抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座.pptx

l大量临床研究已证实抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防益处l抗血小板药品是一柄“双刃剑”,首先抑制血小板活化和血栓形成，另首先损伤消化道黏膜，造成溃疡形成和出血，严重时可致患者死亡 背景背景抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第1页共识推出宗旨共识推出宗旨抗血小板药品消化道损伤预防和治疗中国教授共识抗血小板药品消化道损伤预防和治疗中国教授共识意在告诫和敦促临床医生在抗血小板治疗同时注意预防消化道损伤，经过心脏科医生与消化科医生协作，防患于未然，使更多心脑血管疾病患者从抗血小板治疗中获益。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第2页共识主要内容共识主要内容1流行病学2阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤机制3抗血小板药品所致消化道损伤临床表现及特点4长久抗血小板药品治疗患者消化道损伤筛查与预防5PPI与氯吡格雷联合应用6抗血小板药品消化道损伤处理7抗血小板治疗患者内镜治疗8长久随访抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第3页共识主要内容共识主要内容1流行病学2阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤机制3抗血小板药品所致消化道损伤临床表现及特点4长久抗血小板药品治疗患者消化道损伤筛查与预防5PPI与氯吡格雷联合应用6抗血小板药品消化道损伤处理7抗血小板治疗患者内镜治疗8长久随访抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第4页流行病学流行病学抗血小板药品使用现实状况美国约5000万患者服用阿司匹林，每年经皮冠状动脉 介入治疗(PCI)后接收双联抗血小板治疗患者120万中国因PCI而需要双联抗血小板治疗患者，年登 记数量为10万，年约为16万，年超出30万抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第5页流行病学流行病学抗血小板药品消化道不良反应研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加24倍14项抚慰剂对照研究荟萃分析显示，阿司匹林造成严重消化道出血 绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关一级预防荟萃分析提醒，阿司匹林使消化道出血发生率增加1.37倍一项回顾性病例对照研究提醒，氯吡格雷(75mg/d)与阿司匹林(100m/d)造成消化道出血危险相同，相对危险度分别为2.7和2.8几项临床研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血 发生率显著高于单用1种抗血小板药品，其风险增加23倍抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第6页共识主要内容共识主要内容1流行病学2阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤机制3抗血小板药品所致消化道损伤临床表现及特点4长久抗血小板药品治疗患者消化道损伤筛查与预防5PPI与氯吡格雷联合应用6抗血小板药品消化道损伤处理7抗血小板治疗患者内镜治疗8长久随访抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第7页阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤机制阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤机制1局部作用：对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜 磷脂层，破坏胃黏膜疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺 激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。2全身作用：阿司匹林可使环氧化酶(COX)活性中心丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜COX-1和COX-2活性，造成前列腺素(PG)生成降低。PG主要调控胃肠道血流和黏膜功效。P G生 成 降 低 是 阿 司 匹 林 引 发 胃 肠 道 黏 膜 损 伤主要原因。（一）阿司匹林抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第8页阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤机制阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤机制该类药品经过阻断血小板膜上ADP受体发挥抗血小板 作用。