早产儿视网膜病.pptx

早产儿视网膜病的影响因素北京协和医院丁国芳D早产儿视网膜病(ROP)增值性视网膜病原因：1943年Terry首先报道早产儿晶体后纤维增生。1984年国际眼科学会正式命名早产儿视网膜病。极低出生体重儿存活率增加，ROP数量增加。致盲、斜视、弱视、白内障、青光眼、视网膜变性。视网膜发育不完全视网膜缺血新生血管形成增值性视网膜ROP的发病机理早产儿视网膜周边有大量的无血管区。氧分压的变化引起终末动脉收缩。周边部视网膜缺血，导致异常血管生长及纤维增殖。ROP的发病机理血管内皮生长因子（VEGF)在血管生长调控中起重要作用。VEGF是启动新生血管形成所必需的重要物质。局部缺血、缺氧对VEGF的升高起到一定作用。在视网膜无血管区及新生血管脊附近含量最高。也有人认为：视网膜较薄，不会缺氧。ROP 的发生可能另有原因。ROP的发生和发展无论出生时胎龄如何，ROP发展是在受孕后胎龄的32-34周，有两个不同阶段。第一个阶段，急性期，视网膜血管发生被宫外的高氧环境扰乱。导致视网膜前的某些区域血管化作用和非血管化作用。低氧导致第二个慢性发展阶段，血管和神经胶质细胞增殖，形成动静脉分流，导致暂时退化或瘢痕形成，造成视觉损害。ROP分期1期：境界线 34w2期：嵴期 35w3期：增值期 36w4期：视网膜脱离期5期：全视网膜脱离ROP阈值病变：37wROP发生在I区或在II区累计有8个钟点或有5个连续钟点的3期病变，并有附加病变。危险因素视网膜血管的不成熟高氧呼吸和循环的不稳定预防策略：保持生命体征平稳，避免高氧。Intensive Care Med.1995 Mar;21(3):241-6.ROP的发病机理ROP确切的发病机理上不清楚WHO 2020视觉规划目标：ROP作为一种可避免的疾病，需要早期发现和治疗，减少致盲和个人与社会的负担。预防是避免ROP致盲最有效的策略。ROP的对策要真正使ROP成为可避免的疾病需要进一步研究，能够解释的ROP的潜在的病因。能够预测ROP的进程，从而制定出新的预防对策。重要的评估：是否遗传因素会影响ROP的结果 是否有新的药物治疗，使ROP的治疗成为可能。ROP相关因素胎龄和出生体重氧饱和度水平遗传因素其他有争议的因素Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2002;87:F78-F82胎龄和出生体重胎龄和出生体重是ROP发生的重要因素。ROP:BW 48h。呼吸暂停、单独应用肺表活。频发呼吸暂停增加阈前病变和阈值病变进展。相同胎龄和BW:长时间机械通气、肺表活时独立的危险因素。Paediatr Perinat Epidemiol.2004 Mar;18(2):130-4.Paediatr Perinat Epidemiol.2004 Mar;18(2):130-4.The STOP-ROP Multicenter Stuty Group.Supplemental therapeutic oxygen for pre-threshold retinopathy of prematurity前瞻性多中心随机试验649 至少1只眼ROP阈值病变前期325例 传统治疗组（SO2 89-94%)324例 补充氧组（SO2 96-99%）ROP阈值病变前期 治疗组48%,补氧组41%。视网膜脱离或皱褶 治疗组4.4%,补氧组4.1%。黄斑牵拉移位 两组 3.9%。激光或冷冻治疗数没减少。Pediatrics,2000.105：295-310 The progression of retinopathy of prematurity The progression of retinopathy of prematurity and fluctuation in blood gas tension.and fluctuation in blood gas tension.N=18(VLBW);GW50天。监测TcPO2，PaO2，PaCO2-8W。TcPO2 or=100 mm Hg TcPO2 30 mm Hg血气动脉氧分压的大范围波动 促使ROP发展。Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.1993 Mar;231(3):151-6.ROP发生的相关因素视网膜血液灌注 PDA影响、多巴胺的影响。Br J Ophthalmol,1999,83:425-428 输血 成人与新生儿有不同的氧离曲线。成人的血红蛋白供给早产儿视网膜更多氧。需要输血的早产儿全身状况更差。Acta Pediatr Scand,1981,70:537-539Dopamine use is an indicator for the development of threshold retinopathy of prematurity 41例，BW1000g；18/41,用多巴胺。12/18（67%）ROP阈值病变。39%需要激光治疗。