腺垂体功能减退专家讲座.pptx

腺垂体功效减退症腺垂体功效减退症（Hypopituitarism）腺垂体功能减退专家讲座第1页腺垂体功效减退症定义病因和发病机制临床表现试验室检验影像学检验诊疗和判别诊疗治疗垂体危象及处理腺垂体功能减退专家讲座第2页腺垂体功效减退定义 指各种病因损伤垂体或下丘脑、下丘脑垂体通路而造成一个或各种腺垂体激素分泌不足所致临床综合征。表现为甲状腺、肾上腺、性腺等靶腺功效减退和（或）鞍区占位性病变。腺垂体功能减退专家讲座第3页腺垂体功能减退专家讲座第4页腺垂体功能减退专家讲座第5页腺垂体功能减退专家讲座第6页分类依据损伤发生部位原发性腺垂体功效减退：原发于垂体疾病继发性腺垂体功效减退：继发于下丘脑或其它中枢神经系统病变或垂体门脉系统病变腺垂体功能减退专家讲座第7页分类依据腺垂体激素分泌缺点种类全垂体功效减退（全部腺垂体激素缺乏）部分腺垂体功效减退（各种腺垂体激素缺乏）单一腺垂体激素缺乏症（单一腺垂体激素缺乏）腺垂体功能减退专家讲座第8页病因和发病机制一、先天遗传性缺点如垂体先天发育缺点/胼胝体及前联合发生异常、漏斗部缺失；转录因子突变可见于特发性垂体单一或多激素缺乏症患者。如PROP1基因突变Pit-1不能活化，垂体GH/PRL/TSH和Gn分泌细胞不能产生对应激素激素基因突变如GH-1/POMC加工缺点，FSH/LH/TSH 亚单位基因突变造成无生物活性对应激素腺垂体功能减退专家讲座第9页病因和发病机制二、垂体肿瘤和垂体、下丘脑附近肿瘤是最常见原因。直接破坏正常垂体组织或压迫垂体组织；肿瘤压迫垂体柄造成垂体血供障碍或影响下丘脑释放激素传输至腺垂体垂体瘤出血造成垂体卒中一些功效性垂体瘤可同时表现为部分靶腺功效亢进腺垂体功能减退专家讲座第10页病因和发病机制三、垂体缺血性坏死妊娠期垂体增生肥大，血供丰富，轻易遭受缺血性损害，若围生期因为前置胎盘、胎盘早剥、胎盘滞留、子宫收缩乏力等引发大出血、休克、血栓形成，可使垂体大部分缺点坏死和纤维化而致腺垂体功效减退（Sheehan综合征）。糖尿病血管病变冠脉搭桥术中肝素化和体外循环等血流动力学改变使垂体缺血性或出血性坏死腺垂体功能减退专家讲座第11页病因和发病机制四、感染、浸润性病变结核、病毒、真菌等可引发垂体炎而破坏垂体功效。结节病、朗罕组织细胞增生症、血色病等也可继发垂体炎，前二者常伴尿崩症腺垂体功能减退专家讲座第12页病因和发病机制五、放射损伤鞍区放疗或全身放疗机制不明能够发生在放疗后多年垂体腺瘤放疗后5年内GH缺乏发生率为100，GnH缺乏发生率90，TSH发生率75，ACTH缺乏发生率40腺垂体功能减退专家讲座第13页病因和发病机制六、颅脑创伤或垂体手术垂体瘤摘除术严重颅脑创伤垂体柄挫伤常伴神经垂体功效减退可发生于颅脑创伤后几年甚至几十年，轻易误诊、漏诊。腺垂体功能减退专家讲座第14页病因和发病机制七、空泡蝶鞍综合征因为先天性鞍膈微弱造成蛛网膜疝入蝶鞍中（原发性）或继发于垂体腺瘤梗死、手术或放射治疗对鞍膈损伤。垂体组织受压、垂体柄异位腺垂体功能减退专家讲座第15页病因和发病机制八、本身免疫性淋巴细胞性垂体炎抗垂体细胞抗体女性多见，妊娠后期或产后可有家族史或合并其它本身免疫性疾病激素缺乏易发生次序为ACTHTSHFSH和LH常伴有类似垂体瘤对周围组织压迫症状，轻易误诊为垂体瘤腺垂体功能减退专家讲座第16页病因和发病机制九、垂体卒中通常由垂体瘤内突然出血、瘤体突然增大、压迫正常垂体组织和邻近神经组织，表现为突发性鞍旁压迫综合征、脑膜刺激征及腺垂体功效减退。