与阿司匹林不一样，ADP受体拮抗剂并不直接损伤 消化道黏膜可抑制血小板衍生生长因子和血小板释放血管内皮 生长因子，从而妨碍新生血管生成和影响溃疡愈合ADP受体拮抗剂可加重已存在胃肠道黏膜损伤，包含 阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌(Hp)感染造成消化 道损伤。(二)ADP受体拮抗剂抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第9页共识主要内容共识主要内容1流行病学2阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤机制3抗血小板药品所致消化道损伤临床表现及特点4长久抗血小板药品治疗患者消化道损伤筛查与预防5PPI与氯吡格雷联合应用6抗血小板药品消化道损伤处理7抗血小板治疗患者内镜治疗8长久随访抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第10页抗血小板药品所致消化道损伤临床表现及特点抗血小板药品所致消化道损伤临床表现及特点 阿司匹林不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤更常见。近年发觉，接收双联抗血小板治疗而且多数联合应用PPI患者，下消化道出血发生率显著高于上消化道出血。1常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。2常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命消化道出血及穿孔，以及较少见肠狭窄等。阿司匹林所致溃疡临床特点包含：用药史，老年女性多见，多为无痛性，胃溃疡较二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。（一）临床表现抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第11页抗血小板药品所致消化道损伤临床表现及特点抗血小板药品所致消化道损伤临床表现及特点1.发生时间：服药后12个月内为消化道损伤多发阶段，3个月时达高峰。2.与剂量关系：在一定范围内阿司匹林抗血栓作用并不随剂量增加而 增加，所以，提议长久使用阿司匹林时应选择最低有效剂量(75100 mg/d)3.与剂型关系：当前尚无泡腾片或肠溶片较平片显著降低阿司匹林消化 道损伤危险临床证据。(二)抗血小板药品与消化道损伤抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第12页抗血小板药品所致消化道损伤临床表现及特点抗血小板药品所致消化道损伤临床表现及特点4.与年纪关系：老年患者是抗血小板药品消化道损伤高危人群，年纪 越大，危险越大。5.与HP感染关系：HP感染可加重阿司匹林消化道损伤作用。在开始长 期抗血小板治疗之前，提议有条件患者应检测并根除HP。6.联适用药：抗血小板药品联合应用或抗血小板药品与抗凝药品联合使用 会使上消化道出血风险增加27倍。(二)抗血小板药品与消化道损伤抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第13页共识主要内容共识主要内容1流行病学2阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤机制3抗血小板药品所致消化道损伤临床表现及特点4长久抗血小板药品治疗患者消化道损伤筛查与预防5PPI与氯吡格雷联合应用6抗血小板药品消化道损伤处理7抗血小板治疗患者内镜治疗8长久随访抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第14页长久抗血小板药品治疗患者消化道损伤筛查与预防 标准化筛查流程图HP：幽门螺杆菌；PPI：质子泵抑制剂；H2 RA：H2受体拮抗剂抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第15页长久抗血小板药品治疗患者消化道损伤筛查与预防1规范抗血小板治疗适应证：一级预防二级预防心血管病危险分层：中高危患者心血管病危险分层：中高危患者中国心血管病预防指南：有适应证患者中国心血管病预防指南：有适应证患者应合理控制抗血栓药品联合应用时间应合理控制抗血栓药品联合应用时间降低抗血栓药品长久联合应用降低抗血栓药品长久联合应用抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第16页长久抗血小板药品治疗患者消化道损伤筛查与预防2识别消化道损伤高危人群：年纪大于65岁低剂量阿司匹林(100mg/d)既往消化道疾病患者双联抗血小板治疗患者适用抗凝药患者适用NSAIDs或糖皮质激素患者HP感染、吸烟、饮酒等抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第17页长久抗血小板药品治疗患者消化道损伤筛查与预防3合理联合应用抗血栓药品：长久联合应用口服抗凝药品华法林及抗血小板药品时，应将药品剂量调整至最低有效剂量，即阿司匹林为75100mg/d，氯吡格雷为75 mg/d，华法林剂量将国际标准化比值(INR)目标值定在2.02.54筛查与根除Hp：当前推荐筛查方法为13C或14 C呼气试验、粪便Hp抗原检测。