【医脉通】成人肺高血压患者运动康复中国专家共识.pdf

421 中国介入心脏病学杂志2021年 8月第29卷第 8期 Chin J Intervent Cardiol,August 2021,Vol 29,No.8成人肺高血压患者运动康复中国专家共识中国医师协会心血管内科医师分会 中国医院协会心脏康复管理专业委员会【关键词】肺高血压；运动康复；专家共识【中图分类号】R56专家共识DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2021.08.001通信作者：葛均波，Email：gejunbo2zs-肺高血压（pulmonary hypertension，PH）是由已知或未知原因引起的肺循环压力异常升高的病理生理状态 1-2。肺循环压力异常升高包括毛细血管前性PH、毛细血管后性PH和混合性PH。PH的血流动力学定义为：海平面状态下、静息时、右心导管测量肺动脉平均压20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）3-4。病因可以来源于肺血管自身病变，也可继发于其他心肺疾患。PH患者临床表现差异大，绝大多数以活动后胸闷、气短及右心功能不全为主要特征，对运动的耐受性明显降低。运动不耐受的病理生理机制表现在呼吸、循环、神经、肌肉等多个系统5。个体化运动康复治疗对病情相对稳定的PH患者有明显的临床获益，有助于提高其运动耐量、心肺功能和生活质量6-31。目前我国PH运动康复治疗仍处于起步阶段，缺乏统一的运动康复治疗方案。为了规范我国PH患者的运动康复治疗，特编写此专家共识。1 1 PH概述1.11.1 PH的临床分类参照2018年第6届WSPH（world symposium on pulmonary hypertension）指南3和 中国肺高血压诊断和治疗指南201832，PH的临床分类为：（1）肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）；（2）左心疾病所致PH；（3）呼吸系统疾病和（或）缺氧所致PH；（4）肺动脉阻塞性疾病所致PH；（5）机制不明和（或）多因素所致PH（表1）。1.21.2 PH治疗及进展针对PH的治疗有药物治疗、手术治疗和运动康复治疗32-33。药物治疗包括钙通道阻滞剂、PAH靶向表 1表 1 PH 的临床分类PH 的临床分类分类分类具体特征PAH（1）特发性 PAH（2）遗传性 PAH（3）药物和毒物相关 PAH（4）疾病相关 PAH 结缔组织病 人类免疫缺陷病毒感染 门静脉高压 先天性心脏病 血吸虫病（5）钙通道阻滞剂长期有效的 PAH（6）肺静脉闭塞病和（或）肺毛细血管瘤样病（7）新生儿持续性肺动脉高压左心疾病所致 PH（1）射血分数保留心力衰竭的 PH（2）射血分数降低心力衰竭的 PH（3）心脏瓣膜病（4）先天性或获得性心血管疾病导致的毛细血管后PH呼吸系统疾病和（或）缺氧所致PH（1）阻塞性肺疾病（2）限制性肺疾病（3）其他混合性限制/阻塞性肺疾病（4）非肺部疾病所致低氧（5）肺发育异常性疾病 肺动脉阻塞性疾病所致 PH（1）慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH）（2）其他肺动脉阻塞性病变所致 PH 肺动脉肉瘤或血管肉瘤 其他恶性肿瘤 非恶性肿瘤 肺血管炎 先天性肺动脉狭窄 寄生虫阻塞机制不明和（或）多因素所致PH（1）血液系统疾病（2）系统性和代谢性疾病（3）其他：慢性肾功能衰竭，纤维纵隔炎，节段性PH（4）复杂先天性心脏病注：PAH，肺动脉高压；PH，肺高血压202108正文.indd 421202108正文.indd 4212021/9/2 16:50:462021/9/2 16:50:46中国介入心脏病学杂志2021年 8月第29卷第 8期 Chin J Intervent Cardiol,August 2021,Vol 29,No.8 422 药物及支持性治疗。