肝癌的放射治疗课件.pptx

肝癌放射治肝癌放射治疗陈庆森森1肝肝脏及其及其肿瘤的血液供瘤的血液供应五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心2肝癌的治肝癌的治疗策略策略优化化p分析分析(评估）估）u患者的一般状况患者的一般状况，PS评评分，分，器官状况器官状况u其他其他：患者的意愿，：患者的意愿，费费用用p战略（目略（目标）u治愈肝癌治愈肝癌u延延长长生存生存（战略目略目标的再的再调）u获获得更好的生活得更好的生活质质量量p战术（组织）u手手术治治疗疗u放、化放、化疗治治疗疗u靶向靶向治治疗疗、介入治、介入治疗、u微微创治治疗、支持治、支持治疗五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心3肝癌肝癌历史回史回顾与研究研究现状状历史回史回顾研究研究现状状我国的原我国的原发性肝癌多有肝炎肝硬化的背景性肝癌多有肝炎肝硬化的背景我国的原我国的原发性肝癌多有肝炎肝硬化的背景性肝癌多有肝炎肝硬化的背景肝肝脏放放疗敏感性：敏感性：u肝肝脏为放放疗较敏感的器官敏感的器官(全肝耐受全肝耐受剂量量 30Gy)，限制了全肝放，限制了全肝放疗的的剂量。量。肝肝脏放放疗敏感性：敏感性：u肝肝脏为放放疗较敏感的器官敏感的器官(全肝耐受全肝耐受剂量量 30Gy)，限制了全肝放，限制了全肝放疗的的剂量。量。u但放但放疗新技新技术的的应用，部分肝用，部分肝脏可以接受可以接受较高的放高的放疗剂量量原原发性肝癌放性肝癌放疗敏感性：敏感性：u原原发性肝癌性肝癌为放放疗欠敏感欠敏感肿瘤瘤原原发性肝癌放性肝癌放疗敏感性：敏感性：u原原发性肝癌性肝癌/10(相当于低分化相当于低分化鳞癌癌)为放放疗高敏感高敏感肿瘤瘤放放疗技技术：u常常规全肝放全肝放疗u仅是一种姑息性治是一种姑息性治疗手段手段放放疗新技新技术uIMRT、IGRT、TOMO、EAGE u优点点:肿瘤瘤获得更高的放得更高的放疗剂量量肿瘤周瘤周围的正常的正常组织得到更好保得到更好保护u可能成可能成为根治性治根治性治疗手段手段五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心4放放疗在肝癌治在肝癌治疗中的作用中的作用p原原发性肝癌系一种多原性肝癌系一种多原发起病，需起病，需MDTpPHC放放疗高度敏感且安全有效高度敏感且安全有效 -肝肝脏可以再生可以再生，需要保留部分肝，需要保留部分肝脏（部分肝勿部分肝勿照射）照射）p肝癌肝癌放放疗联合介入治合介入治疗p介入治介入治疗失失败肝癌的放肝癌的放疗p小肝癌的放小肝癌的放疗p原原发性肝癌伴性肝癌伴门静脉静脉/下腔静脉癌下腔静脉癌 栓或腹腔淋巴栓或腹腔淋巴结转移的放移的放疗p晚期肝癌的放晚期肝癌的放疗p原原发性肝癌的性肝癌的“正常肝是肝硬化的肝正常肝是肝硬化的肝”-全程全程护肝肝五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心5肝癌放肝癌放疗适适应症症放放疗 适适应症：不能症：不能手手术切除切除五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心6肝癌放肝癌放疗适适应症症放放疗适适应症：症：门脉癌栓脉癌栓五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心7肝癌放肝癌放疗适适应症症放放疗适适应症：下腔静脉症：下腔静脉癌栓癌栓五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心8肝癌放肝癌放疗适适应症症放放疗适适应症：淋巴症：淋巴结转移移五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心9肝癌放肝癌放疗适适应症症放放疗适适应症：症：肾上腺上腺转移移五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心10肝癌放肝癌放疗适适应症症放放疗适适应症：骨症：骨转移移五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心11肝癌放肝癌放疗适适应症症放放疗适适应症：肝症：肝内胆管内胆管细胞癌胞癌五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心12PHC放射生物学放射生物学问题p肝肝细胞的放射敏感性胞的放射敏感性u正常正常肝肝脏是放射敏感器官，放射敏感性是放射敏感器官，放射敏感性仅次于骨髓、淋巴次于骨髓、淋巴组织和和肾p肝肝脏放射耐受性放射耐受性u全肝放射耐受全肝放射耐受量量为 30Gy/3-44周周u1/3肝肝放射耐受放射耐受量量66Gy-72.6Gy/4-55周周u1/3-2/3 肝的放射耐受肝的放射耐受量量48Gy-52.8Gy/3-44周周 u全全肝照射肝照射 40Gy时有有75%的患者会出的患者会出现肝功能不全肝功能不全五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心13PHC放射生物学放射生物学问题p肝癌肝癌细胞的放射胞的放射敏感性：敏感性：放放疗高敏感高敏感肿瘤瘤u肝癌肝癌细胞的放射致死胞的放射致死剂量量与分化差的与分化差的上皮上皮细胞相近胞相近，为 60Gy/6周周 ，即，即肝肝脏的放射耐受量的放射耐受量低于低于肝癌肝癌组织的放的放疗根治根治量。