危重症多发性神经病.ppt

危重症多发性神经病危重症多发性神经病概述概述:危重病性多发性神经病（criticalillnesspoly-neuropathy，CIP）的术语首先被更广泛地应用和描述是在20世纪80年代早期。主要是发生在不能脱机的患者。CIP是指在急性重症患者，如多器官功能衰竭（MOF）、严重感染以及系统感染反应综合征（SIRS），发生急性发作的、以运动神经轴索性损害为主的神经系统综合征。由于现代医学的进展和医疗条件的改善，为ICU病房的危重患者提供了更好的条件来维持生命，但却增加了严重感染和MOF的发生率，而严重感染和MOF又易并发CIP。病因和病因和发病机制：病机制：CIP的原发病因主要是严重感染和MOF，特别是各种肺炎、创伤、大手术及大面积烧伤后的继发性感染。CIP为严重感染和MOF的一部分，但有人认为严重感染并非最重要的病因，因为在大部分伴有MOF的创伤性患者中，血培养为阴性，且在严格无菌的情况下仍可发生CIP，故CIP可能只是MOF的一部分。引起MOF的前提一般是炎症反应，而不是微生物。但微生物只是引起炎症反应的一条途径，引起炎症反应的其他还有中毒、创伤、缺血等。CIP通常与住院时间的长短及患者的年龄有关，一般住ICU的时间越长，CIP越重；年龄越大，越易发生CIP，与老年人的免疫系统功能降低有关。病因和病因和发病机制：病机制：CIP发生的确切机制尚不清楚。一项前瞻性研究的多项回归分析表明：CIP与抗生素、营养状况、水和电解质、肝肾功能、肌酸磷酸激酶的水平均无相关性，而与血糖水平呈负相关，与血液中清蛋白水平呈正相关。在严重感染和MOF综合征中，常发生血糖水平升高和白蛋白降低，这两种变化引起神经缺氧，从而导致周围神经功能的恶化。近来的研究发现肿瘤坏死因子是引起全身器官功能障碍的介质，可损害血-神经屏障，使神经发生缺血性改变；也可干扰维持神经和肌细胞跨膜电位的耗能过程。CIP的发病率在有严重感染和系统炎症反应（SIRS）的病人中最高可达100%，神经肌肉病一般是选择性地累及成年不能脱机的患者。也可发生在昏迷、瘫痪和腱反射缺失的患者。病例病例资料料患者，女性，患者，女性，89岁岁于，于5月月31日日以以冠心病，慢性心冠心病，慢性心房房纤颤纤颤收入我院。入院后收入我院。入院后给给予活血化瘀，予活血化瘀，强强心，心，利尿等治利尿等治疗疗。6月月15日因急性日因急性型呼吸衰竭行气管型呼吸衰竭行气管插管后插管后转转入我科行机械通气，于入我科行机械通气，于6月月17日拔除气管日拔除气管插管，插管，6月月25日凌晨患者出日凌晨患者出现现胸胸闷闷，气喘，心率增，气喘，心率增快，神志曾嗜睡状，并出快，神志曾嗜睡状，并出现现四肢无法活四肢无法活动动，肌力，肌力为为0级级，再次行气管插管，机械通气，并予以，再次行气管插管，机械通气，并予以强强心心利尿利尿扩扩冠抗炎等支持治冠抗炎等支持治疗疗。7月月5日行气管切开，日行气管切开，患者患者现现在仍是呼吸机在仍是呼吸机辅辅助呼吸，机械通气模式助呼吸，机械通气模式SIMV+PS,F18次分，次分，VT480ml，PS18H2O，FiO235。神志清楚，自主呼吸微弱，四肢肌。