腹水的鉴别诊断专家讲座.pptx

腹腹 水水 鉴鉴 别别 诊诊 断断腹水的鉴别诊断专家讲座第1页腹水确实定 正常腹腔内有少许液体，普通不超出200ml，超出此量称为腹水。腹水超出1000ml可引发移动性浊音。少许腹水易经B超检验才能发觉。腹水的鉴别诊断专家讲座第2页腹水分类 1.漏出性腹水 2.渗出性腹水 3.乳糜性腹水 4.血性腹水腹水的鉴别诊断专家讲座第3页漏出性腹水 外观：黄色或黄绿色，多透明 比重：1.018 蛋白：25g/L,不自凝 Rivalta试验：阴性 细胞计数：1.018 蛋白：25g/L，能自凝 Rivalta试验：阳性 细胞计数：500/mm3腹水的鉴别诊断专家讲座第5页乳糜性腹水 外观：乳白色 pH:74左右 比重:1.012-1.021 静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，下层 为白色沉淀 乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀 之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，腹水变清 苏丹III染色：呈红色腹水的鉴别诊断专家讲座第6页 血性腹水 腹水呈鲜红色或暗红色腹水的鉴别诊断专家讲座第7页漏出性腹水常见病因 1、肝源 性：肝硬化、重症肝炎 2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心 包炎 3、肾源性：肾病综合症、肾功效不全 4、其 它：营养不良、粘液性水肿、静脉 阻塞 腹水的鉴别诊断专家讲座第8页渗出性腹水常见病因1、腹膜炎症（1 1）结核性胸膜炎（2 2）其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、SLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎2、腹膜转移癌 常由胃、肝、胰、卵巢等脏器癌播散所致 腹水的鉴别诊断专家讲座第9页 乳糜性腹水常见病因 1.丝虫病 2.肿瘤 3.淋巴结结核 4.外伤或手术腹水的鉴别诊断专家讲座第10页 腹水判别诊疗生化放免检验腹水的鉴别诊断专家讲座第11页血性腹水常见病因1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征 腹水的鉴别诊断专家讲座第12页 一、判别肿瘤性腹水与非结核性 良性腹水指标腹水的鉴别诊断专家讲座第13页 1、总 胆 固 醇(Ch)：Jungst等 报 道 以48mg/dl（1.22mmol/L）为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。我们研究资料：88.9%肿瘤性腹水，100%结核性腹水40mg/dl（1.02mmol/L），而非结核性良性腹水均低于此值。腹水的鉴别诊断专家讲座第14页 2、纤维结合蛋白(Fn)：结核性、肿瘤性腹 水 经 常 75mg/L，而 良 性 腹 水 多2或腹水CEA超出15ug/ml对肿瘤性腹水有诊疗价值，升高幅度越高诊疗可靠性越大。2、糖抗原系列：包含CA50，CA125、CA19-9等等。假如腹水CA水平显著升高，提醒肿瘤性腹水，但需排除结核性腹膜炎可能（尤其是CA125)。腹水的鉴别诊断专家讲座第18页三、判别结核与非结核性腹水指标 腺苷脱氨酶（ADA）：30u提醒结核性，40u基本可确诊结核性。ADA对结核性腹水诊疗特异性较高，但敏感性不太高，大约60%70%。腹水的鉴别诊断专家讲座第19页四、感染性与非感染性腹水判别 项 目 感染性腹水 非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度 11g/L 11g/L白细胞及分类 750/mm3 N 50%300/mm3 N 75%20%50%均为阴性 腹水的鉴别诊断专家讲座第20页 腹水判别诊疗其它伎俩腹水判别诊疗其它伎俩腹水的鉴别诊断专家讲座第21页 1、细菌学检验：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。腹水的鉴别诊断专家讲座第22页 2、细胞学检验：约50%左右肿瘤性腹水可找到肿瘤细胞，注意点：取样要多，送检要及时，检验者要有经验。