早产儿贫血讲义.pptx

早产儿贫血早产儿贫血北京协和医院儿科北京协和医院儿科孙孙 秀静秀静主要内容主要内容n n出生前后造血系统的演变出生前后造血系统的演变n n贫血概述贫血概述n n缺铁性贫血缺铁性贫血n n早产儿贫血早产儿贫血造血系统的演变造血系统的演变n n胚胎时期造血胚胎时期造血n n生后造血生后造血胚胎时期造血胚胎时期造血n n中胚叶造血期中胚叶造血期n n肝脾造血期肝脾造血期n n骨髓造血期骨髓造血期中胚叶造血期中胚叶造血期n第第3周开始，第周开始，第6周减退周减退n开始在卵黄囊，之后在中胚叶开始在卵黄囊，之后在中胚叶n主要是原始有核红细胞主要是原始有核红细胞肝脾造血期肝脾造血期造血部位：造血部位：造血部位：造血部位：肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结肝脏造血：肝脏造血：肝脏造血：肝脏造血：是胚胎中期主要造血部位；是胚胎中期主要造血部位；是胚胎中期主要造血部位；是胚胎中期主要造血部位；主要产生有核红细胞，少量粒细胞主要产生有核红细胞，少量粒细胞主要产生有核红细胞，少量粒细胞主要产生有核红细胞，少量粒细胞 和巨核和巨核和巨核和巨核 细胞；细胞；细胞；细胞；第第第第5858周开始，周开始，周开始，周开始，4545月达高峰，月达高峰，月达高峰，月达高峰，6 6个月个月个月个月 后渐后渐后渐后渐 退。退。退。退。肝脾造血期肝脾造血期脾脏造血脾脏造血第第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃周开始，红系为主，随后粒系也活跃 第第12周后出现淋巴细胞和单核细胞周后出现淋巴细胞和单核细胞 5个月后红、粒系减退，为终生造淋巴细胞个月后红、粒系减退，为终生造淋巴细胞器官器官肝脾造血期肝脾造血期n n淋巴结造血淋巴结造血：第第11周开始造淋巴细胞周开始造淋巴细胞终生造淋巴细胞和浆细胞终生造淋巴细胞和浆细胞短暂红系造血功能短暂红系造血功能肝脾造血期肝脾造血期n n胸腺造血胸腺造血6767周开始生成淋巴细胞周开始生成淋巴细胞周开始生成淋巴细胞周开始生成淋巴细胞 来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干/祖细胞祖细胞祖细胞祖细胞 胸胸胸胸腺腺腺腺前前前前T T或成熟或成熟或成熟或成熟T T淋淋淋淋 巴细胞巴细胞巴细胞巴细胞外周淋巴组织外周淋巴组织外周淋巴组织外周淋巴组织不同不同不同不同T T淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群 短暂的红系和粒系造血功能短暂的红系和粒系造血功能短暂的红系和粒系造血功能短暂的红系和粒系造血功能骨髓造血期骨髓造血期胚胎第胚胎第6周出现骨髓；周出现骨髓；胎儿胎儿4个月开始造血活个月开始造血活动，成为胚胎期主要的造血器官；动，成为胚胎期主要的造血器官；生后生后25周成为儿童唯一的造血场所。周成为儿童唯一的造血场所。生后造血生后造血骨髓骨髓骨髓骨髓：出生后的主要造血器官出生后的主要造血器官出生后的主要造血器官出生后的主要造血器官婴儿期为红骨髓婴儿期为红骨髓婴儿期为红骨髓婴儿期为红骨髓，已执行造血功能；，已执行造血功能；，已执行造血功能；，已执行造血功能；5757岁长骨中的红髓逐渐被黄髓代替岁长骨中的红髓逐渐被黄髓代替岁长骨中的红髓逐渐被黄髓代替岁长骨中的红髓逐渐被黄髓代替；年长儿、成人限于扁骨年长儿、成人限于扁骨年长儿、成人限于扁骨年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、（肋骨、胸骨、脊椎、（肋骨、胸骨、脊椎、（肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，其余骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，其余骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，其余骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，其余 均为黄均为黄均为黄均为黄髓；髓；髓；髓；黄髓有潜在造血功能。