神志清楚，自主呼吸微弱，四肢肌力仍是力仍是0级级，肌，肌张张力低力低。辅助助检查1 1、电生理生理检查，CIPCIP患者肌患者肌电图表表现为原原发性性轴索索变性。性。2 2、肌肉活、肌肉活检：肌肉活：肌肉活检标本在光本在光镜下可下可见到肌到肌纤维不同程度的不同程度的变性坏死萎性坏死萎缩再生再生3 3、血肌酸激、血肌酸激酶：基本正常，但偶有升高。可高达：基本正常，但偶有升高。可高达1000UL1000UL4 4、脑脊液脊液检查：基本都正常，偶：基本都正常，偶见蛋白蛋白轻度升高。度升高。诊断及断及鉴别诊断断当患者出当患者出现不能以原不能以原发病解病解释的四肢的四肢迟缓性性瘫痪，应考考虑有有CIPCIP的可能，但的可能，但须有以下常有以下常见病的病的鉴别：1 1、低、低钾血症：危重症患者常有血症：危重症患者常有电解解质紊乱，其中低紊乱，其中低钾血血症可致四肢无力，可依血症可致四肢无力，可依血钾降低，心降低，心电图T T波低平，出波低平，出现U U波，校正波，校正电解解质紊乱后紊乱后临床症状床症状缓解以解以资鉴别。2 2、急性炎症性脱髓鞘性多、急性炎症性脱髓鞘性多发性神性神经根神根神经病：病：脑脊液脊液检查出出现蛋白蛋白细胞分离胞分离现象以象以资鉴别。3 3、多、多发性肌炎：通常起病性肌炎：通常起病缓慢，在数周或数月内出慢，在数周或数月内出现四四肢近端肌无力伴肢近端肌无力伴压痛，逐痛，逐渐加重。肌肉活加重。肌肉活检可可见骨骼肌炎骨骼肌炎症改症改变以以资鉴别。4 4、重症肌无力：、重症肌无力：该病特征病特征为受累肌肉易于疲受累肌肉易于疲劳，涉及，涉及颅神神经支配肌支配肌较为多多见。临床表床表现成人和儿童均可发病，多在危重症病后数天至三周左右。临床表现为对称性多发性神经病，运动感觉均受累，以运动症状为主，多无颅神经受损及自主神经功能障碍表现。病情可轻可重，轻者表现为电生理检查异常，重者可致四肢松弛性瘫痪，腱反射消失，甚至是呼吸肌瘫痪。但无明显的感觉障碍。治治疗积极防对于CIP的预防是至关重要的，要积极地治疗潜在的脓毒血症/SIRS。加强高血糖的胰岛素控制在危重症患者。保持血糖水平于4.46.1mmol/L之间，可减少CIP44%的发生率。多器官衰竭和（或）革兰阴性脓毒血症后存活的患者应用免疫球蛋白可能预防或减轻CIP。另外，应加强物理疗法、预防褥疮、预防深静脉血栓和其他的重病特别护理。患者出ICU之后，应该积极进行康复治疗。CIP患者应慎用类固醇激素和神经肌接头阻滞药。治原发病，治疗原发病护理理诊断断 低效性呼吸形低效性呼吸形态态：与呼吸：与呼吸肌肌无力有关无力有关废废用用综综合征：与四肢肌力合征：与四肢肌力0级级，无法自主活，无法自主活动动有关有关清理呼吸道无效：与插管，咳痰无力有关清理呼吸道无效：与插管，咳痰无力有关焦焦虑虑：与：与对对ICU陌生陌生环环境和境和对对疾病知疾病知识识不了解有不了解有关关有肺部感染的危有肺部感染的危险险有深静脉血栓的危有深静脉血栓的危险险有有压疮压疮的危的危险险护理目理目标护理措施理措施一、低效性呼吸形一、低效性呼吸形态和清理呼吸道无效和清理呼吸道无效1 1、首要需要做好气道、首要需要做好气道护理，患者呼吸肌无力，理，患者呼吸肌无力，应至少至少2 2小小时给予翻身，拍背，吸痰。