量。p肝癌背景肝癌背景（乙肝、丙肝、肝硬化（乙肝、丙肝、肝硬化）u80%以上以上PHC合并肝硬化，肝合并肝硬化，肝脏耐受性明耐受性明显降低降低u肝肝脏耐受性与未受照射的耐受性与未受照射的“正常肝正常肝”组织体体积呈正相关呈正相关u当受照当受照“正常正常”肝肝组织体体积小于肝小于肝脏体体积的的33%及占肝及占肝脏体体积的的 34%-67%时，靶区，靶区剂量分量分别为 66Gy-72.6Gy 及及 48Gy-53.Gy 是安全是安全的。的。五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心14PHC放射物理学放射物理学问题p3D-CRT 实现了了对剂量分布的立体控制量分布的立体控制p3D-DVH 可可观察到照射察到照射剂量与靶区及量与靶区及正常正常组织的关系的关系p进一步修正放一步修正放疗计划，使得高划，使得高剂量分布区与量分布区与病病变区形状在三区形状在三维方向上方向上高度一致，而病高度一致，而病变区之外放射区之外放射线剂量迅速跌落量迅速跌落五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心15PHC放射物理学基放射物理学基础五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心16PHC放射物理学基放射物理学基础五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心17靶区定位靶区定位-中国中国专家共家共识（2016）p靶区定位建靶区定位建议采用采用 CT和和 MRI图像像融合技融合技术，或，或结合合TACE后后的碘的碘油沉油沉积来确定肝癌大体来确定肝癌大体肿瘤瘤 （GTV）的范的范围。pCTV为 GTV外加外加 510mm。PTV应结合内靶区移合内靶区移动度、各度、各中心中心摆位位误差以及随机差以及随机误差确定。差确定。p原原发灶小且灶小且紧邻PVTT，放放疗应包括原包括原发灶和灶和 PVTT，总有效率可有效率可达达 45.5-50%。原原发灶体灶体积大或大或远离离 PVTT，则考考虑单独独进行行PVTT放放疗。p放放疗最佳的最佳的剂量和分割目前尚无足量和分割目前尚无足够证据。不据。不论分割如何，放分割如何，放疗总剂量与量与预后后呈正相关。呈正相关。五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心18放射治放射治疗在肝癌治在肝癌治疗中的地位得到肯定中的地位得到肯定加拿大多伦多大学学者2006年在CANCER上发表的综述：肝癌放疗-从姑息到根治五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心19PHC外外照射放照射放疗（EBRT）p任何任何位置位置的的PHC都都可以可以进行行EBRT（SBRT,IMRT或或3D-CRT）。）。pSBRT是一是一项采用大采用大剂量放量放疗的先的先进的的EBRT技技术。pSBRT可替代消融可替代消融/栓塞或消融栓塞或消融/栓塞失栓塞失败或存在禁忌症的病例或存在禁忌症的病例。pSBRT常用于常用于1-3个个肿瘤。有足瘤。有足够的健肝，的健肝，SBRT可以用于体可以用于体积更大或范更大或范围更广泛的病更广泛的病变。要求没有肝外病。要求没有肝外病变，或肝外病，或肝外病变很小，能包在一个很小，能包在一个计划中。在划中。在剂量量调整和整和严格的格的剂量限制量限制后，后，对合并肝硬化的肝功能合并肝硬化的肝功能Child-Pugh B级者也可者也可安全的放安全的放疗。五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心20PHCPHC外照射放外照射放疗（EBRTEBRT）p质子束治子束治疗（PBT）特定情况下可作）特定情况下可作为合适的治合适的治疗选择。p姑息性姑息性EBRT可控制和可控制和/或或预防防转移性移性HCC（如骨或（如骨或脑）并）并发症的相关症状。症的相关症状。