检测前 需停用抗菌药品及铋剂最少4周，停用PPI最少7 d。提议在长久抗血小板治疗前检测Hp，阳性者应根除。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第18页长久抗血小板药品治疗患者消化道损伤筛查与预防5应用H2受体拮抗剂(H2RA)预防消化道损伤：H2RA疗效优于抚慰剂，但比PPI差优点是费用较低，对不能使用PPI患者可考虑应用法莫替丁与氯吡格雷之间无药品相互作用，且同时有保护胃黏膜 作用应防止使用西咪替丁，因其为CYP2C19强效抑制剂，可影响氯吡 格雷活化6应用PPI预防消化道损伤：PPI是预防抗血小板药品相关消化道损伤首选药品高危患者可在抗血小板药品治疗前6个月联合使用PPI，6个月后改为 H2RA或间断服用PPI抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第19页共识主要内容共识主要内容1流行病学2阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤机制3抗血小板药品所致消化道损伤临床表现及特点4长久抗血小板药品治疗患者消化道损伤筛查与预防5PPI与氯吡格雷联合应用6抗血小板药品消化道损伤处理7抗血小板治疗患者内镜治疗8长久随访抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第20页PPI与氯吡格雷联合应用近年氯吡格雷与PPI药品相互作用引发广泛关注氯吡格雷与不一样PPI药代动力学之间相互作用差异 与临床造成心脑血管事件结果不一样研究发觉5种PPI对CYP2C19均含有竞争性抑制作用，其中雷贝拉唑抑制作用最低。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第21页PPI与氯吡格雷联合应用（一）PPI对氯吡格雷抗血小板作用影响PPI干扰氯吡格雷抗血栓作用证据主要来自药代动 力学体外研究和血小板活性检测以血小板聚集力为替换终点随机对照研究显示，奥 美拉唑使氯吡格雷抑制血小板聚集作用减弱抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第22页PPI与氯吡格雷联合应用（二）PPI对服用氯吡格雷患者心血管事件影响1 1氯吡格雷联用氯吡格雷联用PPIPPI增加心血管事件风险证据：增加心血管事件风险证据：纳入13项研究共48 674例患者荟萃分析结果显示，PPI与心血管病事件发生和死亡危险增加相关，不过仅限于高危患者。在BASKET研究中，PCI术后氯吡格雷和PPI联合应用患者3年后心肌梗死发生率升高1倍，校正后，联合应用PPI依然为独立预后原因。2 2氯吡格雷联用氯吡格雷联用PPIPPI不增加心血管事件风险证据：不增加心血管事件风险证据：COGENT研究是当前评价PPI在双联抗血小板治疗冠心病患者获益和风险惟一大规模前瞻性随机抚慰剂对照研究。尽管该研究提前终止，不过对人选3761例患者分析显示，预防性使用奥美拉唑使6个月时消化道事件降低66，而两组心血管事件没有显著差异。但PPI对接收双联抗血小板治疗患者心血管事件影响还需更大规模随机对照研究深入提供证据。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第23页PPI与氯吡格雷联合应用（二）PPI对服用氯吡格雷患者心血管事件影响 3 3PPIPPI作为心血管事件独立危险原因证据：作为心血管事件独立危险原因证据：PLATO研究回顾性分析提醒，不论是氯吡格雷组还是替格瑞洛组，PPI组终点事件发生率均高于无PPI组(氯吡格雷PPI组，HR=1.29；替格瑞洛+PPI组，HR=1.30)，提醒PPI是ACS患者发生心血管事件独立危险原因。Kwok等对23项研究荟萃分析显示，并没有证据表明不一样PPI与氯吡格雷适用，其心血管事件危险不一样；使用除氯吡格雷以外其它抗血小板药品治疗时，联合PPI也可增加心血管事件风险(0R=128)，提醒PPI为心血管事件独立危险原因。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第24页PPI与氯吡格雷联合应用 总而言之，尽管PPI与氯吡格雷在药代动力学上存在相互作用，而且体外血小板功效研究证实PPI减弱氯吡格雷抗血小板作用。不过，当前并没有大规模临床研究证实PPI增加服用氯吡格雷心血管病患者心血管病事件和死亡率。对于消化道出血高危患者仍需联合PPI，但应充分考虑不一样PPI对氯吡格雷抗血小板作用影响，提议防止使用对CYP2C19抑制作用强PPI，如奥美拉唑和埃索美拉唑。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第25页共识主要内容共识主要内容1流行病学2阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤机制3抗血小板药品所致消化道损伤临床表现及特点4长久抗血小板药品治疗患者消化道损伤筛查与预防5PPI与氯吡格雷联合应用6抗血小板药品消化道损伤处理7抗血小板治疗患者内镜治疗8长久随访抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第26页抗血小板药品消化道损伤处理抗血小板药品消化道损伤处理1.