肺结核不典型影像表现分析PPT培训课件.ppt

肺结核不肺结核不典型影像典型影像表现分析表现分析 尽管肺部结核病变分为五种类型，尽管肺部结核病变分为五种类型，但继发性肺结核不仅是临床上最常见类但继发性肺结核不仅是临床上最常见类型，而且也是影像诊断中最需要与相关型，而且也是影像诊断中最需要与相关疾病鉴别的一型肺结核病变。疾病鉴别的一型肺结核病变。继发性肺结核的影像表现常具有多继发性肺结核的影像表现常具有多种形态影像共存的特点，并多具有相应种形态影像共存的特点，并多具有相应的好发部位等，一般不难诊断。但当其的好发部位等，一般不难诊断。但当其病程较短、治疗不当或机体抵抗力低下病程较短、治疗不当或机体抵抗力低下等多种因素时，并不形成结核病常见特等多种因素时，并不形成结核病常见特点；或者部位发生改变等，则往往给诊点；或者部位发生改变等，则往往给诊断带来困难。断带来困难。此外，部分肺部其它疾病虽然在病此外，部分肺部其它疾病虽然在病理上与肺结核的解剖学特点迥然不同，理上与肺结核的解剖学特点迥然不同，但在影像上却往往与肺结核的表现极其但在影像上却往往与肺结核的表现极其相似。相似。一组一组66例不典型肺结核的例不典型肺结核的 CT影像表现为：影像表现为：肺叶或肺段分布的实变或不张肺叶或肺段分布的实变或不张22例，例，2段以上受段以上受累者累者13例（占例（占59），），11例可见支气管气像。例可见支气管气像。结节或肿块样病变结节或肿块样病变44例直径例，直径小于小于5cm者者21例，例，其中部位不典型其中部位不典型12例（占例（占57），有明显瘤周），有明显瘤周毛刺或索条影毛刺或索条影7例，不规则分叶例，不规则分叶4例。而病灶大于例。而病灶大于或等于或等于5.0cm者者23例中例中17例部位不典型，病灶浅例部位不典型，病灶浅分叶分叶8例，各种不典型空洞例，各种不典型空洞 1l例。例。一组一组244例肺结核瘤与肺腺癌病理例肺结核瘤与肺腺癌病理X线对照线对照资料表明，除部分结核瘤表现典型外，而约占资料表明，除部分结核瘤表现典型外，而约占31.8表现为病灶边缘浅分叶、少有卫星病灶，表现为病灶边缘浅分叶、少有卫星病灶，或伴有胸膜凹陷等，呈特征性较少结核瘤表现，或伴有胸膜凹陷等，呈特征性较少结核瘤表现，与低分化腺癌相似；其中约与低分化腺癌相似；其中约29.5表现为密度表现为密度中等或低密度，胸片上病灶边缘欠清，有分叶，中等或低密度，胸片上病灶边缘欠清，有分叶，卫星病灶不典型，或伴有胸膜凹陷等的不典型卫星病灶不典型，或伴有胸膜凹陷等的不典型结核瘤，其影像特征与部分分化型腺癌类同。结核瘤，其影像特征与部分分化型腺癌类同。易与不典型肺结核混淆的病变易与不典型肺结核混淆的病变1 1、多叶多段性阴影或片状阴影易与炎症性病变相混淆多叶多段性阴影或片状阴影易与炎症性病变相混淆2、部分炎症性病变，尤其是慢性者，则往往与肺结核、部分炎症性病变，尤其是慢性者，则往往与肺结核 相似，尤其是短期内抗炎治疗效果不明显者；相似，尤其是短期内抗炎治疗效果不明显者；3、部分结核球、结核性干酪团块或结核性肉芽肿有时、部分结核球、结核性干酪团块或结核性肉芽肿有时 又与肺部肿瘤性病变非常相似，尤其是伴有纵隔淋又与肺部肿瘤性病变非常相似，尤其是伴有纵隔淋 巴结肿大者；巴结肿大者；4、肺结核空洞与肺脓肿和肺癌空洞、肺结核空洞与肺脓肿和肺癌空洞5、部分结核性胸膜炎，由于多种原因所致的胸水吸收、部分结核性胸膜炎，由于多种原因所致的胸水吸收 不完全，并伴有不同程度的胸膜增厚，尤其是合并不完全，并伴有不同程度的胸膜增厚，尤其是合并 