pp临临床上多支持三床上多支持三床上多支持三床上多支持三维维适形放射治适形放射治适形放射治适形放射治疗疗（3D-CRT3D-CRT）联联合合合合 TACETACE治治治治疗疗，疗疗效效效效优优于于于于单单独独独独 TACETACE或放或放或放或放疗疗，建，建，建，建议议 TACETACE和放和放和放和放疗疗的的的的间间隔隔隔隔时间时间不超不超不超不超过过个月。个月。个月。个月。pp放放放放疗联疗联合合合合 TACETACE时时，何者何者何者何者为为先目前先目前先目前先目前认为认为不影响治不影响治不影响治不影响治疗疗效效效效果，但先放果，但先放果，但先放果，但先放疗对疗对肝功能的影响小于先行肝功能的影响小于先行肝功能的影响小于先行肝功能的影响小于先行TACETACE者。者。者。者。五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心21三三维适形适形放射治放射治疗（3D-CRT）五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心22单纯 3D-CRT医科院医科院肿瘤医院瘤医院1000余名原余名原发性肝癌精确放性肝癌精确放疗u32 例例肿瘤直径瘤直径 5cm 的原的原发性小肝癌患者，治性小肝癌患者，治疗后后1 年生年生存率存率 100%，3 年后年后1 例死亡，死亡原因例死亡，死亡原因为脑出血；出血；u 59 例例 III 期治期治疗后后1、2、3 年生存率分年生存率分别为 68%、41%和和35%；u139 例例 期患者治期患者治疗后中位生存后中位生存 13 个月，最个月，最长达达 25 个个月（月（48-63Gy/6-9F）五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心23单纯 3D-CRT3D-CRT 原原发性小肝癌放性小肝癌放疗五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心24单纯 3D-CRT五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心253D-CRT靶区的靶区的确定确定横膈在上下横膈在上下（CC)方向方向动度确定：透度确定：透视下确定范下确定范围 五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心26GTV在三在三维方向上的方向上的动度度3D-CRT3D-CRT靶区的确定靶区的确定五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心27平静呼吸平静呼吸13例患者例患者p横膈横膈CC方向运方向运动幅度均幅度均12.2mm(6.2-19.9mm)pGTV在三在三维方向上的方向上的动度度平均平均u上下方向（上下方向（CC）11.7mm(6.8-18.9mm)u前后方向（前后方向（AP）3.0cm(1.2-4.5mm)u左右方向（左右方向（ML）3.7mm(0.9-6.1mm)p自由呼吸肝自由呼吸肝脏受呼吸运受呼吸运动影响明影响明显，主要表，主要表现在在CC方向。方向。3D-CRT3D-CRT靶区的确定靶区的确定五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心283D-CRT靶区靶区的确定的确定pGTV:大体大体肿瘤瘤uCT表表现:平平扫主要呈低密度主要呈低密度,往往不能清楚地往往不能清楚地显示病灶的大小示病灶的大小,数目数目和分布和分布情况情况u增增强扫描不可缺少描不可缺少,强化形式有化形式有“快快进快出快出”的特点的特点,以以动脉期脉期显示示最佳最佳,呈明呈明显强化。化。u介入治介入治疗后肝癌中央缺血坏死后肝癌中央缺血坏死,而而肿瘤周瘤周边门脉供血区仍有脉供血区仍有肿瘤残瘤残留。留。PET或增或增强CT,MRI可以可以显示示该区域。区域。u介入治介入治疗后碘油沉后碘油沉积有助于靶区勾画。有助于靶区勾画。五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心293D-CRT靶区的确定靶区的确定pCT和和MRI在勾画在勾画GTV中的作用中的作用u原原发肿瘤位置瘤位置,大小大小,数目和周数目和周围血管血管关系关系u有有无癌栓和腹部淋巴无癌栓和腹部淋巴结转移移u肝硬化肝硬化,门脉高脉高压及及侧枝血管形成枝血管形成,腹水腹水和脾和脾肿大等大等u测定定肝肝脏体体积和血液灌注状况和血液灌注状况,间接接了解肝了解肝脏的功的功能等能等五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心303D-CRT靶区的确定靶区的确定肝癌肝癌MRI和和CT肿瘤表瘤表现的差异的差异五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