PAH靶向药物包括内皮素受体拮抗剂（波生坦、安立生坦、马昔腾坦等）、5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、他达拉非、伐地那非等）、鸟苷酸环化酶激动剂（利奥西呱等）、前列环素类药物（依前列醇、伊洛前列素、曲前列尼尔、贝前列素、司来帕格等）。支持性治疗包括吸氧、口服抗凝剂、利尿剂、正性肌力药物等。手术治疗包括经皮肺动脉腔内成形术、经皮肺静脉腔内成形术、肺动脉去神经术、球囊扩张房间隔造口术、肺动脉血栓内膜剥脱术，肺或心肺联合移植等。尽管PH药物及手术治疗取得了较大进步33，但在多数情况下，患者临床症状仍进行性加重，运动能力逐渐减低，生活质量（quality of life，QoL）逐渐下降，临床治疗不能完全阻止或逆转右心室功能障碍34。2015年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）/欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）发布PH诊断和治疗指南以及2018年美国胸科医师协会成人PAH治疗指南均推荐经药物优化治疗后对体力受限的PAH患者在密切医学监测下的运动康复计划（a类，B级）33，35，成为PH治疗新进展之一。2 2 PH运动康复治疗的循证医学证据运动训练可以改善PH患者的心肺功能储备、血流动力学、骨骼肌力量、精神心理状态及生活质量等7-31，36。多数研究认为运动通过影响氧化应激、炎症、血管舒缩状态、血管重塑和血栓形成等病理生理机制发挥重要作用33（图1），定期运动训练会增加肺血管内皮细胞产生一氧化氮，减轻PAH，并减轻右心室肥大36-37。有氧运动、抗阻运动和呼吸肌训练相结合可增加6 min步行距离（6MWD）和峰值摄氧量（peak VO2），提高患者运动耐力。同时，运动训练也有助于改善PH患者的心理状态和生活质量。尽管不同的研究采用的运动方案和观察指标不尽相同7-24，27-31，38，但PH患者运动训练的有效性和安全性均已被多项研究证实39-41。因此，应积极鼓励PH患者参加运动康复计划6。2.12.1 PH运动康复治疗提高运动耐力多项临床荟萃研究7，36，42-45结果显示，运动训练能提高PH患者的运动能力，且安全可行。对于世界卫生组织（World Health Organization，WHO）心功能分级46级的PH患者，运动治疗后患者peak VO2较对照组提高近25%8。WHO心功能分级级的PH患者的运动耐力改善较级患者更明显10。对于严重PH患者运动康复前瞻性随机对照试验表明：运动训练15周后，运动康复组PH患者6MWD较对照组明显提高（9661）m，P0.00017。2.22.2 PH运动康复治疗提高生活质量多项研究证实，运动训练对PH患者的生活质量有显著影响。运动训练后PH患者的SF-36评分和CAMPHOR（Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review）问卷评分均有显著的提高7-13，16-17，29。不同WHO心功能分级的PH患者进行运动训练后的生活图 1图 1 运动训练在器官和分子水平对肺高血压患者心脏功能、骨骼肌和呼吸肌的影响机制血流动力学和右心室功能心指数右心室毛细血管密度 三 尖 瓣 环 收 缩 期 位 移（TAPSE）骨骼肌力量耐力毛细血管再生氧化能力肺和呼吸肌吸气力量肺血流/灌注和容积分子炎症纤维化细胞凋亡平滑肌细胞增殖运动训练峰值摄氧量 6 min 步行距离 生活质量202108正文.indd 422202108正文.indd 4222021/9/2 16:50:462021/9/2 16:50:46 423 中国介入心脏病学杂志2021年 8月第29卷第 8期 Chin J Intervent Cardiol,August 2021,Vol 29,No.8质量均有改善7-8，11，22。