黄髓有潜在造血功能。黄髓有潜在造血功能。黄髓有潜在造血功能。髓外造血髓外造血疾病情况下才发生疾病情况下才发生:婴儿期造血需要增加时婴儿期造血需要增加时(如感染、溶血如感染、溶血等等)，可髓外，可髓外(肝、脾、淋巴结肝、脾、淋巴结)造血造血；外周血中可出现有核红细胞和幼稚中外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞。性粒细胞。出生前后造血的演变出生前后造血的演变红细胞和血红蛋白演变红细胞和血红蛋白演变 RBC(1012/L)Hb(g/L)备注备注出生时出生时 5.07.0 150220612小时小时 血液浓缩血液浓缩 23月月 3.0 100 生理性贫血生理性贫血 3月月 12岁后岁后 成人水平成人水平 成人水平成人水平生理性贫血的特点生理性贫血的特点n n红细胞生成减少红细胞生成减少红细胞生成减少红细胞生成减少 生后自主呼吸血氧上升，生后自主呼吸血氧上升，生后自主呼吸血氧上升，生后自主呼吸血氧上升，RBCRBC 需要减少需要减少需要减少需要减少 红细胞生成素减少红细胞生成素减少红细胞生成素减少红细胞生成素减少骨髓造血功能暂时性降骨髓造血功能暂时性降骨髓造血功能暂时性降骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少低，网织红细胞减少低，网织红细胞减少低，网织红细胞减少n n生理性溶血生理性溶血生理性溶血生理性溶血 红细胞寿命短红细胞寿命短红细胞寿命短红细胞寿命短n n生长发育迅速生长发育迅速生长发育迅速生长发育迅速 循环血容量增加循环血容量增加循环血容量增加循环血容量增加 贫血定义贫血定义外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常低于正常血红蛋白正常范围血红蛋白正常范围6月月 6岁岁110g/L6 14岁岁120g/L新生儿新生儿145g/L1 4月月90g/L4 6月月100g/L贫血分度贫血分度 极重度极重度极重度极重度极重度极重度 重度重度重度重度重度重度 中度中度中度中度中度中度 轻度轻度轻度轻度轻度轻度血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白(g/L)30 60 90 120(g/L)30 60 90 120(g/L)30 60 90 120新生儿新生儿新生儿新生儿新生儿新生儿 *(60)(90)(120)(60)(90)(120)(60)(90)(120)(145)(145)(145)RBC RBC RBC数数数数数数 1.0 2.0 3.0 4.01.0 2.0 3.0 4.01.0 2.0 3.0 94 32 32 38 正细胞正细胞 80 94 28 32 32 38单纯小细胞单纯小细胞 80 28 32 38小细胞低色素小细胞低色素 80 28 32MCV 红细胞平均容积MCH 红细胞平均血红蛋白MCHC 红细胞平均血红蛋白浓度缺铁性贫血缺铁性贫血体内铁缺乏体内铁缺乏血红蛋白血红蛋白(Hb)合成减少的合成减少的一种贫血；一种贫血；小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征少、铁剂治疗有效为特征血红蛋白的生成血红蛋白的生成铁双刃剑铁双刃剑n n很多基本生理功能的重要组成部分：很多基本生理功能的重要组成部分：DNA复制、细胞代谢、氧气运输复制、细胞代谢、氧气运输n