胸膜腔结核瘤或合并胸膜下局限性肺结核浸润者，胸膜腔结核瘤或合并胸膜下局限性肺结核浸润者，常常必须与胸膜间皮瘤相鉴别常常必须与胸膜间皮瘤相鉴别 不典型肺结核常见表现形式不典型肺结核常见表现形式1、表现为局限片状阴影的肺结核病变、表现为局限片状阴影的肺结核病变2、表现为肺叶性阴影的肺结核病变、表现为肺叶性阴影的肺结核病变3、表现为肺段性阴影的肺结核病变、表现为肺段性阴影的肺结核病变4、表现为多叶多段性阴影的肺结核病变、表现为多叶多段性阴影的肺结核病变5、表现为弥漫雪花状阴影的肺结核病变、表现为弥漫雪花状阴影的肺结核病变6、表现为多发结节样阴影的肺结核病变、表现为多发结节样阴影的肺结核病变7、表现为肿瘤样阴影的结核性肉芽肿或、表现为肿瘤样阴影的结核性肉芽肿或 结核干酪团块结核干酪团块8、表现为厚壁空洞阴影的肺结核病变、表现为厚壁空洞阴影的肺结核病变9、表现为胸膜异常增厚的结核病变、表现为胸膜异常增厚的结核病变10、表现为胸膜局限肿块的胸膜腔结核瘤、表现为胸膜局限肿块的胸膜腔结核瘤1、表现为局限片状阴影的肺结核病变、表现为局限片状阴影的肺结核病变 由肺结核病理变化可知，这种局限性片状由肺结核病理变化可知，这种局限性片状阴影的肺结核病变，多为结核渗出性改变与干阴影的肺结核病变，多为结核渗出性改变与干酪性改变并存的表现，且往往以早期干酪性改酪性改变并存的表现，且往往以早期干酪性改变（凝固性坏死）占主导地位，有时也可主要变（凝固性坏死）占主导地位，有时也可主要表现为结核性肉芽肿性炎症。表现为结核性肉芽肿性炎症。在影像分析上应该注重其密度和边缘表现，在影像分析上应该注重其密度和边缘表现，尤其在尤其在CT影像上病灶密度明显高于非特异性炎影像上病灶密度明显高于非特异性炎症的渗出性病灶，而且病灶边缘相对清楚，与症的渗出性病灶，而且病灶边缘相对清楚，与一般急性渗出性炎症的边缘模糊迥然不同。一般急性渗出性炎症的边缘模糊迥然不同。20061106 20061208 20061106 20061208 200709212、表现为肺叶性阴影的肺结核病变、表现为肺叶性阴影的肺结核病变 有时继发性肺结核也可表现为肺叶性肺实变，有时继发性肺结核也可表现为肺叶性肺实变，病灶可累及一个或多个肺叶，密度均匀，病灶可累及一个或多个肺叶，密度均匀，CT影像影像实变肺组织内支气管气像典型。实变肺组织内支气管气像典型。在病理上这种表现为大叶性肺实变者，多为同在病理上这种表现为大叶性肺实变者，多为同时存在多个干酪性病灶，并与病灶周围炎相互融合时存在多个干酪性病灶，并与病灶周围炎相互融合所致。所致。在分析影像时应重视实变病灶的密度改变，重在分析影像时应重视实变病灶的密度改变，重点诊断病灶内有无局限性溶解和无壁空洞，以及实点诊断病灶内有无局限性溶解和无壁空洞，以及实变病灶以外的肺组织内有无播散性改变。变病灶以外的肺组织内有无播散性改变。3、表现为肺段性阴影的肺结核病变、表现为肺段性阴影的肺结核病变 继发性肺结核也常常表现为肺段性阴影，与继发性肺结核也常常表现为肺段性阴影，与表现为肺叶性阴影的影像学改变相同，多呈肺段表现为肺叶性阴影的影像学改变相同，多呈肺段性或亚段性实变，病灶密度多较均匀，支气管气性或亚段性实变，病灶密度多较均匀，支气管气像典型。像典型。