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浅议中国式心理治疗中的阻抗问题
阻抗问题在心理治疗中普遍存在，能否成功处理患者的阻抗成为心理治疗能否顺利进行的关键。历代心理学派都对阻抗问题进行过探讨，形成不同的阻抗理论，也提出了解决阻抗问题的各种方法。本文在参考各学派关于阻抗问题认识的基础上，结合自身临床经验，从我国人群阻抗问题产生的原因、分类、临床表现及处理方法等方面，对运用低阻抗状态下的意念导入疗法(TIP疗法)开展心理治疗过程中产生的阻抗问题进行总结、归纳，并通过探讨中国式心理治疗中的阻抗问题找到合理地解决方式以指导临床。
1 历代心理学家对阻抗的认识
阻抗的概念最早由弗洛伊德提出，将其定义为患者在自由联想过程中对于那些使人产生焦虑的记忆与认识的压抑，其目的是避免来自无意识的焦虑和痛苦。人本主义的罗杰斯则将阻抗视为个体对自我暴露及其情绪体验的抵抗，目的是不使个体的自我认识与自尊受到威胁。有些行为主义心理学家把阻抗理解为个体对于其行为矫正的不服从，或者是由于个体对心理咨询心存疑虑，或者由于个体缺乏行为变化的环境条件。也有研究者将来访者在心理治疗过程中表现出来的反抗性、不服从、不接受或不配合治疗、缺乏治疗动机等心理现象统称为阻抗。通过借鉴西方各心理学学派的阻抗理论，结合在我国开展心理治疗的临床经验，在汪卫东低阻抗状态下意念导入疗法(TIP疗法)进一步丰富了阻抗的概念，将不利于心理治疗的所有因素均称为阻抗，其中包括疾病本身也包括治疗过程中所带来的阻抗。
2 阻抗原因分类
心理咨询中阻抗问题的产生因素有就诊者的内部因素，如对变化的抗拒、对消极、痛苦体验的抗拒；也有治疗师方面的因素，如权威性不足、接诊态度患者难以接受等。根据阻抗产生的人为因素分为患者、医者两大类。
2.1 来自患者方面的阻抗
2.1.1主观方面：来自求助者的阻抗主要原因有三：①因为成长必然带来某种痛苦；②因为行为失调是机能性的；③求助者可能带有某种反抗心理咨询的动机。
在我国进行心理治疗的过程中，阻抗问题的产生主要表现在患者的主观方面。①患者的意识层面：主要指就诊动机，很多患者以身体症状来医院就诊，就诊的动机是通过服药改善身体症状，那些长期服用药物治疗效果不佳的患者抱着试试看的态度来就诊，或者在家属的催促下被动就医，患者意识中对心理治疗存在抵触。②患者的浅意识层面：受到中国传统文化和人格因素的影响，很多人把心理问题和心理疾病与精神疾病混淆，不能接受自己患有心理疾病的诊断，排斥心理治疗。有些患者受到中医文化中有关“老中医“‘治病经验”影响，过于看重医生的年龄和经验，对年轻医生或异性医生存在偏见。患有心理疾病的患者往往有偏执、强迫、易激惹、内向、希望获得关注的性格特点，不愿意配合治疗。这些会在心理治疗中产生连患者自己也无法意识到的潜在阻抗问题。
2.1.2客观方面：①疾病因素，有的患者长期被疾病困扰，往往对医生和治疗抱有过高期望过度关注症状的改善，一旦效果不佳就产生阻抗；②受教育因素，一些文化程度较低的患者，在不愿接受心理检查、不主动配合、甚至拒绝检查或完成心理任务；③由于心理治疗是一个复杂、费时费力、费用相对较高的治疗方式，收入水平低、工作忙碌者、距离治疗地点远不能坚持等成为心理治疗中的阻抗。
2.2来自于医者方面的阻抗
2.2.1 主观方面：治疗师的个人因素如经验、方法、权威性、交流方式等方面欠缺。在治疗开始前没有建立良好的治疗关系，治疗过程中没给患者带来获益而产生阻抗。
2.2.2客观方面：缺乏心理学知识的医生片面强调疾病产生的生理病理因素，过度依赖诊疗仪器、药物，忽视心理因素的探讨，甚至否定心理治疗的作用，给患者造成只有药物才是治疗这一根本方法的错误认知。
3 阻抗的临床表现
3.1一般心理咨询过程中的表现形式
这里主要讨论心理咨询或咨询式心理咨询中阻抗的表现形式。患者态度不主动，常以沉默应对咨询师；交流中缺乏感情或谈论与治疗无关的问题；赘言与反复诉苦，阻止心理咨询师的解释；要求给出解决问题的具体办法；进行理论交谈或直接辩论为自己的症状辩护；把原因归于其他人；不愿放弃各种获益，企图以失调的行为掩盖深层的心理冲突等。
3.2 中国式心理治疗阻抗的特殊表现形式
中国式心理治疗中的阻抗除以上表现形式外，还有其特色表现，这里主要以TIP疗法中的阻抗想象为例，根据治疗阶段从以下四方面对这些特殊表现形式进行阐述。
3.2.1治疗前期：首诊阶段：①患者过度关注躯体不适，对自身问题的认识停留在引起痛苦的症状上，如失眠、头痛、胃痛、胸闷、气短等，认为自己是身体某部位出现了病变，或过度强调气血阴阳的失调，不愿意探讨引起不适的心理原因；②执着治疗方法、医生、治疗时间、治疗费用的主观选择，就医过程中反复强调希望接受的治疗方式，反复询问需要治疗多长时间及所需费用，盲目追名医、寻名方，不听从医生的建议；③回避一些敏感问题、重要问题，如性问题、情感问题；④故意回避，找各种理由推迟治疗时间：⑤过度依赖家属，在医生问诊过程中患者紧紧依偎着家属，回答问题时总是寻求家属的意见，不允许家属暂时的回避。