停用抗血小板药品：低血栓风险高血栓风险：ACS、植入裸金属支架1个月内、药品涂层支架6个月内低出血风险(临床表现仅为消化不良临床表现仅为消化不良)可不停用抗血小板药品而给予PPI尽可能防止完全停用抗血小板药品高出血风险活动性出血甚活动性出血甚至出血威胁生至出血威胁生命时命时需停用抗血小板药品直至出血稳定，同时给予PPI和(或)内镜止血治疗。然后重新开始抗血小板治疗，但需与PPI联适用药联合使用各种抗血小板和抗凝药品降低抗栓药品种类和剂量抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第27页抗血小板药品消化道损伤处理抗血小板药品消化道损伤处理 2.关于替换治疗：对于溃疡出血复发危险较高患者，不提议用氯吡格雷替换阿司 匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗当前没有证据显示其它抗血小板药品能够安全、有效替换阿司匹 林，尤其是作为心血管病一级预防抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第28页抗血小板药品消化道损伤处理抗血小板药品消化道损伤处理 3.消化道损伤治疗：应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤首选药品。4.Hp根除治疗：全部需长久服用抗血小板药品患者提议检测并根除Hp。当前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂四联疗法，疗程1014 d。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第29页共识主要内容共识主要内容1流行病学2阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤机制3抗血小板药品所致消化道损伤临床表现及特点4长久抗血小板药品治疗患者消化道损伤筛查与预防5PPI与氯吡格雷联合应用6抗血小板药品消化道损伤处理7抗血小板治疗患者内镜治疗8长久随访抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第30页抗血小板治疗患者内镜治疗抗血小板治疗患者内镜治疗使用抗血小板药品内镜下治疗时，明确适应症，评价患者疾病及内镜操作出血危险心血管疾病出血风险方法低高最少停用抗血小板药品5d高高内镜检验，防止取活检或内镜治疗高低不停用抗血小板药品抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第31页共识主要内容共识主要内容1流行病学2阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤机制3抗血小板药品所致消化道损伤临床表现及特点4长久抗血小板药品治疗患者消化道损伤筛查与预防5PPI与氯吡格雷联合应用6抗血小板药品消化道损伤处理7抗血小板治疗患者内镜治疗8长久随访抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第32页长久随访对于长久应用抗小板药品患者，临床需检测消化道损伤发生，注意有没有黑便，定时行便潜血及血常规检验抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第33页总结总结1.阿司匹林是心脑血管疾病患者长久抗血栓治疗基石，包含一级预防和二级预防。对于有适应证患者应坚持长久抗血小板治疗，同时适当办法防止和降低消化道损伤发生。2.阿司匹林长久使用最正确剂量为75100mg/d，小剂量阿司匹林也可导消化道损伤，不一样剂型阿司匹林引消化性溃疡及消化道出血危险无显著差异。3.ADP受体拮抗剂(如氯吡格雷)可加重消化道损伤。4.消化道出血高危人群：65岁、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小治疗或抗凝治疗、联合使用NSAIDs、糖皮质素类药品治疗患者。5.对于长久服用抗血小板药品高危人群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或H2 RA进行防治，首选PPI。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第34页6.发生消化道损伤后是否停用抗血小板药品需平衡患者血栓和出血风险。出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗。7.对于阿司匹林所溃疡、出血患者，不提议氯吡格雷替换阿司匹林治疗，推荐阿司匹林联合PPI治疗。8.服用氯吡格雷患者需联合使用PPI时，尽可能防止使用奥美拉唑及埃索美拉唑。9.双联抗血小板治疗时，如需适用PPI，提议连续使用不超出6个月，今后可换用H2RA或间断使用PPI。10.临床医生和患者均需注意监测长久服用抗血小板药品治疗时消化道损伤，注意有没有黑便，定时行粪便潜血及血常规检验。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第35页谢谢！谢谢！抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版专家讲座第36页