由于肺段性肺结核与肺叶性肺结核的病理表现由于肺段性肺结核与肺叶性肺结核的病理表现基本相同，所以分析肺段性实变影像亦应重点分析基本相同，所以分析肺段性实变影像亦应重点分析病灶的密度均匀状况，若能诊断病灶内的无壁空洞病灶的密度均匀状况，若能诊断病灶内的无壁空洞或局限性溶解等，也应首先考虑为肺结核的诊断，或局限性溶解等，也应首先考虑为肺结核的诊断，其它肺野的斑片状阴影和小叶中心性阴影，应考虑其它肺野的斑片状阴影和小叶中心性阴影，应考虑为播散性病灶，同样有助于肺结核的诊断为播散性病灶，同样有助于肺结核的诊断 4、表现为多叶多段性阴影的肺结核病变、表现为多叶多段性阴影的肺结核病变 多叶多段性的肺结核病变，在病理基础上仍为多多叶多段性的肺结核病变，在病理基础上仍为多 发性浸润病灶并不同程度干酪坏死发性浸润病灶并不同程度干酪坏死 在影像特点上有的呈雪花状弥漫分部，有的呈多在影像特点上有的呈雪花状弥漫分部，有的呈多叶多段性实变，也有的呈多发性片状阴影，与非特异叶多段性实变，也有的呈多发性片状阴影，与非特异 性炎症近似。性炎症近似。由于多种因素导致了肺结核病灶在肺部的进展和由于多种因素导致了肺结核病灶在肺部的进展和播散的形式不同，从而形成了不同的影像学表现。播散的形式不同，从而形成了不同的影像学表现。由于同一肺叶的肺结核病变，在病理解剖上其炎由于同一肺叶的肺结核病变，在病理解剖上其炎症反应并不完全相同，所以应该重点分析病灶形态的症反应并不完全相同，所以应该重点分析病灶形态的多样性改变，当表现为多种形态共存的特点时，应首多样性改变，当表现为多种形态共存的特点时，应首先诊断为肺结核病变，而表现为均一密度阴影时，应先诊断为肺结核病变，而表现为均一密度阴影时，应首先考虑为非特异性炎症病变。若在相对以一种病理首先考虑为非特异性炎症病变。若在相对以一种病理改变为主要表现时，发现局限性融解和空洞等，显然改变为主要表现时，发现局限性融解和空洞等，显然有助于肺结核的诊断有助于肺结核的诊断 09.2.1009.3.1309.4.2709.5.215、表现为弥漫雪花状阴影的肺结核病变表现为弥漫雪花状阴影的肺结核病变 部分继发性肺结核表现为两肺广泛分布小斑部分继发性肺结核表现为两肺广泛分布小斑片状阴影，形似片状阴影，形似“雪花状雪花状”。可能为经支气管广泛。可能为经支气管广泛播散而形成。播散而形成。在分析时应重点分析病灶的分布状况及病灶在分析时应重点分析病灶的分布状况及病灶的形态特点。的形态特点此种继发性肺结核病灶沿支气管树广泛分布，此种继发性肺结核病灶沿支气管树广泛分布，主要表现为小叶中心性阴影、小叶性阴影和小叶主要表现为小叶中心性阴影、小叶性阴影和小叶融合性阴影，在融合性阴影，在HRCT影像上表现较为典型。影像上表现较为典型。6、表现为多发结节样阴影的肺结核病变、表现为多发结节样阴影的肺结核病变 在继发性肺结核中有时表现为两肺散在分布的在继发性肺结核中有时表现为两肺散在分布的结节样阴影，结节病灶结节样阴影，结节病灶0.2cm2.0cm大小不一，边大小不一，边缘清楚。缘清楚。由病理解剖学可知，这种多发性结节多为结核由病理解剖学可知，这种多发性结节多为结核性肉芽肿性炎症，可能与机体抵抗力状况和感染结性肉芽肿性炎症，可能与机体抵抗力状况和感染结核菌的毒力不同等有关。核菌的毒力不同等有关。在影像诊断时，两肺多发性病变应重点分析其在影像诊断时，两肺多发性病变应重点分析其病灶形态，确定是多发性小片状阴影或是多发性结病灶形态，确定是多发性小片状阴影或是多发性结节阴影，对确定为非特异性炎症和确定为肺结核病节阴影，对确定为非特异性炎症和确定为肺结核病变甚为重要，切不可将边缘较为清楚的小片状阴影变甚为重要，切不可将边缘较为清楚的小片状阴影误认为结节阴影。误认为结节阴影。