十、医源性腺垂体功效减退长久应用糖皮质激素治疗可抑制下丘脑CRH垂体ACTH，突然停用糖皮质激素后引发腺垂体功能减退专家讲座第17页临床表现起病隐匿、展现多变征象，主要表现为靶腺（甲状腺、肾上腺、性腺）功效减退，能够呈亚临床型无临床症状，仅能经过测定激素水平或功效试验而诊疗也能够急性起病，且病情危重，需要入院主动治疗腺垂体功效减退症临床表现取决于垂体激素缺乏程度、种类和速度及对应靶腺萎缩程度。受累次序和程度普通为GH、FSH、LHTSHACTHPRL约50以上破坏后开始出现症状，75破坏有显著临床症状，达95左右可有严重症状。腺垂体功能减退专家讲座第18页临床表现性腺功效减退综合征最常见女性：闭经、乳房萎缩、性欲减退或消失、阴道分泌物降低、性交疼痛、不孕、阴毛和腋毛脱落、子宫和阴道萎缩。围生期大出血、休克、昏迷病史，产后无乳。男性：性欲减退、阳痿、胡须、阴毛、腋毛稀少、睾丸萎缩、肌肉降低、脂肪增加。男女均易发生骨质疏松腺垂体功能减退专家讲座第19页临床表现甲状腺功效减退综合征临床表现取决于甲状腺功效减退程度和病程，普通较原发性甲状腺功效减退症轻。疲劳、怕冷、食欲缺乏、便秘、毛发脱落、皮肤干燥而粗糙、表情冷淡、懒言少语、记忆力减退、体重增加、心动过缓、反应迟缓、低电压、心肌损害、T波低平、倒置等。因为T4半衰期为6.8天，所以在急性起病几周内腺垂体功效减退症患者，其甲减症状不显著腺垂体功能减退专家讲座第20页临床表现肾上腺皮质功效减退综合征ACTH缺乏造成皮质醇和肾上腺雄激素产生降低，表现为疲乏无力、虚弱、食欲缺乏、恶心、体重减轻、血压偏低、血钠偏低。与原发性肾上腺皮质功效减退不一样，本病患者ACTH分泌降低（黑色素细胞雌激素降低），故患者皮肤色素缺乏、面色苍白、乳晕色素减退。急骤起病者（如垂体卒中），可有低血压、休克、低血糖、恶心、呕吐、极度疲乏无力、稀释性低钠血症等。腺垂体功能减退专家讲座第21页临床表现生长激素（GH）不足综合征最易出现儿童期表现为生长停滞成人期表现为肌肉质量降低和力量减弱、耐力下降、中心性肥胖、注意力和记忆力受损、血脂异常、早发动脉粥样硬化和骨质疏松因症状无特异性，经常被忽略腺垂体功能减退专家讲座第22页临床表现垂体瘤或邻近肿瘤压迫症群常有头痛、视力下降、视野缺损（颞侧偏盲），但视野缺损往往不被病人觉察腺垂体功能减退专家讲座第23页试验室检验疑有腺垂体功效减退症者需要进行垂体靶腺激素（基础水平）测定和下丘脑垂体靶腺功效（功效试验）评定。靶腺激素水平降低伴有垂体促激素不适当降低（低于或靠近正常值下限）能够确诊为腺垂体功效减退。仅测基础激素水平有时难以排除轻度腺垂体功效减退（尤其是ACTH、GH缺乏型，因其分泌呈脉冲性、昼夜节律性和应激性分泌），需借助功效试验来明确诊疗腺垂体功能减退专家讲座第24页试验室检验腺垂体分泌激素如FSH、LH、TSH、GH、ACTH、PRL等均降低，需注意垂体激素呈脉冲式释放，故宜相隔1520分钟连续抽取等量抗凝血3次，相混后送检。靶腺激素水平性腺功效：E2（女）、睾酮（男）等降低；肾上腺皮质功效：血皮质醇、24小时尿17羟皮质类固醇及游离皮质醇等降低，糖耐量试验提醒血糖低平曲线甲状腺功效：TT4、FT4、TT3、FT3降低腺垂体功能减退专家讲座第25页功效试验腺垂体内分泌细胞贮备功效可采取兴奋试验，如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘脑激素来刺激垂体激素分泌反应。