心313D-CRT靶区的确定靶区的确定pCTV的的确定确定u文献文献报道的范道的范围:0.5-1.5cm,多数多数为1.0cmu临床床应用中可能根据治用中可能根据治疗的目的的目的,肿瘤瘤的大的大小小,位置和肝功能情况适当位置和肝功能情况适当调整整五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心323D-CRT靶区的确定靶区的确定五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心333D-CRT靶区的确定靶区的确定pPTV的确定的确定u系系统误差差:多多为0.5cmu器官器官上下移上下移动:0.5-2.5cm,u通常通常为1.0-1.5cmu可可由透由透视下下肿瘤或膈肌活瘤或膈肌活动确定确定五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心34肝癌的肝癌的放放疗剂量量正常肝照射正常肝照射剂量量 肝体肝体积 (等等剂量曲量曲线)肿瘤照射瘤照射剂量量50%59.4 Gy25-50%50%45-54 Gy 50-75%50%30.6-41.4 Gy75%50%不治不治疗注注:肝体肝体积指非指非肿瘤的肝体瘤的肝体积五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心35肝肝脏肿瘤放瘤放疗的的剂量限制要求量限制要求p肝：uNTCP15%u尽量减少全肝的放射量p胃：u最大剂量点60Gyu2%的胃54Gyu25%的胃50Gyu尽量减少全胃的剂量p十二指肠：u最大剂量不超过68Gyu33的十二直肠50Gyu剂量减少十二指肠的剂量p肾：u10的肾脏20Gyu尽量减少肾的放射剂量p脊髓：u最大剂量76GyuGTV 局部加量76GyuCTVPTV50GyuCTV局部加量60GyuGTVPTV的等效均匀剂量最大化u最大剂量 5cm 5cm；门静脉栓子距静脉栓子距HCCHCC距高距高2cm2cm；栓子；栓子动脉期脉期强化。化。五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心67PVTT诊断方法断方法pPET/CTPET/CT：不：不常用于常用于HCCHCC伴伴PVTTPVTT的的诊断断u可可结合合视觉及半定量分析栓子及半定量分析栓子摄取取1818F-FDGF-FDG的的SUVmax SUVmax，以反以反应栓子的代栓子的代谢情况。情况。u不同研究不同研究显示，示，鉴别恶性栓塞与良性血栓的性栓塞与良性血栓的SUVmaxSUVmax界界值界于界于2.25-3.362.25-3.36之之间各不相同；但均各不相同；但均显示癌栓示癌栓较血栓的血栓的SUVmaxSUVmax大，差异均有大，差异均有统计学意学意义。u门静脉内无血栓或静脉内无血栓或单纯良性血栓无感染良性血栓无感染时，门静脉管腔静脉管腔内一般无内一般无1818F-FDGF-FDG浓聚聚。五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心68PVTT诊断方法断方法p直接直接门脉造影脉造影五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心69PVTT诊断方法断方法恶性血栓性血栓良性栓塞良性栓塞栓塞位置栓塞位置可逆血流方向蔓延至主干及可逆血流方向蔓延至主干及门脉脉属支。属支。肠系膜上静脉及脾静脉独立于主系膜上静脉及脾静脉独立于主干癌栓干癌栓单独出独出现少少见 多多见于于门脉主干，可疑血流方向脉主干，可疑血流方向蔓延至蔓延至门脉分支。脉分支。脾静脉血栓可独立于主干血栓脾静脉血栓可独立于主干血栓单独出独出现栓子表栓子表现栓子密度栓子密度较低。低。呈呈结节状、状、团状、不状、不规则状；可状；可充填整个充填整个门静脉系而表静脉系而表现为分支分支型充盈缺型充盈缺损 栓塞多偏心性；栓塞多偏心性；血栓游离血栓游离缘常常较光滑。光滑。平行走行血管中常呈平行走行血管中常呈“条状条状”“”“柴捆状柴捆状”改改变；垂直走行管腔内；垂直走行管腔内可出可出现“阴阳阴阳镜”表表现。附双管腔情况附双管腔情况受累管腔多受累管腔多扩张。管壁可不光滑管壁可不光滑连续,并并见外突外突结节；可出可出现管壁管壁强化。化。受累管腔多无受累管腔多无扩张。管壁多管壁多为连续光滑。光滑。