2.32.3 PH运动康复治疗降低肺血管阻力在医学监测下的运动训练可以改善重度PAH以及无法手术治疗的慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH）患者的右心室功能及肺血流动力学。研究显示运动康复可以显著增加这些PH患者静息状态及最大运动时的心指数（cardiac index，CI），显著降低静息状态的平均肺动脉压和肺血管阻力16。2.42.4 PH运动康复治疗提高肌肉力量研究证实PH患者运动训练后，骨骼肌纤维可以由x型肌纤维转变为更具有氧化代谢能力的a型肌纤维，并增加 型肌纤维20，提高PH患者的肌肉力量、耐力及肌肉爆发力 18。同时，PH患者通过吸气肌训练能够降低交感神经张力，进而改善心功能，降低呼吸阻力47；吸气肌训练也能改善吸气肌线粒体浓度，提高吸气肌摄氧量，进而提高吸气肌力量，提高患者呼吸效率，减轻患者呼吸困难的程度 15，48，提高生活质量。2.52.5 PH运动康复治疗的安全性在最近发表的荟萃分析中，PH患者运动康复不良事件发生率为3%10%43，49。在运动训练期间均未观察到临床症状恶化和心力衰竭。在674例接受过运动训练的PH患者中，有64例患者（9.5%）上报了不良事件36。门诊PH患者运动相关不良事件主要是头晕、疲劳或低血压7-8，18-20，29-30。不到1%的患者在运动训练期间或训练后短暂出现非持续性室上性心律失常、晕厥和晕厥前兆10-11，19。3 3 PH患者住院期间运动康复临床路径建议PH患者应在专业的心脏康复中心评估和制订运动训练计划。在PH患者开始运动康复前，应优化指南推荐的药物治疗33。对于行右心导管检查、经皮肺动脉腔内成形术、经皮肺静脉腔内成形术、球囊扩张房间隔造口术、肺动脉血栓内膜剥脱术等手术的PH患者，注意穿刺肢体的制动和伤口情况，避免穿刺部位的肢体过度牵伸，待病情稳定后应尽早进行运动康复干预，减少卧床带来的并发症。建立PH患者住院期间运动康复临床路径，有助于规范PH患者运动康复治疗。3.13.1 康复评估PH患者住院后经积极临床治疗且病情稳定者，可进行康复评估，在患者能耐受运动并保证安全的前提下，应尽早开始运动康复50-58，60。根据患者病情和就诊医疗机构的设备和技术，选择合适的康复评估方法（表2），并制订康复计划。3.23.2 PH患者住院早期运动康复对住院的PH患者早期康复干预，目的是让患者建立运动康复治疗理念，为患者出院后持续康复做好充分准备。根据患者病情和相关评估，确定每天的运动康复训练内容，并逐渐增加运动量（表3）61-62。研究表明，早期屈膝抗重力训练和增强吸气肌力量的训练，有助于提高PH患者的运动耐力15。PH住院患者早期运动康复建议依临床路径进行（图2）。对有咯血或晕厥病史者，建议在严密医学监测下进行运动康复，高度重视晕厥前兆，如头晕、黑矇等。3.33.3 出院运动康复指导PH患者出院前应完善患者心功能和肢体深静脉血栓相关检查，确定患者无运动测试禁忌后进行运动耐力测试，可选择6 min步行试验、2 min踏步试验、递增功率心肺运动试验或恒定功率心肺运动试验63等进行康复评估。如果患者无运动康复禁忌，建议出院后尽早到专业的心脏康复机构进行运动康复。如果患者暂不适宜运动康复，应进行运动康复宣教，建议患者定期到心脏康复中心随访。