支气管哮喘患者围手术期管理.ppt

支气管哮喘患者的围手术期管理支气管哮喘患者的围手术期管理管气哮支喘321围手手术期期发生支气管生支气管痉挛的的风险与危害与危害哮喘患者的哮喘患者的围手手术期管理期管理围手手术期期发生支气管生支气管痉挛的原因的原因内容内容CONTENTS风险与危害与危害围手术期发生支气管痉挛的风险与危害围手术期发生支气管痉挛的风险与危害危害01-1麻醉相关索赔案件统计分析麻醉相关索赔案件统计分析:支气管痉挛引起的案件占支气管痉挛引起的案件占2 2(40/2046)(40/2046)，其中其中1818(7/40)(7/40)为脑损伤，为脑损伤，7070(28/40)(28/40)为死亡为死亡 支气管哮喘支气管哮喘术中风险术中风险手术麻醉期间发生支气管痉挛的概率为手术麻醉期间发生支气管痉挛的概率为0.170.17一一4.24.2 麻醉相关死亡麻醉相关死亡:7:7是由支气管痉挛引起是由支气管痉挛引起01-2风险原因原因围手术期发生支气管痉挛的原因围手术期发生支气管痉挛的原因IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3MCP-3IL-5IL-5IL-6IL-6NCFNCFMIP-1MIP-1 LTB-4LTB-4SCFSCFIL-3IL-3IL-14IL-14tryptasetryptaseGM-CSFGM-CSFLTC-4LTC-4RANTESRANTESTNF-TNF-IL-8IL-8eotaxineotaxinIL-13IL-13LTE-4LTE-4IFN-IFN-PGDPGD2 2histaminehistamineIL-1IL-1PAFPAFchemokineschemokinesLTD-4LTD-4IL-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFSCFGM-CSFGM-CSFIL-13IL-13TNF-TNF-IL-1IL-1 IgEIgEIL-10IL-10IL-4IL-4IL-3IL-3IL-5IL-5IL-6IL-6Th-1TNF-TNF-I IL-2L-2IFN-IFN-Th-0GM-CSFGM-CSFI IL-2L-2IFN-IFN-IL-4IL-4histaminehistaminecytokinescytokinesLTC-4LTC-4LTD-4LTD-4LTE-4LTE-4IL-13IL-13IL-4IL-4PGSPGSIgEIgEGM-CSFGM-CSFPAFPAFproteaseproteaseIL-6IL-6IL-8IL-8TNF-TNF-TGF-TGF-1 1PAFPAFLTD-4LTD-4TXATXA2 2IL-1IL-1 IL-6IL-6MPOMPOO speciesO speciesBIPBIPIL-8IL-8LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4adhesion moleculesadhesion moleculesGM-CSFGM-CSFICAM-1ICAM-1IL-4IL-4L-selectinL-selectinPGSPGSTNF-TNF-ET-2ET-2ET-1ET-1IL-1IL-1G-CSFG-CSFIL-6IL-6TGF-TGF-PDGFPDGFGM-CSFGM-CSFIL-1IL-1IL-6IL-6MIP-1MIP-1RANTESRANTESCOLLAGEN I,II,VCOLLAGEN I,II,VIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2collagenasecollagenaseICAM-1ICAM-1IL-11IL-11SCFSCFVCAM-1VCAM-1LTC-4LTC-4MCP-3MCP-3IL-4IL-4IL-6IL-6IL-10IL-10LTD-4LTD-4OO2 2PDGF-BPDGF-BECPECPIL-5IL-5IL-8IL-8HB-EGFHB-EGFTGFTGFGM-CSFGM-CSFTXB-2TXB-2RANTESRANTESTNF-TNF-IL-3IL-3IL-1IL-1 EDPEDPMBPMBP15-HETE15-HETEIL-2IL-2PAFPAF0 species0 speciesIFN-IFN-IL-1IL-13 3MIP-1MIP-1 CR-3CR-3EDNEDNICAM-1ICAM-1MCP-2MCP-2MCP-1MCP-1IL-IL-IL-5IL-5MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 iNOSiNOSPAFPAFIL-10IL-10LTB-4LTB-4EAFEAFIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-1IL-1eotaxineotaxinPGEPGE2 