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血压120/80、血糖5.6、LDL-C1.8！心脏病学教父Braunwald强调心血管病“零级预防”2023-11-30来源：中国循环杂志关键词：零级预防心血管病目前，动脉粥样硬化性心血管疾病（简称心血管病）仍是全球最主要的死因。随着人口的持续老龄化，预防心血管病的需求将更为迫切。作者：朱朱 文韬近期，被誉为心脏病学教父的Eugene Braunwald教授在欧洲心脏杂志发文指出，要想遏制全球心血管病大流行，需要分两步走。第一步是，要为心血管病高危人群和心血管病患者提供一级和二级预防。第二步也许更重要的一步是，广泛启动零级预防（primordial prevention），而且要尽早启动。Braunwald教授指出，零级预防就是预防心血管病危险因素的发生（下表）。当无法实现其中的任何一项时，应采取适当的一级预防措施。Braunwald教授指出，零级预防是世界卫生组织官员Toma Strasser于1978年提出来的一个术语。它通过促进和激励健康的生活方式，来首先预防心血管病危险因素的发生，聚焦于健康的社会决定因素，适用于个人、社区和人群。阜外医院胡盛寿院士也曾指出，预防心血管病，需要在生命早期强调心血管健康，要预防高血压、血脂异常、糖尿病的发生，即“零级预防”。中国的“零级预防”，需要构建健康生活方式医学体系，特点是健康环境、健康文化和健康生活方式。LDL-C降至0.5 mmol/L以下，似乎安全有效Braunwald教授指出，心肌梗死、缺血性脑卒中、猝死等心血管病，常发生于既往无症状、但动脉粥样硬化却早已悄然发展和进展的患者中。为了解决这个问题，我们将注意力集中在对心血管病危险因素的识别和控制上，其中高胆固醇血症起着关键作用。近期，世界心脏联盟的“胆固醇路线图”也指出，“有无可辩驳的证据表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）对动脉粥样硬化性心血管病有致病作用”。幸运的是，随着强效降低LDL-C药物的开发，这一关键危险因素通常是可逆的。这些药物常与健康生活方式结合用于心血管病的一级和二级预防。重要的是，将LDL-C降至0.5 mmol/L（20 mg/dL）以下的极低浓度，对于防止心血管病进展似乎既安全又有效。然而，不幸的是，在全球本可以从LDL-C降低中受益的人中，只有一小部分正接受这些药物治疗或有关最佳生活方式的教育。除LDL-C外，高血压、糖尿病、不良饮食习惯、缺乏身体活动、肥胖、吸烟等也是可改变的重要心血管病危险因素。这些危险因素的水平及其累积暴露在动脉粥样硬化的形成中至关重要。例如，吸烟、LDL-C升高和高血压的风险分别与吸烟包年、收缩压年和LDL-C年相关。除了这些可改变的危险因素外，越来越多的证据表明，多基因风险评分高也会增加心血管病的发生风险。受孕前，心血管病或已有苗头动脉粥样硬化过程始于生命早期，儿童时期存在危险因素的人，成年时期就可能出现心血管病。心血管病的重要根源可能发生在出生前，有些甚至在受孕之前，这些包括母亲肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常和吸烟，其中的每一项都会增加后代早期出现心血管病危险因素的风险。已有研究发现，在血脂异常母亲的胎儿主动脉内膜中有脂肪条纹，这些条纹可能会导致纤维动脉斑块，这在遭受创伤性死亡的青少年和年轻人的尸检中已被观察到。随着时间的推移，亚临床动脉粥样硬化会发生改变，出现内皮功能障碍、炎症改变、颈动脉和其他动脉壁内膜/中膜增厚、冠状动脉钙沉积，随后进展为明显的心血管病，这可能在中年及以后发展为斑块破裂或糜烂以及血栓形成。强调“生命八要素”2010年，美国心脏协会（AHA）提出了改善心血管健康的“生命简单七法则”，包括不吸烟、不超重和肥胖、积极运动、健康饮食以及血压、血脂和血糖正常。2020 年，AHA在此基础上新增了睡眠健康，“生命简单七法则”更新为“生命八要素”。Braunwald教授强调，由于动脉粥样硬化是一个终生的过程，因此应在尽可能早的年龄采取预防措施，例如“生命八要素”，以缩短暴露于风险因素的持续时间以及防止未来心血管病的发生。Braunwald教授表示，遏制全球心血管病大流行两步骤的实施具有挑战性。心脏科医生及学会可以而且应该在预防心血管病方面发挥领导作用，但有必要与儿科医生、流行病学家、遗传学家、卫生经济学家、公共卫生专家和政府合作。鉴于心血管病造成的问题巨大且日益严重，大幅度降低其患病率将是一项重大的医学成就，这除了可减少全球发病和死亡的一个重要原因，还将减少医疗费用，并改变心脏病学实践。参考文献1.Eugene Braunwald. Will primordial prevention change cardiology?. Eur Heart J, 2023, 44(35): 3307-3308.2.胡盛寿,杨进刚. 新时代中国心血管疾病防控策略J. 中国循环杂志, 2022, 37(12): 1177-1180. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2022.12.001.Bempedoic acid用于一级预防，心血管风险降低30%！2023-06-26来源：医脉通关键词：Bempedoic acid一级预防心血管疾病近日，在ADA年会上来自克利夫兰诊所的研究者公布了CLEAR Outcomes试验的一项预先指定的分析结果。在心血管风险升高但既往无临床事件的他汀不耐受患者中（高危患者的一级预防），与安慰剂组相比，Bempedoic acid治疗患者的主要不良心血管事件风险降低30%，心血管死亡风险降低39%，全因死亡风险降低27%，心肌梗死风险降低39%。数据显示，患者对Bempedoic acid的耐受性良好。该研究结果发表于JAMA。一级预防需求未得到满足在一级预防人群中只有不到一半的人正在接受降胆固醇药物治疗。近年来，几乎所有关于降胆固醇药物PCSK9抑制剂、依折麦布的研究均主要针对二级预防患者，而一级预防人群的需求未得到充分满足。CLEAR Outcomes研究中纳入了高危的一级预防人群。研究完成后，对结果进行了汇总。CLEAR Outcomes汇总数据（包括一级和二级预防患者）表明，与安慰剂相比，Bempedoic acid可将主要不良心血管事件的风险降低13%，其中心肌梗死风险降低23%。Bempedoic acid于2020年获得FDA批准用于降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。主要终点风险降低30%CLEAR Outcomes试验纳入来自32个国家1250个研究中心的13970名成人心血管疾病高风险患者，患者由于不可耐受的不良反应而无法接受他汀治疗或者不愿意服用他汀类药物，其中包括4206名（30%）一级预防患者，这些患者在基线时没有ASCVD；随机分为两组，分别接受Bempedoic acid 180 mg/d或安慰剂治疗。在预先指定的分析中，研究者纳入了一级预防参与者的数据，Bempedoic acid组和安慰剂组分别有2100例和2106例；平局年龄68岁，59%为女性，66%患有糖尿病。主要疗效终点为从随机分组到首次出现心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或冠状动脉血运重建的时间（主要心血管不良事件MACE）。基线平均LDL水平为142.5 mg/dL，与安慰剂相比，Bempedoic acid治疗6个月可使LDL-C水平降低21.3%，治疗12个月高敏C反应蛋白水平降低21.5%。39.9个月时，Bempedoic acid组主要不良心血管事件风险降低30%，aHR为0.7（95% CI, 0.55-0.89; P =0.002），绝对风险降低2.3%，需治疗人数（NNT）为43；心血管死亡、卒中和心肌梗死复合终点风险降低36%（aHR = 0.64; 95% CI, 0.48-0.84; P 0.001）。与安慰剂组相比，Bempedoic acid组心肌梗死风险降低39%（aHR=0.61；95%CI 0.39-0.98），心血管死亡风险降低39%（aHR=0.061；95%CI 0.41-0.92），全因死亡风险降低27%（aHR=0.73；95%CI 0.54-0.98）。Bempedoic acid不能替代他汀CLEAR Outcomes试验是第一项针对他汀不耐受患者的降脂随机试验。哈佛医学院的Dhruv S.Kazi教授在随刊评论中指出，Bempedoic acid不是他汀的替代药物，而是一种很好的备选方案（good plan B），适用于不能耐受他汀类药物的心血管疾病高危患者，他汀类药物仍然是一级预防的一线药物。首先，高强度他汀治疗的LDL降幅大于Bempedoic acid（4年内分别为50%和16%）。第二，大量证据支持他汀类药物的长期安全性和有效性，包括降低全因死亡率。第三，大多数因症状而停用他汀的药物的患者重新使用他汀是可能会变得能够耐受。未来研究应评估Bempedoic acid在他汀不耐受患者ASCVD一级预防中的长期有效性、安全性和成本效益。参考文献：1 Nissen SE, et al. Bempedoic Acid for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Statin-Intolerant Patients. JAMA. 2023;doi:10.1001/jama.2023.9696.2 Kazi DS. Bempedoic Acid for High-Risk Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Not a Statin Substitute but a Good Plan B. JAMA. 2023;doi:10.1001/jama.2023.9854.3 Simply stunning: Bempedoic acid may cut CVD risk for primary prevention patients by 30%. Healio. June 24, 2023.(本网站所有内