表 2 表 2 PH 患者康复评估内容建议项目内容病史心肺疾病史、深静脉血栓形成史、合并症及治疗史、其他系统病史、靶向药物应用情况及其他用药史、烟酒史一般功能（1）心电图、超声心动图、肺功能、血氧饱和度（SpO2）、血压、BNP 或 NT-proBNP（2）WHO 心功能分级（3）检查运动系统、神经系统等影响运动的因素（4）脑、肾、肝等重要脏器的功能（5）日常活动水平、兴趣爱好和运动习惯日常生活能力巴氏指数评定表（BI）或功能独立性评定（FIM）体适能（1）握力测试（2）30 s 坐站试验（3）计时起立行走测试（TUG）51心肺耐力（1）mMRC 呼吸困难量表53（附件 1）（2）Borg 呼吸困难评分（附件 2）（3）Duke 活动状态指数54（DASI，附件 3）（4）6 min 步行试验55（5）心肺运动试验56（依医院条件和患者情况选择）虚弱Frail 问卷（附件 4）57或 Fried 评估量表58 营养简易营养评估（MNA）心理精神PHQ-9/GAD-7 或 HADS睡眠匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）生活质量（1）emPHasis-10肺高血压健康生活质量评分59（附件5）（2）明尼苏达心衰质量量表60注：根据患者病情和就诊医疗机构的设备和技术，选择合适的康复评估方法；BNP，B 型脑钠肽；NT-proBNP，N 末端 B 型脑钠肽原；WHO，世界卫生组织；mMRC 呼吸困难量表，改良版英国医学研究学会呼吸困难量表；emPHasis-10，肺高血压健康生活质量评分；PHQ-9，抑郁症筛查量表；GAD-7，焦虑症筛查量表；HADS，医院焦虑抑郁量表202108正文.indd 423202108正文.indd 4232021/9/2 16:50:472021/9/2 16:50:47中国介入心脏病学杂志2021年 8月第29卷第 8期 Chin J Intervent Cardiol,August 2021,Vol 29,No.8 424 表 3表 3 肺高血压患者住院早期运动康复方案建议康复方案运动处方要点注意事项12 METs61运动处方维持体位治疗、在床上被动关节运动，踝背屈、跖屈，辅助转移训练等，维持简单的日常生活自我照顾活动。逐渐提高运动量，可床上主动肢体抗重力训练，床边站立和缓慢步行训练，平衡训练，屈膝抗重力训练和低负荷哑铃训练等9-10。每日训练 12 次，每次 1020 min以患者耐受为宜；因手术穿刺的肢体需在制动解除后进行运动训练，注意伤口情况；运动中密切监测生命体征和血氧饱和度23 METs 运动处方病房内步行训练，阶梯训练，低负荷肢体抗阻训练和心肺耐力训练30，可进行太极拳和八段锦传统功操训练，每日训练 12 次，每次 1020 min。可间歇低强度运动，以患者耐受为宜；运动中密切监测生命体征和血氧饱和度；出院前可以进行 6 min 步行试验，制订运动处方和出院后运动康复计划23，27吸气肌训练指导使用呼吸训练器进行吸气肌力量训练和耐力训练15，29。每日训练 12 次，每次 1015 min，起始强度为最大吸气压的 30%以患者耐受为宜，并监测患者的血压和症状注：METs，代谢当量，健康成年人坐位安静状态下耗氧量为 3.5 ml/（kg min）62，定义为 1 MET；根据其他活动时的耗氧量 ml/（kg min），可推算出相应的 METs 值4 4 PH患者门诊康复临床路径PH患者通常存在运动不耐受。临床对照研究证明，运动训练可以提高患者生活质量和运动耐力7。在门诊建立PH运动康复计划并强化干预，有利于在基层医院和家庭延续住院时或医院心脏康复中心的运动训练，可提高PH患者的运动康复的参与率和临床治疗效果。PH患者门诊康复临床路径包括制定康复计划、健康教育、临床综合评估、危险分层43、运动处方和监督与随访六个核心部分（图3）。4.14.1 康复计划医师首次接诊PH患者，制定完善的康复治疗计划64，可形成电子健康档案保存。