2IL-12IL-12IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-3GM-CSFGM-CSF0 species0 speciesIL-8IL-8proteaseproteaseMCP-1MCP-1IL-5IL-5IL-3IL-315-LD15-LDSLPISLPINEPNEPCOXCOX2 2iNOSiNOS15-LT515-LT5PGFPGF2 2 PGEPGE2 2IGF-IIGF-ICGRPCGRPFGFFGFIL-16IL-16IL-8IL-8CPLACPLA2 2adhesion moleculesadhesion moleculesGRO-GRO-NONOGM-CSFGM-CSFMCP-2MCP-2RANTESRANTESIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-11IL-11ET-1ET-1VIPVIP9/13 HODE9/13 HODE15-HETE15-HETEeotaxineotaxinIL-17IL-17PDGFPDGFIL-10IL10MIP-1MIP-1 ICAM-1ICAM-1RANTESRANTEScytokinescytokineseotaxineotaxinGM-CSFGM-CSFIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2MCP-2MCP-2MCP-3MCP-3MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 NONOIL-1IL-1 TNF-TNF-eotaxineotaxinPGEPGE2 2IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-30 species0 speciesIL-2IL-2TXATXA2 2IL-8IL-8cytokinescytokinesIL-6IL-6IL-10IL-10IL-12IL-12LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4ICAM-1ICAM-1G-CSFG-CSFIFN-IFN-B细胞细胞树突状细胞树突状细胞肥大细胞肥大细胞嗜酸性细胞酸性细胞神经细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞嗜中性细胞内皮细胞内皮细胞成纤维细胞成纤维细胞平滑肌细胞平滑肌细胞巨噬细胞巨噬细胞上皮细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞单核细胞02-1哮喘的本质：炎性细胞和炎性介质慢性炎症炎症炎症炎症炎症 02-1围手术期对哮喘患者的影响围手术期支气管和细支气管内黏液分泌增加加重气道狭窄以及气道高反应性支气管痉挛的风险增加哮喘症状未完全控制（最为重要的因素）（最为重要的因素）对麻药产生过敏风险对气道侵入性操作敏感性吸烟吸烟肥胖肥胖焦虑焦虑误吸误吸胃食管返流胃食管返流胸部和上腹部手术胸部和上腹部手术 其他部位其他部位管理管理哮喘患者的围手术期管理哮喘患者的围手术期管理321术前前评估与准估与准备术后后护理理术中管理中管理围手手术期管理期管理03-1术前评估与准备03-1术前评估与准备手术前将哮喘控制在理想状态手术前将哮喘控制在理想状态03-1术前评估与准备-哮喘控制水平和目前治疗Liccardi G，Salzillo A，Sofia M，et a1CurtOpin Anaesthesiol，2012，25(1)：303703-1术前评估与准备-哮喘病史及合并症Liccardi G，Salzillo A，Sofia M，et a1CurtOpin Anaesthesiol，2012，25(1)：303703-1术前评估与准备紧急手术紧急手术专家共识：哮喘的控制专家共识：哮喘的控制+手术情况手术情况不同的策略不同的策略03-1术前评估与准备Tirumalasetty J，Grammer LCJ Asthma，2006，43(4)：251-254目前治疗略策及肺功能水平，未过多的考虑患者的症状目前治疗略策及肺功能水平，未过多的考虑患者的症状Liccardi G，Salzillo A，Sofia M，et a1CurtOpin