3.2.2放松阶段：①拒绝安静的躺在床上听音乐进行放松；②对治疗室、放松音乐反复进行选择；③不断睁开眼睛，打量医生、治疗室；④放松过程中不断变换姿势。
3.2.3治疗阶段：①不能进入低阻抗状态，某些患者对治疗存在疑虑，虽然在放松前反复叮嘱无论任何干扰都不要睁开眼睛，但还是会在导入治疗前或治疗中睁开眼睛；②对要求完成的提纲式作业、治疗体会采取应付态度，不积极主动配合；③以时间紧张，来医院不方便等理由中断治疗；④在心理治疗期间反复到其他科室就医，要求服用药物来替代心理治疗。
3.2.4治疗结束阶段：患者过于依赖治疗，总以一些小的问题反复复诊，拒绝自己解决问题。
4 阻抗问题的处理方法
4.1 阻抗干预的基本理论假设
基本理论假设：①所有人都有自由价值取向，治疗师应尊重就诊者维护自身自由的要求；②人类因为察觉到自己的自由受到威胁，而会采取消极的反应，阻抗的形成具有自然属性；③不同个体的阻抗表现出很大的差异性；④在心理治疗过程中，治疗师的指导可缓解或消除阻抗；⑤随着治疗过程的进行，就诊者可能出现更稳定的特质阻抗，治疗师的指导措施该随之进行相应调整。
4.2阻抗的一般处理方法
4.2.1正确诊断：诊断是治疗的前提，正确的诊断会让患者真实的了解自己的疾病，也体现出对患者负责的态度。
4.2.2 以诚恳的态度对待患者：耐心地解释病情，态度、语气、有意或无意的暗示、细微的形体动作易给患者留下较深刻的印象，并对患者的依从性产生一定影响。
4.2.3调动就诊者的主动性：积极面对阻抗，通过鼓励支持性的语言树立患者自我治疗的信心；分析阻抗的可能原因及其幼稚性；告诉患者对心理治疗不自觉地阻抗不利于自己的心理成长，妨碍疾患的好转：治疗者要解除戒备心理，不以患者的外在表现和言语评判患者，先对患者敞开心扉。
4.2.4把阻抗解除与移情处理结合起来：应用恰当的移情与共情技术，解除患者的戒备心理。
4.3 中国式阻抗问题的处理方法(以TIP治疗为例)
4.3.1 尊重患者就医的自主选择权：多数患者由于对心理治疗、TIP疗法不了解，来医院就诊主要想接受中药治疗Ⅲ1，在耐心分析患者病情和治疗的前提下，尊重患者自主选择的治疗方式。
4.3.2充分发挥中医中药特色：对于门诊首诊患者，通过脉诊这一中医特色诊法可更好、更快地建立关系，对于那些自愿选择中药治疗的患者可以配合中药，一方面可更快地缓解症状，另一方面也是降低阻抗、提高患者依从性的方法。
4.3.3 应用对症处理技术迅速缓解症状：对于那些以躯体症状为主诉就诊的患者，可以采用对症处理技术如睡眠调控技术，先解决患者的睡眠问题，增强患者的治疗信心。
4.3.4应用人工诱导技术进行放松：针对不能配合听音乐进行放松的患者，为了使其进入低阻抗状态，医生需要用语言诱导使患者放松，当医生将自己的手放在患者头顶时，患者会感到一种安全感，在这种安全的环境中，医生用轻柔和缓的语气引导患者放松。这个技术同时也适用于听音乐放松不理想、或在治疗中睁开眼睛破坏了低阻抗状态的患者。
4.3.5合理权威性的转移：当患者对于医生的权威性过多关注时，易产生对其他辅助治疗医生的不满，这时可以在低阻抗状态下进行合理权威性的转移，让患者认识到每个医生的特长，大家都是在帮助自己。
4.3.6对比再成长的方法：在治疗中有些患者不能看到自己本身的问题，通过正常与异常成长过程对比，可让患者清楚地看到自己的问题所在，治疗目的会更加明确。
4.3.7低阻抗状态下的预治疗：通过提前对患者治疗结束后出现的某些情况的预先导入，可使其清晰的认识到自己还有哪些地方有待提高，进一步巩固疗效，摆脱患者对医生和治疗的依恋，真正独立的面对以后的人生。
5 结语
综上所述，阻抗是心理治疗过程中普遍存在的问题，并伴随心理治疗的始终。阻抗产生的原因多样，表现形式不一。早在《道德经》就有记载：“道常无为，而无不为。侯王若能守之，万物将白化”。应对中国式心理治疗中产生的阻抗问题，医生可以吸取中国传统道家文化中“无为而无不为”的思想，在患者产生阻抗时不刻意做什么，不下意识地去做什么，真对治疗中的阻抗问题，给患者提供确实的安全感，分析辨别阻抗产生的原因和形式，在没有任何干扰的前提下使其充分放松下来，自然地采取与所发生的一切协调一致的举动。充分利用中国人的心理特点，发挥中医心理学的优势，最终通过不急不躁、充分尊重、不强制改变的方式解决阻抗问题。

作者 王亚娜 林颖娜 王芳 洪兰 汪卫东 中国中医科学院广安门医院心理科