进行PH相关健康教育，教育课程至少包括PH发病机制和预后，介绍和解释肺功能测试的意义和报告解读、吸气肌训练、呼吸模式训练、长期坚持康复训练的益处。4.24.2 临床综合评估多学科团队合作对PH患者进行临床综合评估，其内容包括PH临床分型、症状体征、辅助检查、运动能力、心理评估、睡眠障碍评估和营养状态评估等（表2）。运动耐力评估是PH患者运动康复的重要内容，是进行危险分层和制订个体化运动处方的重要依据。4.3 4.3 危险分层PH危险分层的方法较多，临床应用较复杂33，65。本共识参考2015年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会 肺高血压诊断和治疗指南33将PH患者，分为低风险、中风险和高风险三个等级（表4）。针对不同危险分层的PH患者制订运动处方，确定运动训练时医学监护和必要的应急措施33。4.44.4 运动处方对于不同危险分层的PH患者建议采用不同强度的运动处方7，28，66-67（表5），推荐有氧运动和抗阻运动训练联合呼吸训练。有证据表明，有氧运动和（或）抗阻运动联合吸气肌力量训练明显优于单独运动训练或呼吸训练10，22，31。根据现有循证依据，建议在专业的心脏康复中心进行医学监测下的康复训练3周，之后在家庭继续进行康复训练12周，再进行评估后确定后续康复方案。5 5 PH患者居家运动康复治疗PH患者居家运动康复涉及预防、治疗、康复和社会心理等问题的全程综合管理。有证据表明，基于家庭的PH运动康复与在医院康复训练具有同样的效果30-31，68。居家运动康复目标为帮助PH患者维持已建立的运动习惯，避免运动风险，恢复家庭生活和社会交往等日常活动，指导患者重返工作岗位。建议患者以门诊康复的运动处方为依据，参照其运动强度（代谢当量，METs）选择合适的日常运动，将门诊康复的运动处方转化为家庭的日常活动和职业活动，指导患者在社区和家庭进行相应强度的运动训练。患者居家进行运动训练时佩戴远程心电监测和血氧监测设备等医学监测设备69，遵守门诊康复医师的康复指导和注意事项，自我控制运动强度，避免运动风险。太极拳和八段锦70等传统运动可作为低中强度有氧运动，适合于PH患者在社区和家庭进行运动训练。6 6 影响PH患者运动康复疗效的因素影响PH患者运动康复疗效的原因较多71-72，包括患者本身因素73-76、社会经济因素73，77和对药物治疗的反应78-95等方面。高龄、女性、未婚、文化程202108正文.indd 424202108正文.indd 4242021/9/2 16:50:472021/9/2 16:50:47 425 中国介入心脏病学杂志2021年 8月第29卷第 8期 Chin J Intervent Cardiol,August 2021,Vol 29,No.8注：MAP，平均动脉压；SBP，收缩压；DBP，舒张压；SpO2，血氧饱和度；FiO2，吸入氧浓度百分比；PEEP，呼气末正压；METs，代谢当量，健康成年人坐位安静状态下耗氧量为3.5 ml/（kg min），定义为1 MET；1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.00981 kPa图 2图 2 肺高血压患者住院期间运动康复临床路径评估内容（以下每一项均满足才训练）（1）MAP 60100 mmHg（2）SBP 90180 mmHg（3）静息心率 60130 次/分（4）呼吸 540 次/分（5）SpO280%（呼吸系统疾病相关PH）或SpO285%（非呼吸系统疾病相关PH）（6）FiO20.6，PEEP10 cmH2O（呼吸机治疗）（7）气道足够通畅和安全（呼吸机治疗）（8）神志清楚，可睁眼说话评估内容（以下任何一项满足即停止训练）（1）SBP 90 mmHg 或 180 mmHg 或 SBP/DBP 下降 