n缺乏铁：影响红细胞生成、神经发育、心缺乏铁：影响红细胞生成、神经发育、心脏和骨骼肌功能及胃肠道功能脏和骨骼肌功能及胃肠道功能铁双刃剑铁双刃剑n n毒性最大物质之一：游离铁与氧气反应产毒性最大物质之一：游离铁与氧气反应产生氧自由基，干扰细胞膜代谢，致细胞死生氧自由基，干扰细胞膜代谢，致细胞死亡亡n n治疗剂量和中毒剂量范围较窄治疗剂量和中毒剂量范围较窄人体内铁含量及其分布 铁含量与年龄、性别、体重、铁含量与年龄、性别、体重、铁含量与年龄、性别、体重、铁含量与年龄、性别、体重、HbHb有关有关有关有关 新生儿新生儿新生儿新生儿 75mg/kg 75mg/kg 成人男性成人男性成人男性成人男性50mg/kg50mg/kg女性女性女性女性35mg/kg 35mg/kg 铁在体内的分布铁在体内的分布血红蛋白约血红蛋白约64%，铁蛋白及含铁血黄素铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等肝、脾、骨髓等)约约32%;肌红蛋白约肌红蛋白约3.2%铁的来源铁的来源食物食物食物食物(外源性铁外源性铁外源性铁外源性铁)占摄入量的占摄入量的占摄入量的占摄入量的1/31/3 血红素血红素血红素血红素(动物性食物动物性食物动物性食物动物性食物):):铁吸收率高铁吸收率高铁吸收率高铁吸收率高 含铁高且吸收率达含铁高且吸收率达含铁高且吸收率达含铁高且吸收率达10%25%10%25%母乳母乳母乳母乳含铁含铁含铁含铁0.05mg/dl,0.05mg/dl,吸收率吸收率吸收率吸收率49%49%牛乳牛乳牛乳牛乳含铁含铁含铁含铁0.05 mg/dl,0.05 mg/dl,吸收率吸收率吸收率吸收率4%4%非血红素铁非血红素铁非血红素铁非血红素铁(植物性食物植物性食物植物性食物植物性食物):):吸收率低吸收率低吸收率低吸收率低1.7%7.9%1.7%7.9%铁的来源铁的来源红细胞释放的铁红细胞释放的铁(内源性铁内源性铁)：占摄入量的占摄入量的2/3 衰老红细胞释放的铁全部再利用衰老红细胞释放的铁全部再利用铁的需要量早产儿：约早产儿：约2mg/（kgd）4月月3岁：约岁：约1mg/（kgd）关于缺铁性贫血的几个概念关于缺铁性贫血的几个概念血清铁血清铁血清铁血清铁(serum iron,SI)(serum iron,SI)：与血浆中约：与血浆中约1/31/3转铁蛋转铁蛋白白(transferrin,(transferrin,Tf)Tf)结合的铁结合的铁未饱和铁结合力未饱和铁结合力未饱和铁结合力未饱和铁结合力：其余约：其余约2/32/3血浆血浆Tf Tf 仍具有与铁结仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力加入的铁量为未饱和铁结合力 关于缺铁性贫血的几个概念关于缺铁性贫血的几个概念血清总铁结合力血清总铁结合力血清总铁结合力血清总铁结合力(total iron binding capacity,TIBCtotal iron binding capacity,TIBC)：SI+SI+未饱和铁结合力未饱和铁结合力转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度(transferin satura-tion,TS)(transferin satura-tion,TS)：SI/SI/TIBCTIBC 缺铁性贫血的病理生理缺铁性贫血的病理生理铁减少期铁减少期铁减少期铁减少期(iron depletion,ID):(iron depletion,ID):储存铁减少，合成储存铁减少，合成储存铁减少，合成储存铁减少，合成HbHb的铁仍正常的铁仍正常的铁仍正常的铁仍正常 