发生率低 达到完全胃肠喂养时间短达到完全胃肠喂养时间短达到完全胃肠喂养时间短达到完全胃肠喂养时间短 l 非营养性吸吮非营养性吸吮 刺激迷走神经兴奋刺激迷走神经兴奋刺激迷走神经兴奋刺激迷走神经兴奋 促进胃泌素胃动素分泌促进胃泌素胃动素分泌促进胃泌素胃动素分泌促进胃泌素胃动素分泌 J Perinatol 2000,20(1):4653J Perinatol 2000,20(1):4653l 喂养内容喂养内容l 120 kcal/kg/day（606080 80 kcal/kg/day ）50%基础代谢基础代谢 12.5%新组织合成新组织合成 12.5%排泄所需排泄所需 25储备储备l 母乳喂养达母乳喂养达 180 ml/kg/day 满足生长需要满足生长需要满足生长需要满足生长需要l 喂养内容喂养内容l 母乳母乳l 母乳母乳+母乳添加剂母乳添加剂(铁强化铁强化)l 早产儿配方奶早产儿配方奶l 库奶库奶l 早产儿出院后配方奶早产儿出院后配方奶l 母乳母乳l 蛋白质含量高但利用低蛋白质含量高但利用低l 钙磷含量不足钙磷含量不足l 含有较多生长必须脂肪酸含有较多生长必须脂肪酸l 免疫保护作用免疫保护作用l 室温下室温下 4h4h 冰箱冰箱 2424 48h 48h 低温冰箱低温冰箱 -20-20 3 3月月月月l 母乳添加剂母乳添加剂l 以牛乳为原料以牛乳为原料l 强化成分主要为蛋白质、矿物质强化成分主要为蛋白质、矿物质 及维生素及维生素l 每每 100ml 100ml 增加增加 14 14 大卡大卡l 粉剂或液体粉剂或液体l 先给半量先给半量 l 24h24h 能够耐受给全量能够耐受给全量l 母乳添加剂母乳添加剂指征指征l 体重体重体重体重 1500g1500g 胎龄胎龄胎龄胎龄 34w34w 母乳喂养达母乳喂养达母乳喂养达母乳喂养达 100150ml/kg/day100150ml/kg/dayl 体重体重体重体重1500g1500g 需密切关注高危儿需密切关注高危儿需密切关注高危儿需密切关注高危儿 PNPN2w 2w （钙，磷不足）（钙，磷不足）（钙磷不足）（钙，磷不足）体重增长缓慢体重增长缓慢体重增长缓慢体重增长缓慢 喂养量受限喂养量受限喂养量受限喂养量受限l 母乳喂养量不足母乳喂养量不足母乳喂养量不足母乳喂养量不足 可用液体奶可用液体奶可用液体奶可用液体奶 (强化强化强化强化 )Nutr Clin Pract 2009,24:363-376 Nutr Clin Pract 2009,24:363-376l 早产儿配方奶早产儿配方奶l 热卡高热卡高l 强化蛋白质强化蛋白质l 乳糖含量低乳糖含量低l 中链脂肪酸含量高中链脂肪酸含量高l 强化钙，磷，铁强化钙，磷，铁l 强化维生素强化维生素l 喂养内容喂养内容l 母乳母乳l 母乳母乳+母乳添加剂母乳添加剂(铁强化铁强化)l 早产儿配方奶早产儿配方奶l 库奶库奶l 早产儿出院后配方奶早产儿出院后配方奶l 补充维生素和矿物质补充维生素和矿物质l 强化母乳或早产儿配方奶强化母乳或早产儿配方奶 喂养量喂养量喂养量喂养量 100150ml/kg100150ml/kg/day/day 补充维生素补充维生素补充维生素补充维生素A A、D D、C C l 非强化母乳或婴儿配方奶非强化母乳或婴儿配方奶 补充多种维生素补充多种维生素补充多种维生素补充多种维生素l 铁强化配方奶或铁强化铁强化配方奶或铁强化HMFHMF提供提供 需要量需要量需要量需要量 2mg/kg2mg/kg/day/day Nutr Clin Pract 2009,24:363-376 Nutr Clin Pract 2009,24:363-376l 喂养量喂养量l 0.51ml/kgml/kg/h /h l 1224ml/kgml/kg/d/dCochrane Database Syst Rev 2005,(3):CD000504Cochrane Database Syst Rev 2005,(3):CD000504 不同体重早产儿喂养量不同体重早产儿喂养量不同体重早产儿喂养量不同体重早产儿喂养量出生体重出生体重出生体重出生体重生后日龄生后日龄生后日龄生后日龄1000g1000g1000g1000g 1001 1001 1001 10011500g1500g1500g1500g喂养量（喂养量（喂养量（喂养量（ml/kgml/kgml/kgml/kg d d d d）1500g1500g1500g1500g1 1 1 12 2 2 23 3 3 34 4 4 45 5 5 56 6 6 67 7 7 78 8 8 89 9 9 91010101011111111121212122424242436363636484848486060606072727272848484849696969612012012012014414414414415615615615616161616242424243232323248484848646464648080808010410410410412812812812815215215215224242424404040406464646488888888112112112112136136136136152152152152l喂养后监测喂养后监测l 喂养不耐受监测喂养不耐受监测l 喂养后生长监测喂养后生长监测l 喂养不耐受监测喂养不耐受监测l 每隔每隔每隔每隔 2 24 4 小时监测胃内残留乳汁量小时监测胃内残留乳汁量小时监测胃内残留乳汁量小时监测胃内残留乳汁量 所需喂养量的所需喂养量的所需喂养量的所需喂养量的25255050继续喂养继续喂养继续喂养继续喂养l 监测腹围、腹壁颜色及肠鸣音次数监测腹围、腹壁颜色及肠鸣音次数监测腹围、腹壁颜色及肠鸣音次数监测腹围、腹壁颜色及肠鸣音次数 肠穿孔征象肠穿孔征象肠穿孔征象肠穿孔征象l 大便的次数和性质大便的次数和性质大便的次数和性质大便的次数和性质l 胆汁返流或呕吐胆汁返流或呕吐胆汁返流或呕吐胆汁返流或呕吐l 严重呼吸暂停或心动过缓严重呼吸暂停或心动过缓严重呼吸暂停或心动过缓严重呼吸暂停或心动过缓l 严重心肺功能不全严重心肺功能不全严重心肺功能不全严重心肺功能不全Pediatrics 2003,111(4 pt 2):e461Pediatrics 2003,111(4 pt 2):e4617070l 喂养后生长监测喂养后生长监测监测时间监测时间监测时间监测时间监测指标监测指标每日每日每周每周每隔每隔一周一周体重体重身长身长血红蛋白、网织红计数血红蛋白、网织红计数钠、钾、氯、钙、磷、白蛋白钠、钾、氯、钙、磷、白蛋白碱性磷酸酶、血尿素氮碱性磷酸酶、血尿素氮15g/d15g/d15g/d15g/d1cm/w1cm/w1cm/w1cm/wSeminar Neonatology 2001,6(5):417Seminar Neonatology 2001,6(5):4172424l皮质激素皮质激素l吗啡吗啡l茶碱茶碱l咖啡因咖啡因l胃动力药胃动力药 l 喂养影响因素喂养影响因素谢谢 谢谢 ！