腹水的鉴别诊断专家讲座第23页 3、腹腔镜：可观察腹膜脏器情况，可疑病变处腹膜活检，有确诊价值。腹水的鉴别诊断专家讲座第24页腹 水n n抽取腹水化验检验抽取腹水化验检验漏出性渗出性血 性乳糜性腹水的鉴别诊断专家讲座第25页漏出性腹水漏出性腹水n n心、肝、肾脏器检验心、肝、肾脏器检验n n明确病因诊疗明确病因诊疗n n未能明确诊疗未能明确诊疗n n血管造影检验血管造影检验白蛋白检测白蛋白检测n n甲状腺功效检测甲状腺功效检测n n了解有没有静脉阻塞了解有没有静脉阻塞营养不良及粘液性水肿营养不良及粘液性水肿腹水的鉴别诊断专家讲座第26页渗出性腹水渗出性腹水脱落细胞脱落细胞阳性阳性阴性阴性肿瘤性腹水肿瘤性腹水ChCh、FnFn、AAD AAD、GPDAGPDA不高不高升高升高非结核性非结核性n n深入检验深入检验良性腹水良性腹水（如：（如：SBPSBP）腹水的鉴别诊断专家讲座第27页ChCh、Fn Fn、AAD AAD、GPDAGPDA升高升高AAAAB B超、胃镜超、胃镜CEACEA、CACA不明确不明确n n明确诊疗明确诊疗ADAADAADAADA不高不高ADAADA升高升高ADAADA不高不高CEACEA、CACA不高不高CEACEA、CACA不高不高CEACEA、CACA升高升高腹腔镜活检腹腔镜活检结核性腹水结核性腹水肿瘤性腹水肿瘤性腹水腹水的鉴别诊断专家讲座第28页血血 性性B B超（肝、脾、胰、子宫及附件）超（肝、脾、胰、子宫及附件）n n明确病因诊疗明确病因诊疗n n未能明确诊疗未能明确诊疗n n同渗出性腹水检验同渗出性腹水检验腹水的鉴别诊断专家讲座第29页乳糜性乳糜性n n了解手术、外伤史，作丝虫病相关检验了解手术、外伤史，作丝虫病相关检验n n明确病因诊疗明确病因诊疗n n未能明确诊疗未能明确诊疗n n同渗出性腹水检验同渗出性腹水检验腹水的鉴别诊断专家讲座第30页胸腹水诊疗中值得注意二个问题胸腹水诊疗中值得注意二个问题腹水的鉴别诊断专家讲座第31页1.CA-125不是恶性肿瘤特异性指标不是恶性肿瘤特异性指标腹水的鉴别诊断专家讲座第32页Mas et al.汇报了对汇报了对10 例结核性腹膜炎患者血清例结核性腹膜炎患者血清CA-125研究结果以下：研究结果以下：治疗前治疗前475.8 106.2 U/ml治疗月后治疗月后20.8 5.18 U/mlDig.Liver Dis.;32:595-597腹水的鉴别诊断专家讲座第33页Dunn et al.汇报例汇报例46岁女性患者，发觉岁女性患者，发觉盆腔有一盆腔有一3.0 1.8cm 肿块，伴有右侧胸腔肿块，伴有右侧胸腔积液，查胸水积液，查胸水CA-125为为254U/ml。手术证手术证实肿块为平滑肌瘤伴局部透明、水肿变性。实肿块为平滑肌瘤伴局部透明、水肿变性。术后月胸水完全消失。术后月胸水完全消失。Obstet.Gynecol.1998;92:648-649腹水的鉴别诊断专家讲座第34页Zuckerman等对等对170例慢性肝病患者血清和腹水例慢性肝病患者血清和腹水CA-125进行了研究，发觉进行了研究，发觉47 例伴有腹水患者中有例伴有腹水患者中有46 例例(97.8%)血清血清CA-125升高升高(mean 321+/-283 U/ml)，而而123 例无腹水肝病患者中仅有例无腹水肝病患者中仅有9例例(7.3%)CA-125升高升高mean 13+/-15 U/ml).提醒提醒 肝硬化腹水患者常伴有血肝硬化腹水患者常伴有血清清CA-125升高。升高。在在31例肝硬化腹水中例肝硬化腹水中CA-125 浓度为浓度为624+/-397 U/ml，高于同患者血清高于同患者血清CA-125水平。水平。Am J Gastroenterol 1999 Jun;94(6):1613-8腹水的鉴别诊断专家讲座第35页2.假性假性Meigs 综合症综合症:假性假性 Meigs 综合症是非实体性良性卵巢肿瘤引发良综合症是非实体性良性卵巢肿瘤引发良性腹水和性腹水和/或胸水一个病症。消化系统恶性肿瘤伴有或胸水一个病症。消化系统恶性肿瘤伴有卵巢转移和胸腹水患者，重复胸腹水检验不能找到卵巢转移和胸腹水患者，重复胸腹水检验不能找到肿瘤细胞时，不能排除假性肿瘤细胞时，不能排除假性Meigs 综合症综合症 可能。可能。腹水的鉴别诊断专家讲座第36页