医疗安全不良事件培训PPT演稿.ppt

什么是医疗安全（不良）事件？什么是医疗安全（不良）事件？指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。运行和医务人员人身安全的因素和事件。医疗安全（不良）事件报告范围医疗安全（不良）事件报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属于主动报告的范围。件均属于主动报告的范围。医疗安全（不良）事件报告制度意义医疗安全（不良）事件报告制度意义及时发现问题，避免纠纷发生及时发现问题，避免纠纷发生有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进作流程，促进医疗质量持续改进有利于卫生行政部门监督，制定相应规范有利于卫生行政部门监督，制定相应规范 我院医疗安全不良事件的类别我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类二十四类）1、信息传递错误事件信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。错误（口头及书面）、其他传递方式错误。2、治疗错误事件治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件。真查对事件。3、方法方法/技术错误事件技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等。消毒错误、体位错误等。4、药物事件药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。过敏等相关的不良事件。5、输血事件输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当的不良事件。：医嘱开立、备血、传送及输血不当的不良事件。6、设备器械使用事件设备器械使用事件：设备故障或者设备使用不当导致的不良：设备故障或者设备使用不当导致的不良事件。事件。7、导管操作事件导管操作事件：静脉点滴漏：静脉点滴漏/渗、导管脱落渗、导管脱落/断裂断裂/堵塞、连堵塞、连接错误。接错误。我院医疗安全不良事件的类别我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类二十四类）8、医疗技术检查事件医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误，迟报、漏报、错报结果等。试剂管理、医疗信息沟通错误，迟报、漏报、错报结果等。9、基础护理事件基础护理事件：如跌倒、坠床：如跌倒、坠床、误吸、未按医嘱执行禁食、误吸、未按医嘱执行禁食/禁饮、无约束固定、烧烫伤事件等。禁饮、无约束固定、烧烫伤事件等。10、医护安全事件医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。病等导致损害的不良事件。11、麻醉相关不良事件麻醉相关不良事件：麻醉、手术过程中的不良事件，麻醉：麻醉、手术过程中的不良事件，麻醉药品管理事件。药品管理事件。12、呼吸机事件呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。：呼吸机使用相关不良事件。13、患者及其家属依从性事件患者及其家属依从性事件：患者及其家属不按照医嘱、医：患者及其家属不按照医嘱、医院规定，依从性差造成的事件。院规定，依从性差造成的事件。我院医疗安全不良事件的类别我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类二十四类）14、放射安全事件放射安全事件：如放射性泄露、放射性药品丢失、未行防：如放射性泄露、放射性药品丢失、未行防护、误照射等事件。护、误照射等事件。15、诊疗记录事件诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、记录内容失实、无资：包括诊疗记录丢失、记录内容失实、无资质人员书写记录等。质人员书写记录等。16、知情同意事件知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未行：如知情告知不准确、未行知情告知、未行签字同意等。签字同意等。17、院内感染事件院内感染事件：院内感染相关事件。：院内感染相关事件。18、公共设施事件公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、有害物质：医院建筑、通道、其他工作物、有害物质外泄等相关事件。外泄等相关事件。19、医患双方冲突事件医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件。突等事件。我院医疗安全（不良）事件的分级我院医疗安全（不良）事件的分级根据：事件对患者影响程度决定根据：事件对患者影响程度决定级事件（警告事件）级事件（不良后果事件）级事件（未造成后果事件）级事件（隐患事件）不良事件的分级不良事件的分级警告事件警告事件级事件级事件不良后果事不良后果事件件级事件级事件未造成后未造成后果事件果事件级事件级事件隐患事件隐患事件级事件级事件非预期的非预期的死亡，或死亡，或是非疾病是非疾病自然进展自然进展过程中造过程中造成永久性成永久性功能丧失功能丧失在疾病医疗在疾病医疗过程中是因过程中是因诊疗活动而诊疗活动而非疾病本身非疾病本身造成的患者造成的患者机体与功能机体与功能损害损害虽然发生的虽然发生的错误事实，错误事实，但未给患者但未给患者机体与功能机体与功能造成任何损造成任何损害，或有轻害，或有轻微后果而不微后果而不需任何处理需任何处理可完全康复可完全康复由于及时发由于及时发现错误，未现错误，未形成事实形成事实医疗安全（不良）事件报告制度的原则医疗安全（不良）事件报告制度的原则保密性保密性非惩罚性非惩罚性激励性激励性公开性公开性自愿性自愿性医疗安全（不良）事件报告、处理流程医疗安全（不良）事件报告、处理流程不良事件不良事件填写填写医疗安全（不良）事件报告表医疗安全（不良）事件报告表口头或电话上报口头或电话上报职能科室（医务部、护理部、药剂科、设备科、后勤科、职能科室（医务部、护理部、药剂科、设备科、后勤科、党总支、保卫科）党总支、保卫科）调查、分析、处理调查、分析、处理分析资料汇总医务部，按相关规定上报分析资料汇总医务部，按相关规定上报严重不良事件严重不良事件一般不良事件一般不良事件医疗安全（不良）事件报告制度时限医疗安全（不良）事件报告制度时限早发现早报告早发现早报告（一）一般事件（一）一般事件（级事件或级事件或级事件）报告级事件）报告时限为时限为24-4824-48小时以内；小时以内；（二）严重不良事件（二）严重不良事件（级事件或级事件或级事件）级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报职能科，事后在职能科，事后在24-4824-48小时内补填小时内补填医疗安全医疗安全（不良）事件报告表（不良）事件报告表。医疗安全（不良）事件报告部门医疗安全（不良）事件报告部门医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报医务科并上报分管领导。头的上报医务科并上报分管领导。护理不良事件上报护理部。护理不良事件上报护理部。感染相关不良事件上报院感科。感染相关不良事件上报院感科。药品不良事件上报药剂科。药品不良事件上报药剂科。器械不良事件上报设备科。器械不良事件上报设备科。设施不良事件上报总务后勤科。设施不良事件上报总务后勤科。服务及行风不良事件上报院党总支。服务及行风不良事件上报院党总支。安全不良事件上报保卫科。安全不良事件上报保卫科。药物不良反应药物不良反应、院内感染院内感染、输血不良反应输血不良反应实行实行双重填报双重填报各部门次月各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案日前将上月不良事件汇总上报医务科备案医疗安全（不良）事件报告激励措施医疗安全（不良）事件报告激励措施经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能及时主动报告有关部门，科室每月医隐患，能及时主动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加分，每件疗安全考核给予加分，每件1-31-3分。分。鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以通报表扬，考核加分，事故发生的报告者予以通报表扬，考核加分，每件奖励每件奖励2020元等。元等。谢谢！