其他特殊征象其他特殊征象可可见动-门脉瘘脉瘘少少见良良恶性性门静脉血栓静脉血栓鉴别要点要点五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心70PVTT诊断方法断方法癌栓癌栓血栓血栓多普勒多普勒腔内低回声不均腔内低回声不均质团块；团块内内见多彩血流多彩血流管径一致成比例增管径一致成比例增宽不均不均质团块，团块内无血液内无血液超声造影超声造影于于动脉期脉期(9-30s)早期早期强化化(约10-13s）始始终无无强化化CT增增强不不规则充盈缺充盈缺损；动脉期脉期强化化，CT值增加增加长20HU；门静脉管腔不成比例增静脉管腔不成比例增宽、管壁可、管壁可强化；化；偶有肝偶有肝动脉脉-门静脉瘘静脉瘘无无强化、化、CT值未未见增加；增加；门静静脉管径无或一致性成比例增脉管径无或一致性成比例增宽门静脉管壁一般无静脉管壁一般无强化化MRI增增强管腔内流空信号消失管腔内流空信号消失,代之以异常信号代之以异常信号团块；强化程度常化程度常15%周国肝段常出周国肝段常出现水水肿,T2W1信号增高信号增高 信号多信号多样,但増但増强后无后无强化化门静脉管径无或一致性成比例静脉管径无或一致性成比例增增宽PET/CT门静脉管腔内静脉管腔内18F-FDG异常异常浓聚，近似聚，近似HCC；SUVmax亦与亦与HC接近接近血栓伴感染血栓伴感染时可有可有浓聚，常聚，常轻微，微，SUVmax常常较HCC低低门静脉癌栓与血栓静脉癌栓与血栓鉴别要点要点五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心71PVTT治治疗方法方法路径路径选择五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心72PVTT治治疗方法方法p手手术u欧洲及美国将肝癌合并欧洲及美国将肝癌合并门静脉静脉癌栓癌栓视为手手术不适不适应证。u在在亚洲洲,，对部分合并部分合并门静脉受侵犯的肝癌患者，将手静脉受侵犯的肝癌患者，将手术切除切除视为一种一种潜在的治愈方法潜在的治愈方法。u研究研究结果果显示：示：术后中位生存后中位生存时间为8.9-338.9-33个月个月,合并手合并手术的死亡率的死亡率为0-5.9%0-5.9%，其生存率有明，其生存率有明显改善。改善。u需指出的是，如癌栓需指出的是，如癌栓仅悬浮于浮于门静脉中静脉中,则癌栓可完全取出；如癌栓癌栓可完全取出；如癌栓已黏附于已黏附于门静脉壁，静脉壁，则癌癌细胞浸胞浸润到到门静脉壁内的几率明静脉壁内的几率明显提高，因提高，因此手此手术时如不将此段静脉切除，如不将此段静脉切除，则预后将极差后将极差 。五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心73PVTT治治疗方法方法p介入治介入治疗u经肝肝动脉插管栓塞脉插管栓塞 (TAE)(TAE)或或经动脉插管化脉插管化疗加栓塞（加栓塞（TACETACE）是目）是目前治前治疗不能切除肝癌非手不能切除肝癌非手术化化疗中最普遍中最普遍应用的方法用的方法u以往以往认为合并合并门静脉癌栓的肝癌患者静脉癌栓的肝癌患者为TACETACE的禁忌症的禁忌症u有关有关TACETACE与保守治与保守治疗组的的疗效比效比较研究研究显示示，TACETACE组患者的患者的1 1年、年、2 2年生存率分年生存率分别为30.9%30.9%、9.2%9.2%；而后者而后者1 1年、年、2 2年生存率分年生存率分别为3.8%3.8%和和 0%0%；两两组的中位生存的中位生存时间分分别为7.17.1、4.14.1个月个月u仍有仍有许多多问题有待解决有待解决,如如:介入栓塞介入栓塞剂的的选择、如何防止栓塞后、如何防止栓塞后侧支循支循环的影响、的影响、药物的合理物的合理选择、序、序贯治治疗的合理搭配等的合理搭配等五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心74PVTTPVTT治治疗方法方法p放放疗：u应用越来越受到重用越来越受到重视,正在由姑息治正在由姑息治疗方式向可治愈的方式方式向可治愈的方式进展展u外放射外放射：三三维适形放适形放疗(3D-CRT)(3D-CRT)、调强放放疗(IMRT)(IMRT)、影像引、影像引导放射治放射治疗(IGRT)(IGRT)等技等技术,可可对肿靶区靶区进行精准定位行精准定位,增大靶区放增大靶区放疗剂量量，减少周国正减少周国正常常组织照射照射剂量量，目前在目前在临床广床广为应用。用。u目前目前临床常采用放床常采用放疗联合介入治合介入治疗,有学者有学者报道其可道其可获得与手得与手术相近或相近或优于于手手术的治的治疗效果效果,因此已成因此已成为 HCCHCC伴伴PVTTPVTT患者的一患者的一项重要且有重要且有显著著疗效的治效的治疗方式。方式。u内放射内放射：将放射性物将放射性物质直接注入肝直接注入肝动脉或将其植入癌体内脉或将其植入癌体内；目前目前临床用于治床用于治疗肝癌伴肝癌伴PVTTPVTT的核素主要有的核素主要有133133I I、125125I I、9090Y Y、3232P P等。其正逐等。其正逐渐成成为一种新型一种新型的治的治疗方式方式。