未用多巴胺，3/23（13%）ROP阈值病变。4%需要激光治疗。(P=0.001)Logistic分析：多巴胺：OR=119.88,p=0.0061 胎龄：OR=0.061,p=0.0043Br J Ophthalmol 1999;83:425-428 CharacteristicDopaNoDopaPBirthweight(g)Gestationalage(w)低血压8688160.0326.326.80.1418/1811/230.001胶体液治疗18/1810/230.0004IVH9/186/230.21Sepsis1/181/231.00PDA10/189/230.46RDS17/1813/230.02氧疗时间34270.02拔管时间17.49.80.02Apgar1minute5.85.30.60.947.57.5Apgar5minuteBPD14/1816/230.82Dexamethasonetreatment13/1815/230.89Clinicalcharacteristics Dopamine(n=18)Nodopamine(n=23)Significance*(pvalue)InfantROPstage:NoROP1(6%)4(17%)0.50AnyROP17(94%21(91%)1.00ROP阈前病变12(67%)3(13%)0.001附加病变9(50%)2(9%)0.009ROP阈值病变7(39%)1(4%)0.02Anatomicalzoneoninitialeyeexamination:ZoneI2(11%)3(13%)1.00ZoneII14(78%)15(65%)0.60ZoneIII1(6%)5(22%)0.31ClinicalcharacteristicsThresholdROP(n=8)NothresholdROP(n=33)Significance(pvalue)低血压8(100%)21(64%)0.11胶体液治疗8(100%)20(61%)0.08RDS8(100%)22(67%)0.14最初拔管时间25.1(12.3)10.2(10.8)0.013Gestationalage(weeks)25.8(0.8)26.8(1.2)0.006Incidence and risk factors of retinopathy of prematurity Incidence and risk factors of retinopathy of prematurity in a tertiary care newborn unit in New Delhi.in a tertiary care newborn unit in New Delhi.前瞻性研究。66例早产儿。BW1500g,胎龄24h。定期眼科检查至15个月。ROP发生率20VLBWI27%。阈值病变7%。典型ROP发生时间32-35周。logisticregression输血和感染是独立的危险因素。Natl Med J India.1996 Sep-Oct;9(5):211-4Natl Med J India.1996 Sep-Oct;9(5):211-4 Association of candidemia and retinopathy of prematurity in very low birth weight infantsn=46 有真菌菌血症 无真菌菌血症ROP 43（93.5%）39 (84.8%)阈值病变 24 (52.5%）11 (23.9)视网膜脱离 10(41.7%)2 (18.2%)机制：(1)刺激循环中白细胞产生炎性细胞因子(2)刺激视网膜血管内皮细胞产生血管生成因子。Ophthalmology,2002,109:80-84Theeffectofanemiaonretinopathyofprematurityinextremelylowbirthweightinfants.800g.记录每周最高和最低的PCV，输血量。分析GW，BW，race，sex，吸O2，BPD，住院时间，感染等与ROP。logistic regression：GW（P=0.007);输血量(P=0.04）结论：贫血不是独立危险因素；输血量影响ROP的严重程度。J Perinatol.2001 Jan-Feb;21(1):21-6.Blood transfusion.Iron load and Blood transfusion.Iron load and retinopathy of prematurityretinopathy of prematurity.N=114，BW 520-1500g。6W,监测血清铁，转铁蛋白，铁蛋白。logistic regression：输血量与ROP的发生有显著的相关性。结论：输血的作用作为ROP独立的危险因素，但不是由于增加铁负荷造成的。