程晶胸外伤z.ppt

授课内容 定义与分类定义与分类1 1临床表现与诊断临床表现与诊断2 2临床临床治疗治疗3 3现场急救与现场急救与护理护理4 4一、定义与分类1、定义 胸部损伤指以直接暴力撞击胸部，造成胸部开放性伤和闭合性伤。其中以发生肋骨折,气胸和血胸多见。严重胸外伤的诊断依据:有下列情况之一且足以威胁生命的可视为严重胸外伤：(1)多根多处肋骨骨折导致连枷胸；(2)严重肺挫伤；(3)中等量以上血气胸；(4)气管支气管断裂伤；(5)心脏大血管伤.胸部是身体暴露较大的部分胸部是身体暴露较大的部分,其损伤发生其损伤发生率约占全身损伤的率约占全身损伤的1/41/4。其发生率虽然仅次于。其发生率虽然仅次于四肢伤和颅脑伤居第三位，但在创伤致死四肢伤和颅脑伤，居第三位，但在创伤致死原因中却居第一位。原因中却居第一位。胸部损伤的严重性二、临床表现与诊断望望触触叩叩听听胸 运壁 动表 情面 况压骨痛 摩擦捻 音发 等音 积 积气 液鼓 浊音 音呼或吸消音失减弱三、临床治疗1、治疗原则2、治疗方法3、重症胸外伤的治疗 4、VIPCO程序 1 1、治疗原则、治疗原则 补充血容量和补充血容量和止血，止血，维持呼吸道通维持呼吸道通畅，给畅，给 氧；氧；纠正呼吸和纠正呼吸和 循环功能紊乱循环功能紊乱1 12 23 3镇痛、固定骨镇痛、固定骨折、保护脊柱折、保护脊柱 4 42、治疗方法：非手术治疗方法1.1.镇痛，抗感染镇痛抗感染2.2.保持呼吸道通畅。胸穿、闭式保持呼吸道通畅。胸穿、闭式引流，封闭伤口引流，封闭伤口3.3.抗休克等治疗抗休克等治疗2、治疗方法：手术治疗方法适应症：适应症：持续出血大量漏气心脏压塞胸腹联合伤存有异物3、重症胸外伤的治疗 1.保持呼吸道通畅，积极处理肺损伤，如胸部外伤患者，气管内出现血性泡沫痰，早期出现呼吸困难，X线片显示有片状阴影，应考虑为肺挫伤，对此类患者要早期大剂量短程给予激素治疗。2.抗休克，对易引起MODS的休克应积极治疗和纠正，血容量的补充要迅速、充足且恰当。3.使用心电监护仪对患者生命体征进行密切监护，维护心脏泵血功能。如有心跳呼吸停止时立即行心肺复苏。4.迅速控制胸内出血和解除气胸，对胸外伤后合并有血气胸的患者，明确诊断时要及时施行胸腔闭式引流术。4 4、VIPCO程序程序 对于重症胸外伤的治疗措施可归纳为VIPCO程序：V（Ventilation）指保持呼吸道通畅、通气和给氧；I（Infusion）指输血、补液扩容以防治休克；P（Pulsation）指监护心脏搏动，维护心泵功能以及进行心肺复苏；C（Control）指控制出血；O（Operation）指开胸手术。举例：患者女性，50岁与人争执后被镰刀砍伤，刀口于左乳房外上侧。患者胸闷、气短，左侧呼吸音减弱。伤后1小时X线检查；(不详）伤后10小时转入我院，患者胸痛明显，胸闷、气短加重。查体：患者一般状况可，生命体征正常，胸壁切口已缝合，气管略右偏，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗。复查胸片：入院后置左侧胸腔闭式引流，有黄褐色胸液引出，约400ml，有臭味，色浑浊。伤后24时余复查胸片左胸液气平面-左侧液气胸胃泡进入左胸-膈肌破裂胸腔闭式引流,有黄褐色,臭味,浑浊液体-大肠破裂者为镰刀所伤，进入体内后伤道较难判断。根据三张胸片动态观察，胃泡影由第四前肋平面上升至第三前肋平面，判定有膈肌损伤并膈疝形成，胸引液有臭味考虑有脓胸形成，颜色黄褐色考虑有胃损伤，遂经胃管注入美兰，不久后胸引显色，证实有胃壁损伤，行碘油造影。确定诊断后于伤后30小时余急诊行开胸探查术，于第六肋间进胸后发现胸腔内为胃内容物（凉菜清理干净后所见，胃疝入胸腔，胃壁有破损，胃粘膜外翻。