7、表现为肿瘤样阴影的、表现为肿瘤样阴影的 结核性肉芽肿或结核干酪团块结核性肉芽肿或结核干酪团块 当肺结核病灶表现为较大的肉芽肿性病灶，边缘当肺结核病灶表现为较大的肉芽肿性病灶，边缘浅分叶，并伴有胸膜凹陷征等，尤其发生于浅分叶，并伴有胸膜凹陷征等，尤其发生于50岁以上者。岁以上者。结核干酪团块也是一种较为常见的团块状阴影，病结核干酪团块也是一种较为常见的团块状阴影，病灶通常表现为不规则形态。灶通常表现为不规则形态。应重点分析病灶的边缘特点，有无毛刺和分叶征，不应重点分析病灶的边缘特点，有无毛刺和分叶征，不可将不整之边缘简单的理解为分叶征，亦应重点分析病可将不整之边缘简单的理解为分叶征，亦应重点分析病灶内部结构征象。有无局限性融解的低密度，或是小的灶内部结构征象。有无局限性融解的低密度，或是小的空洞等，在肺结核的诊断中具有重要价值。空洞等，在肺结核的诊断中具有重要价值。增强增强CT扫描是肺部肿块或球形病灶鉴别诊断中必不扫描是肺部肿块或球形病灶鉴别诊断中必不可少的检查方法；可少的检查方法；CT引导下的肺部病灶穿刺活检技术引导下的肺部病灶穿刺活检技术在肺部肿块性病灶的鉴别诊断中最具价值。在肺部肿块性病灶的鉴别诊断中最具价值。肺结核增殖性炎症肺结核增殖性炎症8、表现为厚壁空洞阴影的肺结核病变、表现为厚壁空洞阴影的肺结核病变 肺结核空洞是继发性肺结核中一种常见的表现肺结核空洞是继发性肺结核中一种常见的表现形式，虽然结核空洞表现为内壁光滑，多无壁上结形式，虽然结核空洞表现为内壁光滑，多无壁上结节，空洞周围可见卫星病灶和少量的纤维性改变。节，空洞周围可见卫星病灶和少量的纤维性改变。肺鳞癌空洞主要表现为厚壁，形态不整，壁上肺鳞癌空洞主要表现为厚壁，形态不整，壁上结节等，而肺腺癌空洞主要表现为洞壁虫蚀状改变，结节等，而肺腺癌空洞主要表现为洞壁虫蚀状改变，参差不齐，并可见多发性分隔改变等。参差不齐，并可见多发性分隔改变等。在分析诊断时首先必须充分显示空洞的特点，在分析诊断时首先必须充分显示空洞的特点，CT检查是显示空洞的首选方法。检查是显示空洞的首选方法。在评价空洞内壁形态特点的同时还应注意分析在评价空洞内壁形态特点的同时还应注意分析空洞外壁的状况。空洞外壁的状况。9、表现为胸膜异常增厚的结核病变、表现为胸膜异常增厚的结核病变 少数继发性肺结核同时伴有一侧或两侧胸膜的少数继发性肺结核同时伴有一侧或两侧胸膜的广泛增厚，且增厚胸膜与肺之分界的边缘不规则，广泛增厚，且增厚胸膜与肺之分界的边缘不规则，甚至呈结节状改变，与胸膜间皮瘤的胸膜异常增厚甚至呈结节状改变，与胸膜间皮瘤的胸膜异常增厚极其相似。极其相似。在影像分析上应重点分析胸膜增厚的程度、与在影像分析上应重点分析胸膜增厚的程度、与肺之分界的状况和肺内病灶的影像特点等。肋胸膜肺之分界的状况和肺内病灶的影像特点等。肋胸膜和叶间胸膜同时板层状或结节状增厚往往是恶性胸和叶间胸膜同时板层状或结节状增厚往往是恶性胸膜间皮瘤的重要特点，疑难病例应积极进行膜间皮瘤的重要特点，疑难病例应积极进行CT引导引导下胸膜穿刺活检诊断。下胸膜穿刺活检诊断。病理诊断：可见多核巨细胞，结核病理诊断：可见多核巨细胞，结核10、表现为胸膜局限肿块的胸膜腔结核瘤、表现为胸膜局限肿块的胸膜腔结核瘤 部分渗出性结核性胸膜炎在胸水吸收以后，出现部分渗出性结核性胸膜炎在胸水吸收以后，出现胸膜下局限性肿块样阴影，凸入肺野，与肺之分界或胸膜下局限性肿块样阴影，凸入肺野，与肺之分界或光滑或毛糙。其病理基础前者为结核的增殖性或干酪光滑或毛糙。