红细胞生成缺铁期红细胞生成缺铁期红细胞生成缺铁期红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis,(iron deficient erythropoiesis,IDE)IDE)：储存铁进储存铁进储存铁进储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中HbHb量未减少量未减少量未减少量未减少 缺铁性贫血期缺铁性贫血期缺铁性贫血期缺铁性贫血期(iron deficiency anemia,IDA)(iron deficiency anemia,IDA)：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状小细胞低色素性贫血，非造血系统症状小细胞低色素性贫血，非造血系统症状小细胞低色素性贫血，非造血系统症状缺铁性贫血血涂片特点缺铁性贫血血涂片特点正常血涂片正常血涂片营养性缺铁性贫血外周血涂片营养性缺铁性贫血外周血涂片常用铁剂元素铁含量常用铁剂元素铁含量药品名称药品名称 剂型规格剂型规格 含元素铁量含元素铁量 硫酸亚铁硫酸亚铁 0.3/片片 20%2.5%合剂合剂 5mg/ml 富马酸铁富马酸铁 每片每片 0.05 或或0.2 33%干糖浆干糖浆 3.3%葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁 0.3/片片 12%糖浆糖浆 0.3g/10ml 琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁 0.1/片片 35%多糖铁化合物多糖铁化合物 150mg/胶囊胶囊 46%(力蜚能力蜚能)注射用铁剂注射用铁剂适应证适应证适应证适应证 口服铁剂治疗无效；口服铁剂治疗无效；口服铁剂治疗无效；口服铁剂治疗无效；口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；n n山梨醇构椽酸铁复合物；肌注山梨醇构椽酸铁复合物；肌注山梨醇构椽酸铁复合物；肌注山梨醇构椽酸铁复合物；肌注n n 右旋糖酐铁复合物；肌注、静注右旋糖酐铁复合物；肌注、静注右旋糖酐铁复合物；肌注、静注右旋糖酐铁复合物；肌注、静注n n 葡萄糖氧化铁：静注葡萄糖氧化铁：静注葡萄糖氧化铁：静注葡萄糖氧化铁：静注铁剂治疗的反应铁剂治疗的反应 网织红细胞：网织红细胞：网织红细胞：网织红细胞：2323日日日日，5757日高峰，日高峰，日高峰，日高峰，2323周后下降至正常；周后下降至正常；周后下降至正常；周后下降至正常；HbHb：1212周渐升，周渐升，周渐升，周渐升，3434周正常；周正常；周正常；周正常；如如如如3 3周后周后周后周后HbHb上升上升上升上升20%20%，查找原因；，查找原因；，查找原因；，查找原因；正常后继续使用正常后继续使用正常后继续使用正常后继续使用6868周。周。周。周。早产儿贫血原因早产儿贫血原因n n生理性原因n n营养性n n疾病消耗n n医源性生理性原因生理性原因n n早产儿红细胞寿命短，60-80天（足月儿天（足月儿80-100天）天）n n铁储备不足n nEPO水平低营养性营养性n n长期肠外营养n n肠内营养建立不顺，肠内营养成份不当疾病影响疾病影响n n肺出血n n感染n n慢性疾病如BPDn nNEC医源性失血医源性失血n n化验检查如一早产儿体重为1.5kg，总血容量约为150ml，抽血量如累积达7.515ml，失血量达5%10%早产儿贫血的防治早产儿贫血的防治n n防治各种并发症n n合理喂养n n合理的医源性用血n n铁剂及EPO的应用n n必要时输血合理喂养合理喂养n n母乳强化剂或低出生体重儿配方奶母乳强化剂或低出生体重儿配方奶n n低出生体重儿配方奶低出生体重儿配方奶合理的医源性用血合理的医源性用血n n化验检查化验检查 合并，频率，微量法合并，频率，微量法铁剂及铁剂及EPO的应用的应用n n可减轻早产儿贫血的程度可减轻早产儿贫血的程度n n可减少早产儿晚期输血可减少早产儿晚期输血n n安全有效安全有效铁剂开始的最佳时机？