20%（2）心率 60 次/分或 130 次/分或静息时增加 30 次/分（3）呼吸 5 次/分或 40 次/分（4）SpO2 80%（呼吸系统疾病相关 PH）或 SpO2 85%（非呼吸系统疾病相关 PH）或运动时 SpO2下降 5%（5）FiO2 0.6，PEEP 10 cmH2O（呼吸机治疗）（6）运动时新发心律失常（7）运动时出现 ST 段改变（8）运动时出现呼吸困难不耐受（9）运动时明显疲劳不耐受康复方案（1）12 METs 的运动处方吸气肌训练（2）23 METs 的运动处方吸气肌训练观察症状，监测心电图、呼吸、血压、SpO2早期运动康复评估内容（以下每一项均满足才康复）（1）无血流动力学不稳定（2）无穿刺部位出血及血肿（3）无严重心律失常（4）无心绞痛发作（5）无心力衰竭失代偿（6）无用于生命支持的血管活性药物应用（7）无活动性深静脉血栓形成（8）无静息状态呼吸困难住院肺高血压患者启动康复指征否否否是是是运动停止指征评估临床情况度低、不良生活方式、运动不耐受、合并症多、久坐无运动意愿、吸烟、失业或低收入等患者自身与社会经济因素影响，均会导致患者运动康复参与率低，依从性低，康复获益较低；反之，重视个人健康、常与医师交流、有医保支持和（或）有条件到专业心脏康复中心的患者运动康复参与率高，依从性高，康复获益202108正文.indd 425202108正文.indd 4252021/9/2 16:50:472021/9/2 16:50:47中国介入心脏病学杂志2021年 8月第29卷第 8期 Chin J Intervent Cardiol,August 2021,Vol 29,No.8 426 表 4表 4 成人肺高血压患者危险分层决定预后的因素a（预估 1 年死亡率）低风险中风险高风险右心衰竭的临床体征无无有症状的进展无缓慢快速晕厥无偶发晕厥b反复晕厥cWHO 心功能分级级级级6MWD 440 m165440 m 165 m心肺运动试验peakVO2 15 ml/min/kg（65%pred.）VE/VCO2 slope 36peak VO211-15 ml/min/kg（35%65%pred.）VE/VCO2 slope 3644.9peak VO2 11 ml/min/kg（35%pred.）VE/VCO2 slope 45血浆 NT-proBNP 水平BNP 50 ng/LNT-proBNP 300 ng/LBNP 50300 ng/LNT-proBNP 3001400 ng/LBNP 300 ng/LNT-proBNP 1400 ng/L影像学（超声心动图，CMR 显像）RA 面积 18 cm2无心包积液RA 面积 1826 cm2无或少量心包积液RA 面积 26 cm2心包积液血流动力学RAP 8 mmHgCI2.5 L/（min m2）SvO2 65%RAP 814 mmHgCI 2.02.4 L/（min m2）SvO2 60%65%RAP 14 mmHgCI 2.0 L/（min m2）SvO2 60%注：低风险指预估 1 年死亡率 5%；中风险指预估 1 年死亡率介于 5%10%；高风险指预估 1 年死亡率 10%；6MWD，6 min 步行距离；BNP，B 型脑钠肽；CI，心指数；CMR，心脏磁共振；NT-proBNP，N 末端 B 型脑钠肽前体；pred，预测的；RA，右心房；RAP，右心房压；SvO2，混合静脉血氧饱和度；VE/VCO2，CO2通气当量；peak VO2，峰值摄氧量；WHO，世界卫生组织；a，决定预后的因素（变量及界值）源于证据和专家意见，主要用于 IPAH 的评估、治疗决策和判断预后。但应用于其他类型 PH 患者危险分层时需谨慎，应综合考虑各变量影响和有效的治疗措施；b，偶发晕厥，指在轻度或剧烈运动时偶发晕厥，或一般情况相对稳定的患者出现偶发直立性晕厥；c，反复晕厥，指轻微或日常活动即出现晕厥监督与随访临床评估危险分层健康教育运动处方康复计划图 3图 3 肺高血压患者门诊康复临床路径也就较高。