Eur J Pediatr.1997 Jun;156(6):465-70.The Effect of Blood Transfusion Protocol on Retinopathy of Prematurity:A Prospective,Randomized Study50例早产，BW1250g，生后40%。组1，ROP发生83%，组2，ROP发生73%，两组间无显著差异。PEDIATRICS Vol.104 No.3 September 1999,pp.514-518Retinopathy of prematurity:Retinopathy of prematurity:incidence and risk factors.incidence and risk factors.四年中，100例早产儿。胎龄34W，BW1500g。生后4-6W。ROP46%，-21；-14；-8；-3。1000g-73.3%；1500g-47.3%。28-29W83%；30-31W60%；32-33W50%69%在胎龄37-42周。单因素分析：胎龄、贫血、输血、呼吸暂停、吸氧。贫血和氧疗时间是独立危险因素。ROP发生的不确定因素碳酸血症的作用无论高碳酸血症或低碳酸血症都与ROP有关。Tokai J Exp Clin Med,1987,12:39-42Br J Ophthalmol,2001,85:1044-1045Statistical study of factors related to occurrence and progression of retinopathy in extremely premature infants:especially clinical changes in PaCO2 and pHPaCO2 and pH BW1000g，需要手术1组；不需要手术2组。1组PCO2低，pH升高。2组PCO2正常，pH酸中毒。BPD。PCO2过低和pH过高加重ROP。Nippon Ganka Gakkai Zasshi.1989 Dec;93(12):1140-8.ROP发生的不确定因素类固醇激素地塞米松应用可为独立的危险因素。对ROP发展和严重程度有一定作用。地塞米松应用增加真菌感染的危险。J Perinatol,2001,21:242-247Pediatrics,1995,95:584-590Early Pituitary-Adrenal Responses and Retinopathy of Prematurity in Very Low Birth Weight Infants 前瞻性研究，92例早产，胎龄30W。生后7，14天，促肾上腺皮质激素释放激素刺激试验ROP的主要相关因素：胎龄、出生体重、Apgar,机械通气，氧依赖，住院时间。7天，ACTH的基线和峰值；血清肾上腺皮质激素的基线和峰值。多因素分析：ACTH和肾上腺皮质激素不是独立的危险因素。Pediatric Research 55:114-119(2004)ROP发生的不确定因素肺表面活性物质应用可明显降低ROP的发病率及严重程度。ROP阈值病变的发生率明显降低。Ophthalmology，1992，99：531-536Arch Ophthalmol,1993,111:681-620ROP发生的不确定因素抗氧化剂缺乏对氧自由基的损害无法解毒，对ROP的发展有一定作用。补充VitE有效。活动性ROP,红细胞中氧化型谷胱甘肽增高。GSSG/GSH可作为检测活动性ROP的一项生化指标。Int Ophthalmol,clin,1999,27:738-743Maternal risk factors for retinopathy of Maternal risk factors for retinopathy of prematurity-a population-based study.prematurity-a population-based study.回顾性研究202例，单胎早产儿，BW1500g.多因素回归分析：除胎龄和出生体重外孕期特发性高血压时预测ROP的高危因素。Acta Obstet Gynecol Scand.1996 Aug;75(7):628-35.Acta Obstet Gynecol Scand.1996 Aug;75(7):628-35.Lack of Efficacy of Light Reduction in Preventing Retinopathy of PrematurityN=409;GW31W;BW1251g;205弱光，204强光。遮光至31W，或生后4周。眼科检查至生后13周。结论：改变环境照明，不能减少ROP的发生。The new England Journal of madecineVolume 338:1572-1576ROP的预防发展中国家早产儿生存率增加,ROP的发生率也在增加。某些危险因素是独立的，还是其他危险因素的信号，尚不清楚。改善监护和治疗常规，规范早产儿治疗和护理行为。在发展中国家是有可能减少ROP致盲最有效的措施。胎龄胎龄2525周周 BW900BW900克克