铁剂开始的最佳时机？生后红细胞生成的三个阶段生后红细胞生成的三个阶段n n第一阶段：生后到足月儿生后第一阶段：生后到足月儿生后68周，红细周，红细胞生成骤然降低胞生成骤然降低 为避免氧化损伤，为避免氧化损伤，2周内避免补铁周内避免补铁 38周补铁可防治后期的贫血及程度，但需周补铁可防治后期的贫血及程度，但需在在EPO的驱动下的驱动下生后红细胞生成的三个阶段生后红细胞生成的三个阶段n n第二阶段：生后第二阶段：生后24个月之间，早产儿可提个月之间，早产儿可提前到生后前到生后68周周 逐渐出现的生理性贫血，促使红细胞生成活逐渐出现的生理性贫血，促使红细胞生成活跃，铁的需要量增加跃，铁的需要量增加生后红细胞生成的三个阶段生后红细胞生成的三个阶段n n第三阶段：生后第三阶段：生后4个月个月 主要与食物中铁有关主要与食物中铁有关 早产儿红细胞生成需要大量的铁，如果没有早产儿红细胞生成需要大量的铁，如果没有稳定的可利用的铁的来源就没有有效的红稳定的可利用的铁的来源就没有有效的红细胞生成细胞生成决定早产儿铁需求的因素决定早产儿铁需求的因素n n出生体重及胎龄（储备出生体重及胎龄（储备)n n最初的最初的Hgb基础和铁蛋白浓度基础和铁蛋白浓度n n生长速度生长速度n n失血（医源性）失血（医源性）n nEPO治疗治疗n n输血输血胎儿期铁储备胎儿期铁储备从母体获得从母体获得从母体获得从母体获得(通过胎盘通过胎盘通过胎盘通过胎盘)孕后期获得的铁最多，约孕后期获得的铁最多，约孕后期获得的铁最多，约孕后期获得的铁最多，约4mg/d4mg/d 足月儿从母体获得的铁可满足生后足月儿从母体获得的铁可满足生后足月儿从母体获得的铁可满足生后足月儿从母体获得的铁可满足生后4545月之用月之用月之用月之用 早产早产早产早产 儿从母体获铁少，易缺铁儿从母体获铁少，易缺铁儿从母体获铁少，易缺铁儿从母体获铁少，易缺铁 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应关于早产儿补铁的建议关于早产儿补铁的建议n n出生后出生后2周开始需要补铁周开始需要补铁n n在能够耐受肠内营养的前提下，经口补充在能够耐受肠内营养的前提下，经口补充更为安全更为安全n n未接受未接受EPO期间，期间，24mg/kg.dn n接受接受EPO期间，期间，6mg/kg.dn n建议对极超低出生体重早产儿补充一年建议对极超低出生体重早产儿补充一年不能耐受肠内营养者不能耐受肠内营养者n n生后两周内一般不必给予生后两周内一般不必给予n n如需更长时间如需更长时间TPN，可在肠外营养期间给，可在肠外营养期间给予予0.10.2mg/kg.d铁元素铁元素n n制剂？右旋糖苷铁（诺华），糖二酸铁制剂？右旋糖苷铁（诺华），糖二酸铁关于关于EPO的应用的应用n n没有没有EPO对生成红细胞的驱动，对生成红细胞的驱动，28周龄补周龄补铁是无效的铁是无效的n n生后生后23周开始，周开始，750IU/kg.w，分分23次皮次皮下注射是安全有效的下注射是安全有效的n n依据出生胎龄和体重可应用依据出生胎龄和体重可应用4周左右周左右n n同时补充铁、维生素同时补充铁、维生素E和叶酸和叶酸早产儿贫血中输血的掌握早产儿贫血中输血的掌握n nHct或或Hgbn n对机械通气及氧的需求程度对机械通气及氧的需求程度n n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n n体重不增体重不增n n呼吸暂停及心动过缓呼吸暂停及心动过缓n n外科手术外科手术 具体参见具体参见实用新生儿学实用新生儿学第三版第三版P638