五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心75PVTT治治疗方法方法p全身化全身化疗u给药方便、操作方便、操作简便便,易于控制易于控制剂量；但研量；但研究究证实其效果其效果较差差u需更多地需更多地进行肝癌化行肝癌化疗药物的物的筛选和基和基础研究构建新的化研究构建新的化疗策略策略 五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心76PVTT治治疗方法方法p靶向治靶向治疗u多靶点多靶点药物索拉非尼已物索拉非尼已应用于肝癌，部分病人治用于肝癌，部分病人治疗获益益u已有研究已有研究显示合并示合并门静脉癌栓肝功静脉癌栓肝功 child Achild A级的的肝癌患者生存肝癌患者生存时间有明有明显改善改善,但但对肝功能其他肝功能其他级别的患者的患者则尚未有尚未有临床数据床数据证实。五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心77PVTT治治疗方法方法p局部治局部治疗,也称微也称微创治治疗，包括，包括:经皮无水乙醇注皮无水乙醇注射、射射、射频、微波、微波、氩氦刀冷氦刀冷冻、激光、高功率聚、激光、高功率聚超声、超声消融超声、超声消融术等。等。p综合治合治疗：外科切除、化：外科切除、化疗栓塞、放栓塞、放疗、生物免、生物免疫治疫治疗是目前是目前肿瘤治瘤治疗的重要方法，的重要方法，单一的治一的治疗往往不能达到往往不能达到彻底消除底消除肿瘤或瘤或预防复防复发转移的目移的目的。的。五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心78PVTTPVTT治治疗方法方法五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心31岁肝癌患者的CT扫描。A:巨大肿瘤，周围有“卫星”的病灶。门静脉主干及其分支可见瘤栓。B：EBRT完成两个月后，主要肿瘤明显消失，门静脉清晰可见。C：与TACE结合后，在“卫星”病变中发现碘油沉积，不能用EBRT治疗。此病例表明EBRT可以减轻肿瘤栓子对门静脉的阻塞，因此TACE对患者是安全的79PVTTPVTT治治疗方法方法五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心80PVTTPVTT治治疗方法方法五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心81PVTTPVTT的的转归五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心 PVTT自然中位生存率自然中位生存率3个月。其个月。其转归：(1)肝内广泛肝内广泛转移：移：(2)肝外肝外转移：移：(3)继发性性门静脉高静脉高压：(4)肝功能衰竭：肝功能衰竭：82肝癌伴肝癌伴门静脉静脉/下腔静脉癌栓的放下腔静脉癌栓的放疗 作者作者 例数例数 剂量量 有效率有效率 生存率生存率Tazawa 等等Yamada 等等Ishikura 等等 24 19 20 50Gy46-60GY 50Gy 33%57%50%1年年61%3年年 10%1年年40%2年年 10%1年年25%五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心83肝癌腹腔淋巴肝癌腹腔淋巴结转移的放移的放疗p曾等回曾等回顾分析了分析了125例原例原发性肝癌腹腔淋巴性肝癌腹腔淋巴结转移的患者移的患者u外照射外照射组:62例例u未接受外照射未接受外照射组:63例例u中位放中位放疗剂量量:50Gyu外照射外照射组:CR59.7%PR37.1%五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心84肝癌腹腔淋巴肝癌腹腔淋巴结转移的放移的放疗五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心85肝癌腹腔淋巴肝癌腹腔淋巴结转移的放移的放疗中位生存中位生存时间 外照射外照射组:9.4月月未接受外照射未接受外照射组:3.3月月(P0.001)五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心86肝癌伴肝癌伴门静脉静脉/下腔静脉癌栓或下腔静脉癌栓或腹腔淋巴腹腔淋巴结转移的放移的放疗放放疗可使肝癌伴可使肝癌伴门静脉静脉/下腔静脉癌栓或下腔静脉癌栓或腹腔淋巴腹腔淋巴结转移的患者生存期延移的患者生存期延长五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心87不同部位癌栓的生存不同部位癌栓的生存时间比比较五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心88癌栓患者放癌栓患者放疗与不接受放与不接受放疗的生存率比的生存率比较非放非放疗组 4 个月个月放放疗组 10 个月个月RR=0.045,P0.001五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心89肝癌肝癌门脉癌栓患者脉癌栓患者转化化治治疗五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心pIII型、型、IV型型转变为I型或型或II型？