予翻身，拍背，吸痰2 2、设置好呼吸机参数，及置好呼吸机参数，及时处理呼吸机理呼吸机报警。警。3 3、废用用综合征合征加加强早期康复早期康复锻炼：生命体征平：生命体征平稳，神，神经系系统症症状不再加重。状不再加重。2424至至4848小小时后就可以后就可以进行康复行康复锻炼至少每两小至少每两小时翻一次身，防止翻一次身，防止压疮和肺部感染的和肺部感染的发生生肢体康复肢体康复保持良知位，可保保持良知位，可保护肩关肩关节，防止半脱位，防止，防止半脱位，防止骨盆后骨盆后倾和和髋关关节外展、外旋，外展、外旋，预防和防和缓解肢体解肢体痉挛。平卧位平卧位患者肩部下方患者肩部下方应垫小小的的软枕，使肩部上抬枕，使肩部上抬前挺上肢离开躯干前挺，上肢离开躯干外展，外旋位，肘部外展，外旋位，肘部伸直，腕背屈，掌心伸直，腕背屈，掌心向上，五指分开，下向上，五指分开，下肢大腿或膝关肢大腿或膝关节外外侧垫一一软枕，防止枕，防止髋关关节外展外旋外展外旋患患侧卧位卧位患者肩胛患者肩胛带前伸，防前伸，防止肩关止肩关节因受因受压而而产生疼痛，肩关生疼痛，肩关节屈曲屈曲9090，屈肘，前臂，屈肘，前臂旋后，腕背伸，手指旋后，腕背伸，手指伸展。腰部放伸展。腰部放软枕支枕支撑。患者下肢伸展，撑。患者下肢伸展，膝关膝关节轻度弯曲，健度弯曲，健侧下肢下肢髋关关节膝关膝关节屈曲，下面屈曲，下面垫一个枕一个枕头。健健侧卧位卧位患者上肢向前伸出，患者上肢向前伸出，肩关肩关节屈曲屈曲约9090，下面用枕下面用枕头支持，手支持，手放在枕放在枕头上上维持拇指持拇指外展四指伸展位。健外展四指伸展位。健侧上肢可自由上肢可自由摆放，放，患患侧下肢下肢髋膝关膝关节轻度屈曲，背后度屈曲，背后挤放一放一枕枕头，使躯干曾放松，使躯干曾放松状状态。踝关。踝关节处呈中呈中立位，防止立位，防止屈内翻屈内翻功能功能锻炼给予被予被动运运动，以保持关，以保持关节活活动范范围，防止肌肉，防止肌肉，结缔组织挛缩，预防深静脉血栓的形成和防深静脉血栓的形成和组织粘粘连。对于肌于肌张力低的病人，要保力低的病人，要保护各关各关节，特，特别是肩关是肩关节，防止翻身起坐，防止翻身起坐时损伤，在被，在被动活活动时，避免避免过分运分运动；对肌肌张力高的患者，避免异常刺力高的患者，避免异常刺激，激，动作作应缓慢，慢，轻柔，可适当增加被柔，可适当增加被动运运动和和牵拉。拉。输液液时尽量避免患肢和关尽量避免患肢和关节，防止局部，防止局部肿胀发生。生。上肢被上肢被动运运动：肩部运肩部运动：一手托住患者上肢肘部，一手将患者上臂外：一手托住患者上肢肘部，一手将患者上臂外展，复原再向前做上展，复原再向前做上举动作；作；动作要作要轻，活，活动范范围要小，要小，肩关肩关节以不以不过9090度度为好，因好，因瘫痪初期关初期关节周周围肌肉松弛，肌肉松弛，要防止被要防止被动运运动造成关造成关节损伤和脱位。和脱位。