XX医院医教部年度绩效考核自查报告.doc

医教部年度绩效考核自查报告根据XX市卫生和计划生育局关于开展2017年度目标绩效考核工作的通知文件精神，我院医教部进行了绩效考核自评，现将具体情况汇报如下： 一、依法执业1. 医疗机构执业许可证在有效期内且无超出核准诊疗科目。2. 放射诊疗许可证在有效期内，无超出许可项目。3. 母婴保健技术服务执业许可证在有效期内，无超出许可项目。4. 严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规；建立健全各项规章制度和岗位职责。5. 卫生技术人员有相应资质，严格执行卫生行业准入制管理，持证上岗率达100%。二、卫生应急工作（一）组织机构1. 成立卫生应急办公室。2. 指定卫生应急专兼职人员负责突发公共卫生事件监测信息的收发、核对和登记。3. 成立突发公共卫生事件医疗救援应急工作领导小组。4. 组建由多专业、高年资专家组成的医疗救援应急机动队至少两支。（二）工作部署1. 每年召开研究部署卫生应急工作的办公会至少6次。2. 把卫生应急工作纳入本单位年度工作计划，有部署、有总结。（三）预案方案1. 结合实际制定突发公共卫生事件应急预案并适时更新。2. 结合实际制定突发公共事件医疗救援应急预案并适时更新。3. 相关工作人员熟悉应急预案并了解技术方案内容。（四）疫情监测1. 建立卫生应急值班报告制度并上墙。2.建立突发公共卫生事件和传染病疫情首诊负责制度并上墙。3. 建立突发公共卫生事件和传染病疫情监测报告制度并上墙。4. 建立不明原因疾病及重大传染性疾病会诊制度并上墙。5. 组建寨卡病毒、SARS、人禽流感、不明原因肺炎病例等突发急性传染病诊断专家组。6. 配有突发公共卫生事件信息网络直报电脑。7. 规范设置感染性疾病科。8. 按要求规范开展预检分诊工作。9. 规范接诊、报告、转诊工作，乡镇（社区）医疗机构不得截留不明原因发热肺炎病人和卫生行政部门要求必须转诊的其它病人。（五）应急培训1. 每年至少开展一次应急演练。2. 每季度对应急队员开展卫生应急知识培训至少一次。3. 每季度对单位业务人员开展卫生应急知识培训至少一次。（六）物资储备1. 对照有关物资储备计划，做好应急物资储备工作。2. 规范建立卫生应急物资管理台帐制度。（七）门诊建设1. 有独立的发热门诊、肠道门诊、留观室，布局合理，配备相应的设施、制度上墙等。2. 有专职医生、护士及值班表。了解突发公共卫生事件和重点传染防治知识掌握情况。（八）应急处置1.能科学、规范、及时、有效处置各类突发公共卫生事件。（九）巩固省级卫生应急示范市创建工作成果能在原创建基础上继续完善相关资料（十）及时高效完成其他临时性任务能及时高效完成其他临时性任务三、改善医疗服务行动与能力提升工作1.严格执行医疗质量和医疗安全的16个核心制度，每月开展一次医疗、护理、病历（含电子病历）、处方、院感、药事、输血、影像、检验、急诊急救等工作的检查、考核、评价、反馈、监督和持续改进措施，并有记录；门诊、住院次均费用增长率控制在5%以内；药占比控制在30%以内；个人卫生支出占卫生总费用的比例控制在30%以内。2.严格执行抗菌药物临床应用分级管理；认真开展药品不良反应、医疗器械不良事件监测和信息报告工作；开展73个病种的临床路径管理；开展优质护理服务；严格执行医疗技术临床应用准入规定，开展新技术、新业务按规定实行报批；有医疗手术分级、监督评估、损害处置制度与预案.3.积极开展平安医院创建工作；加强行风建设，规范开展院务公开，病人满意度（95%）；完成医德考评、医护考核和医师定期考核工作；病案首页填报率达到100%，合格率达到99.7%。4.参加医疗责任保险；建立健全警务室，做好医疗纠纷预防与处置工作且全年无重（特）大医疗质量安全事件发生。四、中医药工作绩效管理（一）组织管理与制度建设1、有分管中医药工作的领导和专兼职干部，但未设立中医科。 