型？u放放疗u介入化介入化疗u其他其他90肝癌更加需要肝癌更加需要MDT1、肝癌以手、肝癌以手术切除切除疗效最好，但效最好，但疗效已效已经进入平台期，非入平台期，非常需要常需要联合其它方法来提升合其它方法来提升疗效。效。2、肝癌的治、肝癌的治疗方法众多，涉及的科室最多，极需要相互的方法众多，涉及的科室最多，极需要相互的合与合与联合。合。3、肝癌治、肝癌治疗尚缺乏尚缺乏统一的一的临床分期与指南。床分期与指南。4、肝癌的适、肝癌的适应症存在症存在较多的重叠，争多的重叠，争议最多。最多。肝癌肝癌MDT的的实施施远不及其它不及其它肿瘤瘤?五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心91建立肝癌多学科建立肝癌多学科MDT团队五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心92病例介病例介绍肝左叶巨大肝癌肝左叶巨大肝癌放放疗放放疗时保保护正常右叶及尾叶肝正常右叶及尾叶肝脏组织，肿块完全消失，完全消失，肝右叶及尾肝右叶及尾叶叶代代偿再生呈再生呈“獭尾尾”状（状（此病例摘自复旦大学附属中山医院放此病例摘自复旦大学附属中山医院放疗科曾科曾昭昭冲文献）冲文献）五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心93病例介病例介绍肝右叶肝右叶巨大肝癌三巨大肝癌三维适形放射治适形放射治疗放放疗时保保护正常左叶及尾叶肝正常左叶及尾叶肝脏组织，肿块基本完全基本完全消失，消失，肝左叶肝左叶及尾及尾叶代叶代偿再生呈再生呈“獭尾尾”状（此病例摘自复旦大学附属中山医院放状（此病例摘自复旦大学附属中山医院放疗科曾科曾昭冲文献昭冲文献）五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心94病例介绍巨快型肝癌巨快型肝癌A、经动脉插管化脉插管化疗加栓塞（加栓塞（TACE）：）：碘油部分明碘油部分明显沉沉积，残留，残留较多瘤多瘤组织。B、体外放、体外放疗（EBRT）：）：肿瘤明瘤明显缩小。小。C、局部切除（、局部切除（Resection）放疗前放疗后切除后五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心95病例介绍放疗前放疗后切除后五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心原原发性肝癌放性肝癌放疗96病例介绍TACE五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心97病例介绍原原发性肝癌性肝癌放放疗单纯3D-CRT3D-CRT，肿瘤逐瘤逐渐缩小消失，小消失，正常肝正常肝脏组织明明显再生再生五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心98病例介绍TACEAB原原发性肝癌放性肝癌放疗A A：动脉脉期期CTCT示示9cm9cm肿块并并边缘增增强。胆管沿。胆管沿门静脉（静脉（PVPV）扩张，下腔静，下腔静脉（脉（IVCIVC）压迫扭曲迫扭曲变细。B B：放：放疗后后1010个月，个月，CTCT显示示肿瘤明瘤明显缩小，小，但但扩张的肝内胆管仍清晰无黄疸。的肝内胆管仍清晰无黄疸。五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心99病例介绍原原发性性肝癌肝癌术后放后放疗A A：肿瘤切除同期同步淋巴瘤切除同期同步淋巴结转移移B B：术后后1 1个月，个月，EBRTEBRTC