前臂运前臂运动：一手托住患者手腕，掌心向上，另一手托住：一手托住患者手腕，掌心向上，另一手托住肘关肘关节，抬起前臂向上臂靠，抬起前臂向上臂靠拢，做屈曲伸展，做屈曲伸展动作，伸直前作，伸直前臂再做前臂内旋臂再做前臂内旋转动作；作；手部运手部运动：一手握住病人手指，另一手握住前臂：一手握住病人手指，另一手握住前臂远端手端手腕上，帮助病人手腕屈伸运腕上，帮助病人手腕屈伸运动，再帮助病人做手指的屈伸，再帮助病人做手指的屈伸运运动；按摩运按摩运动：上肢平伸，由上向下：上肢平伸，由上向下进行按摩，可先自肩部行按摩，可先自肩部周周围开始，然后上臂、前臂、再按摩手部。开始，然后上臂、前臂、再按摩手部。下肢被下肢被动运运动：勾腿运勾腿运动：抬起病人一条腿，伸膝关：抬起病人一条腿，伸膝关节保持伸直位，一只手托住小保持伸直位，一只手托住小腿下部，另一只手握住脚底前方，向前推脚前掌部，足尖勾起，再向腿下部，另一只手握住脚底前方，向前推脚前掌部，足尖勾起，再向后使脚面后使脚面绷起。起。转足运足运动：保持以上姿：保持以上姿势，手推脚底前部，由外向内，再由内向外，手推脚底前部，由外向内，再由内向外做旋做旋转运运动。伸腿运伸腿运动：一手托住踝部，一手握住膝部使大腿抬起；小腿下垂，：一手托住踝部，一手握住膝部使大腿抬起；小腿下垂，一手按膝，一手一手按膝，一手顺势将腿抬起，使腿伸直。将腿抬起，使腿伸直绕膝运膝运动：一手托住：一手托住腘窝，另一手握脚心，由外向内，再由内向外，另一手握脚心，由外向内，再由内向外绕膝运膝运动。压腿运腿运动：一手扶膝，一手扶小腿前下部，保持屈膝收腿姿：一手扶膝，一手扶小腿前下部，保持屈膝收腿姿势，将，将小腿小腿压向大腿，大腿向大腿，大腿压向胸部。向胸部。转髋运运动：两个手同：两个手同时扶膝，由右向左，再由左向右做关扶膝，由右向左，再由左向右做关节转动，并可根据病情逐并可根据病情逐渐扩大运大运动范范围。下肢按摩：将腿平伸，两手按住大腿上部由上至下做下肢按摩：将腿平伸，两手按住大腿上部由上至下做镊式按摩。式按摩。一般情况下，每天被一般情况下，每天被动动活活动动24次每次次，每次做同一做同一动动作作56遍，遍，开始做开始做时动时动作要作要轻轻，幅度不宜幅度不宜过过大，以患大，以患肢不痛肢不痛为为原原则则。每日肌肉按摩每日肌肉按摩5-65-6次，次，每次每次20-3020-30分分钟心理心理护理理重重视心理康复的作用，以心理康复促心理康复的作用，以心理康复促进机体康复，机体康复，护士通士通过语言鼓励患者言鼓励患者发生自身的潜能，生自身的潜能，变悲悲观失望失望 为主主观努力，使患者努力，使患者树立信心，以立信心，以坚强的毅力接受治的毅力接受治疗和和训练。避免不良的心理刺激，。避免不良的心理刺激，制定合理的生活制定合理的生活计划，消除划，消除脑血管等高危因素血管等高危因素预后后随着原随着原发病的控制，病的控制，CIPCIP可有自行可有自行缓解，解，缓解解时间可可长可短，短的十余天，可短，短的十余天，长的可达的可达1515个月，个月，仅小小部分可以康复，大部分都留有神部分可以康复，大部分都留有神经系系统后后遗症，症，重者全身重者全身瘫痪，上下肢，上下肢瘫痪和肌肉萎和肌肉萎缩。轻者可者可有手套或袜套有手套或袜套样改改变健康教育健康教育