其病理基础前者为结核的增殖性或干酪性病灶，后者多同时伴有胸膜下肺组织的局限性结核性病灶，后者多同时伴有胸膜下肺组织的局限性结核浸润。多需与局限性胸膜间皮瘤鉴别。浸润。多需与局限性胸膜间皮瘤鉴别。在影像分析时凭借病灶与胸膜之间的钝角首先可在影像分析时凭借病灶与胸膜之间的钝角首先可确认病灶位于胸膜（来自于胸膜），同时确认此病灶确认病灶位于胸膜（来自于胸膜），同时确认此病灶出现于胸水吸收或大部分吸收之后。增强出现于胸水吸收或大部分吸收之后。增强CT该病灶往该病灶往往强化明显，可能为结核病灶以增殖性改变为主的缘故。往强化明显，可能为结核病灶以增殖性改变为主的缘故。CT引导下穿刺活检具有重要价值。引导下穿刺活检具有重要价值。与肺结核表现相似的非结核病变与肺结核表现相似的非结核病变 由于影像学反应的主要是疾病大体病理形由于影像学反应的主要是疾病大体病理形态的改变，尽管不同疾病的病理变化不同，但态的改变，尽管不同疾病的病理变化不同，但大体形态有时非常相似，即异病同影。因此，大体形态有时非常相似，即异病同影。因此，在肺部常见病中与肺结核表现近似的疾病很多。在肺部常见病中与肺结核表现近似的疾病很多。分析影像特点、尤其是分析影像特点、尤其是CT影像特点是确定影像特点是确定诊断和鉴别诊断的关键。诊断和鉴别诊断的关键。肺鳞癌肺鳞癌09.7.18隐球菌炎症隐球菌炎症非结核分支杆菌肺病非结核分支杆菌肺病CT导向下穿刺活检导向下穿刺活检病理诊断：病理诊断：肺腺癌肺腺癌2007.10.182008.8.21两肺可见多发斑片状、结节状高两肺可见多发斑片状、结节状高密度影，边缘欠清，部分病灶内密度影，边缘欠清，部分病灶内尚见空洞形成，右上叶后段一空尚见空洞形成，右上叶后段一空洞尚见洞尚见“气新月征气新月征”，经痰检及临，经痰检及临床证实为床证实为“侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病”“气新月征气新月征”“球中含气征球中含气征”，经手，经手术及病理证实为肺曲菌球病术及病理证实为肺曲菌球病两肺见多发支气管扩张，以肺段支气管扩张为两肺见多发支气管扩张，以肺段支气管扩张为主，大部分支气管腔内伴粘液嵌塞（粗箭示），主，大部分支气管腔内伴粘液嵌塞（粗箭示），小部分扩张的支气管腔内粘液嵌塞不明显（细小部分扩张的支气管腔内粘液嵌塞不明显（细箭示），经痰涂片及临床证实为箭示经痰涂片及临床证实为“过敏性支气管过敏性支气管肺曲菌病肺曲菌病”。在肺结核性炎症的渗出性病变、增殖性病变在肺结核性炎症的渗出性病变、增殖性病变和变质性病变三种病理变化中，往往以变质性炎和变质性病变三种病理变化中，往往以变质性炎症占相对主导地位，且相互交织，另外，结核性症占相对主导地位，且相互交织，另外，结核性病变的良性转归也常常穿插其中。由此可见，随病变的良性转归也常常穿插其中。由此可见，随着肺结核病变不同的病理变化和不同的进展方式着肺结核病变不同的病理变化和不同的进展方式而表现不同。而表现不同。准确认识肺结核基本病变的影像学表现是正准确认识肺结核基本病变的影像学表现是正确诊断肺结核的前提和保证。确诊断肺结核的前提和保证。胸片是发现肺结核的最常用方法，胸片是发现肺结核的最常用方法，CT是当前是当前最常用的影像学诊断技术。因此，把握继发性肺最常用的影像学诊断技术。因此，把握继发性肺结核的结核的CT影像学特点，无疑将有助于其诊断与鉴影像学特点，无疑将有助于其诊断与鉴别诊断。别诊断。THANK 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