修补胃壁后将胃还纳腹腔，膈肌损伤。处理：1.探查腹腔污染不严重，未行冲洗，干纱布蘸净积液后于膈下放置烟卷引流，自腹壁戳孔引出。2.关闭膈肌，彻底冲洗胸腔，洁而灭、甲硝唑浸泡消毒后第7肋间放置闭式引流，关胸。举例：患者女性，50岁（续）1、受伤机制 患者左胸壁锐器伤，不易想到膈肌损伤，但镰刀这一特殊形状的锐器其受伤机制与刀不同，观察动态的胸片变化是判断膈疝形成的关键，认真的查体，于左侧胸腔内可闻及气过水声。2、膈肌裂口大小 膈肌损伤达7cm，非刀伤直接所致；膈肌受损后，在腹部正压挤压，胸腔负压吸引的联合作用下，胃逐步疝入胸腔，在此过程中膈肌有撕裂。创口逐步增大。3、胃壁已经损伤，为何还有明显胃泡？胃壁已经损伤，且内容物被吸入胸腔，胃内气体应当也被吸入呀？注意观察碘油造影胸片，胃泡上有致密影，即被挤入胸腔的内容物将破损胃壁遮盖（膨胀肺叶的挤压），所以胃内仍有积气。案例讨论：四、现场急救与护理 据有关统计表明,56.1%的重度胸部外伤患者死于伤后后最初3 h,说明争分夺秒的抢救至关重要。a、连枷胸：加压包扎。b、开放性气胸：立即封闭伤口。c、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。四、现场急救与护理1、救治重症胸外伤的首要环节 解除呼吸道梗阻,保持呼吸道通畅 具体步骤：I.解除衣物,立即清除口腔及咽喉部血块、呕吐物、泥土及分泌物,保持呼吸道通畅。II.体位的选择。III.有效的氧气供应。IV.机械吸痰。四、现场急救与护理2、机械通气的护理机械通气适应症呼吸机参数调节相关注意事项机械通气并发症的预防及处理四、现场急救与护理3、迅速纠正呼吸、循环系统障碍 对心脏刺伤、心包填塞的患者要分秒必争,迅速协助医生行心包穿刺,缓解心包压力,改善循环功能,并立即做好术前准备。1）纠正低血容量性休克，迅速建立多条静脉输液通道 2）解除气胸所致的呼吸困难 3、迅速纠正呼吸、循环系统障碍1）纠正低血容量性休克，迅速建立多条静脉输液通道 重症胸外伤或合并伤者,往往伤情复杂,尽早、迅速建立多条静脉通道,开通外周静脉的同时备血及留相关血标本,12条做止血等抢救药物滴注,同时,常规建立中心静脉压(CVP)通道。同时,注意掌握正确的CVP测量方法,3、迅速纠正呼吸、循环系统障碍案例：某18岁男性患者，胸腹部刀刺伤急诊入院时休克。行右股静脉穿刺,抢救后血压110/80mmHg,心率105115/min。医嘱要求监测CVP,当班年轻护士将股静脉压1215cmH2O报告为中心静脉压,使医师误认为扩容到位,20min不到,患者血压下降、心率115次/min,立即行左锁骨下静脉穿刺测CVP为2cmH2O,同时测股静脉压12cmH2O。即给予扩容纠正,4h后心率开始减慢,血压回升至正常。由此可见早期建立中心静脉通道非常重要。3、迅速纠正呼吸、循环系统障碍2）解除气胸所致的呼吸困难如为闭合性血、气胸,应立即配合医生做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺,排出积血、积气,减轻对肺及纵隔的压迫。如为开放性气胸,应迅速用厚敷料或清洁毛巾等严密封闭伤口,变开放性气胸为闭合性气胸。如有张力性气胸、呼吸困难、气管向健侧移位,应紧急处理,从患侧胸壁第二肋间插入带有活瓣的穿刺针排气减压。因多发性肋骨骨折、胸壁软化等出现反常呼吸运动时,首先采取包扎固定法护送入院,再采用呼吸机PEEP内固定来维持胸廓的支持作用。四、现场急救与护理4、严密观察病情变化在急救过程中一般应遵循诊断、抢救、再诊断、再治疗的原则。护理在对常规的六联观察(呼吸、心律、血压、意识瞳孔、体温)监护以外,同时应注意加强对血氧分压和SPO2,以及CVP和尿量的监测。