Anaesthesiol，2012，25(1)：3037目前治疗策略及患者的目前治疗策略及患者的症状，未第症状，未第1级、第级、第2级级未参照肺功能未参照肺功能03-1术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗无吸烟、过去无吸烟、过去6个无症状、没有接受治疗个无症状、没有接受治疗无需治疗无需治疗肺功能肺功能正常正常异常异常ICS及及LABA肺功能正常肺功能正常肺功能异常且排肺功能异常且排除影响因素除影响因素继续治疗继续治疗ACO第第1级级03-1术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗无吸烟、最近无吸烟、最近3个无症状、正在使用个无症状、正在使用LABA术前术前1周给予吸入周给予吸入性糖皮质激素性糖皮质激素肺功能肺功能正常正常异常异常术前术前1周给予吸入性糖皮质周给予吸入性糖皮质激素激素术前术前5天泼尼松天泼尼松(0.5mg/kg/d)第第2级级03-1术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗无吸烟、最近无吸烟、最近3个无症状、正在使用个无症状、正在使用ICS或或ICS/LABA继续继续ICS、LABA的的治疗治疗肺功能肺功能正常正常异常异常继续继续ICS、LABA的治疗的治疗术前术前5天泼尼松天泼尼松(0.5mg/kg/d)术前术前1 d静脉给予氢化可的松静脉给予氢化可的松(100 mg8 h)治疗直至术后稳治疗直至术后稳定？定？第第2级级03-1术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗发作时紧急处理使用发作时紧急处理使用SABA、无无OCS的使用史的使用史症状改变症状改变ACT评分评分20肺功能提示有肺功能提示有/无阻塞无阻塞使用使用ICS、LABA的治疗的治疗额外治疗（术前额外治疗（术前5天）天）术中、术后？术中、术后？第第3级级使用使用ICS、LABA偶有偶有OCS的使用史的使用史每天有症状每天有症状ACT评分评分20肺功能提示有阻塞肺功能提示有阻塞继续继续ICS、LABA的治疗的治疗额外治疗（术前额外治疗（术前5天）天）术中、术后？术中、术后？第第4级级03-1术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗使用使用ICS、LABA每天使用每天使用OCS症状每天发生或症状严重症状每天发生或症状严重ACT评分评分20继续继续ICS、LABA的治疗的治疗额外治疗（术前额外治疗（术前5天）天）术中、术后使用糖皮质激素治疗直至术后稳定术中、术后使用糖皮质激素治疗直至术后稳定第第5级级03-1术前评估与准备紧急手术者的处理预防性使用止呕药、胃肠动力药和胃管负压吸引可减少麻醉预防性使用止呕药、胃肠动力药和胃管负压吸引可减少麻醉过程中反流误吸的发生，预防哮喘发作。过程中反流误吸的发生，预防哮喘发作。03-1术前评估与准备03-1术前评估与准备糖皮质激素03-2术中管理03-2术中管理麻醉药物的选择麻醉药物的选择1 1、无扩张支气管作用、无扩张支气管作用2 2、顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵:不引起组胺释放，可减少因过敏引起气道痉不引起组胺释放，可减少因过敏引起气道痉挛的风险，挛的风险，罗库溴铵罗库溴铵也可用于快速诱导插管。也可用于快速诱导插管。3 3、筒箭毒碱、阿曲库铵、美维库铵：组胺释放作用、筒箭毒碱、阿曲库铵、美维库铵：组胺释放作用不宜用不宜用于哮喘患者于哮喘患者4 4、瑞库溴铵则因其毒覃碱介导的支气管痉挛作用已被撤回、瑞库溴铵则因其毒覃碱介导的支气管痉挛作用已被撤回肌松药物的选择肌松药物的选择03-2术中管理肌松药物选择肌松药物选择1 1、阿片类药物均有部分组胺释放作用，瑞芬太尼、芬太尼仍、阿片类药物均有部分组胺释放作用，瑞芬太尼、芬太尼仍是比较理想的镇痛药物是比较理想的镇痛药物2 2、利多卡因局部用于气管内麻醉亦可起到防止支气管痉挛的作、利多卡因局部用于气管内麻醉亦可起到防止支气管痉挛的作用，但需注意给药过程会有一定程度的刺激，可能会引起气道用，但需注意给药过程会有一定程度的刺激，可能会引起气道收缩收缩镇痛药物的选择镇痛药物的选择03-2术中管理镇痛药物选择镇痛药物选择难治性气道痉挛必要时给予肾上腺素小剂量维持难治性气道痉挛必要时给予肾上腺素小剂量维持(0.52.0ug/min)治疗治疗 支气管痉挛支气管痉挛紧急处理紧急处理增加麻醉深度增加麻醉深度减少脑部及全身的氧耗量，降减少脑部及全身的氧耗量，降低脑损伤的程度低脑损伤的程度 吸入大剂量快速起效的吸入大剂量快速起效的2受体激动剂扩张气道，受体激动剂扩张气道，以及静脉予大剂量激素，如甲泼尼龙以及静脉予大剂量激素，如甲泼尼龙125 mg；03-2麻醉结束，拔除气管导管时，予利多卡因静脉注射麻醉结束，拔除气管导管时，予利多卡因静脉注射可预防气道痉挛的发生。可预防气道痉挛的发生。0201030405根据术前、术中的情况根据术前、术中的情况制定支气管舒张剂及糖皮质制定支气管舒张剂及糖皮质激素的治疗方案激素的治疗方案加强气道管理加强气道管理止呕、预防胃食管反流止呕、预防胃食管反流预防呼吸道感染预防呼吸道感染足够的镇痛治疗足够的镇痛治疗03-3术后护理哮喘孕妇在分娩前哮喘孕妇在分娩前48 h48 h内使用过大剂量的内使用过大剂量的2受体激动剂，则有受体激动剂，则有可能出现新生儿可能出现新生儿(特别是早产儿特别是早产儿)低血糖，因此需在新生儿出生低血糖，因此需在新生儿出生后的后的24 h24 h内进行血糖监测内进行血糖监测特殊人群的护理03-3术后护理谢位聆延迟符谢各听