C：两个月后完成：两个月后完成EBRTEBRT五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心100病例介绍肿瘤位于楔叶合并瘤位于楔叶合并PV干干血栓放血栓放疗五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心101u门静脉静脉比下腔静脉比下腔静脉细，有分支，易有分支，易产生漩生漩涡u门静脉接受的胃静脉接受的胃肠道来道来源的血流，富含脂肪和源的血流，富含脂肪和淀粉，粘稠度高淀粉，粘稠度高u门静脉阻塞，肝内静脉阻塞，肝内肿瘤瘤不能通不能通过介入治介入治疗下腔静脉下腔静脉癌栓放癌栓放疗效果比效果比门静脉癌栓放静脉癌栓放疗效果好效果好五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心病例介绍103再生是肝癌与其它再生是肝癌与其它肿瘤放瘤放疗最大的区最大的区别五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心病例介绍1042003-7-102005-11-10肝癌肝癌3D-CRT放放疗后肝后肝细胞再生胞再生五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心病例介绍105病例介绍肝癌肝癌单纯3D-CRT放放疗后肝后肝细胞再生胞再生五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心106病例介绍放射治放射治疗在肝内胆管在肝内胆管细胞癌（胞癌（ICC）治）治疗中的作用是有争中的作用是有争议的。的。五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心107病例介绍五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心108病例介绍门静脉癌栓放静脉癌栓放疗后逐后逐渐变小最后消失小最后消失五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心109病例介绍肝癌放肝癌放疗后后转移的淋巴移的淋巴结稳定定A：2002 年年 3月月B：2002年年11月月C：2005 年年 7月月五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心110病例介绍p肝癌骨肝癌骨转移核素移核素内放内放疗禁忌症禁忌症u单发骨骨转移灶移灶u有病理性骨折有病理性骨折u椎体椎体压迫征（迫征（绝对禁忌）禁忌）u骨骨扫描同位素描同位素浓聚差聚差u有有肿瘤瘤组织阴影阴影u有骨髓抑制（包括脾亢）有骨髓抑制（包括脾亢）u估估计生存期不足生存期不足3个月个月五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心111病例介绍五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心112肝癌肝癌肾上腺上腺转移移瘤瘤肾上腺上腺转移瘤的影像学表移瘤的影像学表现肾上腺病上腺病变具有特征性的血管造影表具有特征性的血管造影表现，肾上腺上腺动脉供血丰富，但由于脉供血丰富，但由于肾上腺上腺动脉或脉或肾上腺上腺动脉分支的栓塞困脉分支的栓塞困难，不能，不能进行行经动脉化脉化疗栓塞。栓塞。五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心病例介绍113肝癌肝癌胰腺胰腺周周围及腹主及腹主动脉旁淋巴脉旁淋巴结转移移放放疗五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心病例介绍114肝癌胰腺肝癌胰腺周周围及及腹主腹主动脉脉旁淋巴旁淋巴结转移放移放疗五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心病例介绍115肝癌胰腺周肝癌胰腺周围淋巴淋巴结转移放移放疗五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心病例介绍116肝癌胰腺周肝癌胰腺周围淋巴淋巴结转移放移放疗五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心病例介绍117肝癌腹主肝癌腹主动脉脉旁淋巴旁淋巴结转移移放放疗五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心病例介绍118肝肝癌癌肝肝门淋淋巴巴结转移移放放疗五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心病例介绍119肝癌肝肝癌肝门淋淋巴巴结转移放移放疗五五五五莲县莲县人民医院放人民医院放人民医院放人民医院放疗疗中心中心中心中心病例介绍120小 结p原原发性肝癌的性肝癌的“正常肝是肝硬化的肝正常肝是肝硬化的肝”，需要全程，需要全程护肝。肝。p肝肝脏可以再生，放可以再生，放疗时需要保留部分正常肝需要保留部分正常肝脏。pPHC放放疗高度敏感且安全高度敏感且安全有效。有效。p肝癌肝癌放放疗应用用越来越受到重越来越受到重视,正在由姑息治正在由姑息治疗方式向可治愈的方式方式向可治愈的