2、分管中医药工作的领导和专兼职干部熟悉中医药政策、中医药管理知识和全镇（乡）中医药工作情况。 3、未成立提升工程领导小组、未制定实施方案。 4、制定了年度中医药工作计划、总结。 5、未制定本单位中医工作目标考核细则。 6、传染病防治预案或工作记录无中医药内容。（二）中医药服务条件建设1、中医临床科室设置未达到综合医院中医临床科室基本标准要求。 2、中药房设置未达到医院中药房基本标准要求。 3、中药煎药室符合医疗机构中药煎药室管理规范要求。 4、中医临床诊室配备针灸、火罐、刮痧板等基本器具。（三）中医药服务网络与我院建立对口支援关系的医院，未将中医药作为技术帮扶的重要内容。（四）中医药人才队伍建设1、建立有中医药人才台账。 2、未制定有中医药人才引进、培养规划、计划，并组织实施。 3、未开展在职在岗中医药人员参加中医药继续教育或专业学历教育。（五）中医医疗服务1、按照中医药技术操作规范开展中医药适宜技术（含中药饮片）。 2、严格中药饮片、中成药的使用管理，严格执行中医药相关标准规范。（六）中医预防保健服务开展中医药健康教育服务：每年至少有更换4次中医药健康教育内容的宣传栏；每年提供不少于4种有中医药内容的健康教育文字资料；每年至少举办4次中医药健康知识讲座；每次中医药健康知识讲座要有通知、讲稿、签到册。（七）中医药法宣传贯彻实施1、制定学习宣传贯彻中医药法实施方案。 2、组织本单位职工学习中医药法、中医药法释义。 3、开展中医药法宣传活动，积极打造中医药文化氛围。五、直属医疗机构药械采购绩效管理（一）组织管理与制度建设1.建立本单位实施国家基本药物制度药品采购、使用、管理制度，建立药品采购人员管理(人员资质)台账。 2.建立医用耗材组织管理制度、医用耗材采购公示制度，建立医用耗材采购工作台账。 3.制定本单位实施国家基本药物制度绩效考核办法。 4.制定实施基本药物年度工作计划、总结。 5.积极开展基本药物政策全员培训。（二）药品集中采购1.基本药物采购不低于35%。 2.中标价低药品：（同一招标单元中最低价和次低价中标药品）采购金额比例不低于30%。 3.挂网限量采购药品：（含自费药品）采购比例不高于10%（其中自费药品比例不高于5%）。 4.国产药品采购比例（医疗机构国产药采购金额占药品采购总金额的比例不低于80%。（三）耗材阳光采购、合理使用1.执行省医用耗材集中招标网上采购。 2.低值医用耗材采购与中选配送企业签订配送合同，按照优质优价的原则进行采购。 3.高值医用耗材采购在四川省药械采购与监管平台高值医用耗材交易系统进行，由四川省药械集中采购工作联席会议办公室公布的集中挂网高值医用耗材目录内产品。 4.医疗器械挂网采购按规定及时将采购相关信息上传到四川省药械采购与监管平台，药械采购平台对医疗机构采购产品信息予以公布，接受监督部门和社会监督。 5.按照四川省相关规定阳光采购医用耗材，并落实专人按规定及时申报药品、耗材采购阳光积分，但目前阳光积分合格率未达到100%。 6.高值医用耗材采购价格无异常情况。六、重点专科建设坚持统筹协调、错位发展的思路，积极开展重点专（学）科建设工作。七、继续教育与科教工作1.按规定完成继续医学教育培训任务； 2.有科研立项、成果应用推广计划与总结，承担国家或省级临时下达的农村卫生适宜技术推广项目任务。八、分级诊疗与对口支援工作1.严格执行分级诊疗、双向转诊和医师多点执业制度；门诊增幅不低于5%，住院诊疗量增幅不低于3%，床位使用率达到95%；落实医疗联合体建设任务；双向转诊信息月填报率达100%；医师多点执业人数较上年度增长30%；开展远程会诊占院外会诊比达75%以上。2.开展辖区内乡镇的巡回医疗工作并达100%；按规定完成对口支援服务工作；免费为乡镇卫生院开展适宜的新技术、新项目的培训、人员进修和设备支持。九、医卫保障工作完成局下达的各项指令性医卫保障任务。十、无偿献血宣传开展无偿献血宣传工作，全年宣传专栏不少于4次。医教部2017年12月4日