腺垂体联合兴奋试验GHRH、CRH、TRH、GnRH等依次静注，测定相关垂体激素和靶腺激素水平胰岛素低血糖试验（GH、ACTH贮备功效）精氨酸刺激试验（GH贮备功效）美替拉酮试验（ACTH贮备功效）腺垂体功能减退专家讲座第26页影像学检验鞍区垂体MRI薄层增强扫描 首选鞍区CT增强扫描阳性率低对于鞍底骨质破坏患者及垂体卒中急性期患者较MRI有更大价值腺垂体功能减退专家讲座第27页诊疗和判别诊疗依据病史、症状、体检，结合试验室资料和影像学证据进行全方面分析，排除其它影响原因和疾病后才能明确。应与以下疾病相判别：多内分泌腺功效减退症，如Schimdt综合征神经性厌食失母爱综合征腺垂体功能减退专家讲座第28页治疗原发病治疗：肿瘤患者可经过手术、放疗和化疗等办法，对于鞍区占位性病变，首选必须解除压迫及破坏作用，减轻和缓解颅内高压症状对于出血、休克引发缺血性垂体坏死，关键在于预防，加强产妇围生期监护，及时纠正产科病理状态腺垂体功能减退专家讲座第29页治疗靶腺激素替换治疗（需要长久、甚至终生维持治疗）依据患者腺垂体/靶腺激素缺乏种类和程度给予以生理性分泌量为度，并尽可能模拟生理节律给药。应激情况下需适当增加糖皮质激素剂量腺垂体功能减退专家讲座第30页治疗肾上腺皮质激素：氢化可松1030mg/天，或醋酸可松1525mg/天，依据激素分泌昼夜节律宜在早上8时给予需要量2/3，午后24时给予需要量1/3。甲状腺激素：左甲状腺素（优甲乐）50150ug/天干甲状腺素片40120mg/天腺垂体功能减退专家讲座第31页治疗性激素替换治疗恢复性功效、保持体力、改进骨质疏松和生活质量女性人工周期疗法：雌激素应用25天，从月经第5天开始（如无月经可从任何一天开始）在第1525天加用孕激素。男性患者睾酮替换治疗：丙酸睾酮50mg/周，肌注，或十一酸睾酮40mg，天天3次口服，但应防治肿瘤生长。腺垂体功能减退专家讲座第32页治疗生长激素替换治疗改进肌肉无力、血脂异常、抵抗力减弱、低血糖等症状长久替换治疗可能增加肿瘤发生及复发风险价格昂贵在成人腺垂体功效减退症患者中应用价值有待深入评价腺垂体功能减退专家讲座第33页治疗注意：需先补给糖皮质激素，然后补充甲状腺激素，以防肾上腺危象发生对于老年人、冠心病、骨质疏松患者，甲状腺激素宜从小剂量开始迟缓递增。普通无须补充盐皮质激素除儿童垂体性侏儒症外，普通无须应用人GH治疗过程中需定时随访监测腺垂体功能减退专家讲座第34页垂体危象处理诱因：腺垂体功效减退未经系统、正规激素替换治疗或中止治疗，或碰到感染、外伤、手术、麻醉或镇静药应用、精神刺激、严寒、饥饿、急性胃肠功效紊乱等应激状态，或垂体卒中等临床表现类型：高热型（T40)，低温型（T30）、低血糖性、低血压循环衰竭型、水中毒型和混合型等各种类型。对应临床症状：高热或低体温、恶心、呕吐、低血糖、低氧血症、低钠血症、水中毒、低血压或休克、神志含糊、谵妄、抽搐、昏迷等，不主动纠正将危及生命。腺垂体功能减退专家讲座第35页垂体危象处理一旦怀疑有垂体危象，需要马上进行治疗，并在治疗前留血待测相关激素首先给予静脉推注50GS4060ml以抢救低血糖，继而补充10GNS，每5001000ml中加入氢化可松50100mg静滴，以解除急性肾上腺功效减退危象。纠正水电解质紊乱：给予5%GNS静脉输注，血钠降低严重者，需要给予高浓度氯化钠，水中毒者加强利尿有循环衰竭者给予抗休克治疗、有感染败血症者应主动抗感染、高热者物理或化学降温。低温与甲减相关，可给予小剂量甲状腺激素，并用保温毯等逐步加温。慎用镇静药、麻醉剂、催眠药或降糖药。腺垂体功能减退专家讲座第36页