1、芦花小学男孩心理健康调查问卷
(拟定者：张杨春)
亲爱的男孩们：
你好！这是一份有关你们自己的调查问卷，你的意见相当宝贵，请你就你的情况和感受如实回答，谢谢参与！
性别： 年龄： 班别： 姓名：
1. 你目前的居住情况（ ）
A、 和父母 B、 和父母中的一个 C、 和爷爷奶奶或外公外婆 D、 和亲戚
2. 你上学读书是为了（ ）
A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后 赚大钱
2、 F、同学间好玩
3. 你做事的速度（ ）
A、很快 B、较快 C、一般 D、 较慢 E、很慢
4. 你觉得自己有（ ）个优点
A、 0个 B、1个 C、2个 D、 3个 E、4个及4个以上
5. 课堂上老师提问（ ）
A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答
6. 老师布置的作业（ ）
A、认真完成 B、完成一些 C、 不完成 D、边做边玩
7. 期末考试时（ ）
A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张
8. 爸爸妈妈回家
3、晚了感到不安。（ ）
A、是 B、不是
9. 对自己的家庭条件现状，你的态度（ ）
A、满意 B、觉得不如别人家 C、嫌弃自己的父亲或母亲 D、一般，无所谓
10．和同学在一起，你感到（ ）
A、快乐 B、一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑
11．见了认识的长辈（ ）
A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来
12．家里来了陌生客人：（ ）
A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生
13．与新朋友在一起（ ）
A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近
4、C、只顾自己玩
14．如果你没有错，但老师却误会并批评了你，你会怎么办（ ）
A、为自己辩解 B、憋在心里暗自生气并记恨老师 C、当面和老师大吵一架
15. 你受到别人欺负（ ）
A、自己想办法解决 B、忍受在心理 悄悄哭 C、找老师或家长 D、找朋友帮忙
16. 受到委屈（ ）
A、为自己辩解 B、与人争吵 C、 独自生闷气
17．你心中的秘密最想告诉（ ）
A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说
18．当别人不小心踩了你一脚时（ ）
A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、
5、反踩他一脚
19．上放学时，许多同学的爸爸开着汽车接送，而你的爸爸只有自行车接送，你会怎么想（ ）
A、感到不好意思 B、脸上无光或羡慕对方 C、嫌弃自己爸爸没汽车 D、无所谓
20．课间游戏意犹未尽就打铃上课了，这个时候你会克制自己吗（ ）
A、马上认真听课 B、需要几分钟才能静下心来听课C、上了半节课仍然在盘算着下课时怎样赢同学
21．如果一位和你关系非常不好的同学被老师在全班当众表扬，你会怎么想（ ）
A、暗自努力，争取比过他 B、妒忌，关系比以前更不好了C、不屑一顾D、在背地里说对方坏话
22．做事不成功时，你是（ ）
A、
6、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做
23．竞选干部时（ ）
A、我能行努力争取 B、当干部要多做事 C、无所谓 D、不愿当 E、我不行
24．你到学校的心情是（ ）
A、愉快 B、一般 C、有时烦 D、不愉快
25. 对小动物，你是（ ）
A、喜欢 B、不伤害它 C、捉弄 D、弄死它
26. 学校做清洁时：（ ）
A、 认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 ，甚至逃避 C、 边做边玩 D、不做要受罚，只好做
27. 竞选班干部是（ ）
A、我能行，努力争取 B、当干部要多做
7、事，不愿意 C、不想当 D、无所谓 E、我不行
28. 你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。
A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（ ）
B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（ ）
C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（ ）
29. 看电视遇到伤心或感人处时（ ）
A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动
30. 你的出生排行（ ）
A、独生 B、老二 C、老三及以上
31. 你的脾气容易波动，容易生气，动怒（ ）
A、经常 B、偶尔 C、从不，脾气很好，很温和
32. 你结交的朋友（ ）
A、男孩多 B、女孩多 C、男孩女孩都有
33. 你在课余喜欢做的（ ）
A、阅读课外书 B、体育锻炼 C、帮家里干活 D、娱乐玩耍
34. 对学校的纪律和常规要求（ ）
A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、 经常违犯
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