观察患者有无气管移位、皮下气肿及心包填塞征象。4、严密观察病情变化1）观察呼吸情况多根多处肋骨骨折常使胸壁浮动,胸廓失去支持作用,产生反常呼吸和纵隔摆动,导致呼吸、循环功能障碍,应尽快纠正。主要措施:观察反常呼吸运动的次数;持续监测血氧饱和度(SaO2)的变化协助配合医生进行内固定来维持胸廓的支持作用,以减轻或消除反常呼吸。4、严密观察病情变化2）缺氧情况观察 持续心电监护,密切观察患者血压、心率、呼吸频率与幅度及Sa(O2)的变化。如患者出现烦躁不安、出虚汗、面部潮红、心率快、血压高、呼吸浅快、甲床及口唇发绀Sa(O2)90%,说明缺氧。血气分析是判断患者缺氧的可靠依据。4、严密观察病情变化3）观察出血情况 注意手术指征的观察:重症胸外伤血气胸行胸腔闭式引流者,应保持引流管通畅,并密切观察引流液的性状；引流管引流出血性液体100ml,就应重视胸腔出血量多的表现;若置下胸管后1次引出1000ml以上的血量或血性引流液超过200ml/h连续3h,伴有血压下降、脉搏增快、面色苍白、四肢厥冷、烦躁等失血征象时,应考虑有胸腔大血管损伤或胸腔内有活动性出血可能,立即通知医师，做好术前准备，送手术室行剖胸探查术。4、严密观察病情变化4）咯血的观察若痰中带血,提示为轻度肺、支气管损伤。咯血或咳大量泡沫样血痰,呼吸困难加重,胸腔闭式引流瓶内有大量气体溢出,常提示肺、支气管严重损伤。应加强心理护理,稳定患者情绪,鼓励其咳出支气管内积血,以免阻塞气道,发生肺不张,并积极做好剖胸探查的术前准备。4、严密观察病情变化 5）观察有无合并伤 对有腹部体征和症状的患者或胸部伤情轻而全身情况进一步恶化者,要考虑到胸腹联合伤或其他合并伤,如肝、脾破裂等,故应经常注意腹部情况的变化,及时报告主管医师。合并脑部损伤者,要严密观察意识、瞳孔、呼吸、血压、肢体肌力与肌张力情况,及时发现颅内出血及脑疝征象。4、严密观察病情变化 6）尿量的观察严重胸外伤患者在休克期常规留置导尿,监测每小时尿量及尿相对体积质量,尿量一般要求保持在30mL/h以上,尿相对体积质量1.0151.025。若尿量17mL/h,相对体积质量1.015,常为肾供血不足或灌注压过低所致。四、现场急救与护理5、胸腔闭式引流管的护理保持引流通畅,防止脱落、扭曲,观察引流液性质、量、颜色及引流速度。教会并督促患者进行有效咳嗽、咳痰及深呼吸,必要时予雾化吸入。病情许可者可取半卧位,有利于排出胸腔积液及气体,促进肺复张与胸膜腔闭合,预防胸内感染。四、现场急救与护理6、肺部并发症的预防 1）有效抗生素的应用 严重创伤患者,机体抵抗力下降,在抢救开始时,除严格各项无菌操作外,强调早期、有效、正确合理的抗生素应用,避免肺部和胸腔的严重感染而造成患者的死亡。并根据痰培养及药敏情况,及时调整有效抗生素,控制感染。2）创伤性湿肺的处理 严重胸部创伤使肺大面积挫伤、水肿、肺泡功能丧失,通气及换气功能障碍、组织缺氧,出现呼吸困难、呼吸道分泌物增多等一系列症状。补液避免液体过量或在短时间内输入大量液体,并应用大剂量糖皮质激素,改善组织水肿,必要时可应用利尿剂脱水。四、现场急救与护理7、疼痛护理 1）使用口服镇痛药、非口服镇痛剂、硬膜外麻醉导管镇痛泵持续给药。2）做好健康教育,翻身活动时避免推、拖、拉,防止过度牵拉胸管及过度患侧卧位。四、现场急救与护理8、心理护理强烈的恐惧心理焦虑,烦躁定向性障碍人格品行怪异等激性精神障碍 护士在投入急救配合护理过程中,必须保持与患者简捷、扼要沟通,时刻给患者以信心,取得患者配合。四、现场急救与护理9、基础护理 患者精神较差,体质弱,机体免疫力降低,对可以进食的患者：鼓励高热量、高蛋白饮食保持床铺整洁帮助翻身、扣背,预防褥疮发生口腔护理3次/d保持皮肤清洁感谢您的关注