此外，需关注靶向药物及对症支持药物改善了心功能及生活质量从而促进运动康复的参与率，也需关注药物不良反应对康复效果带来的负面影响。7 7 PH患者运动康复风险防范强烈建议PH患者在运动训练前做好风险评估和制定个体化运动处方，并依患者耐受程度适时调整运动方案，以降低运动风险。在PH患者运动康复训练过程中，心脏康复团队人员应掌握患者病因、合并症、并发症及临床特点的差异，密切观察患者症状及心率、血压、血氧饱和度和自我耐受程度，依据患者的运动耐受情况调整运动康复方案96-98。若运动中出现胸痛、呼吸困难、新发心律失常、心力衰竭加重、头晕、黑矇、晕厥等，应立即停止运动训练，启动应急预案，避免发生意外事件和猝死。强烈建议PH患者不参加竞技运动98；WHO心功能分级、级或动脉血氧分压60 mmHg的PH患者需谨慎飞行或在飞行过程中有氧气支持。此外，PH患者应避免前往高海拔（15002000 m以上）地区或低氧环境32。8 8 PH心脏康复多学科团队建设建议PH患者的运动康复管理在专业的心脏康复中心，由多学科团队协作共同完成99。心脏康复多学科团队成员包括心内科医师、康复治疗师、护士、临床药师、营养师、心理医师和急诊科医师等，PH临床治疗也需要相关的专科（如呼吸科、风湿科、血液科等）支持。团队成员均应经过心脏康复规范化培训，熟练掌握PH的专科知识、识别相关异常心电图、评估运动风险、掌握运动康复的适应证与禁忌证、进行疾病危险分层、正确解读心肺运动负荷试验的相关数据并制订实施个体化运动处方、具备处理常见心血管应急事件的能力和心血管急症抢救经验等。202108正文.indd 426202108正文.indd 4262021/9/2 16:50:472021/9/2 16:50:47 427 中国介入心脏病学杂志2021年 8月第29卷第 8期 Chin J Intervent Cardiol,August 2021,Vol 29,No.89 9 随访对PH患者应定期随访和管理33，随访内容见表6。1010 展望PH患者运动康复在国内外仍处于起步阶段。国外大多数研究以PAH、呼吸系统疾病相关PH、CTEPH为主，循证证据表明PH患者运动康复有助于提高运动表 6表 6 PH 患者随访时间和评估项目基线每 36个月a每 612个月a调整治疗后36 个月a临床情况恶化时医学评估和 WHO心功能分级+心电图+6 MWT/Borg呼吸困难评分+CPET+e心脏超声+基本化验b+其他化验c+血气分析d+右心导管+f+e+e注：6MWT，6 min 步 行 试 验；CPET，心 肺 运 动 试 验；WHO，世界卫生组织；a.根据患者需要调整间期；b.基本化验包括血细胞计数、国际标准化比值（接受维生素 K 拮抗剂的患者）、血清肌酐、钠、钾、谷草转氨酶/谷丙转氨酶、胆红素、脑钠肽/N末端 B 型脑钠肽前体、D 二聚体；c.其他化验包括促甲状腺素、肌钙蛋白、尿酸、铁状态（铁、铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体）等；d.如果不能行血气分析检查，稳定患者可以外周血氧饱和度替代动脉血气分析或动脉化毛细血管法血气分析；e.应该考虑；f.在一些中心随访期间必要时行右心导管术耐量、心肺功能和生活质量。国内对PH 患者运动康复的研究较少100，且PH患者运动康复参与率和依从性较低。依托现代物联网技术和可穿戴智能设备的家庭应用，积极借助远程医疗和在线指导PH患者居家运动康复68，探索适合我国PH患者的运动康复方案和模式，可提高PH患者运动康复的参与率和依从性，提高PH患者运动康复的安全性和临床效果。表 5表 5 PH 患者门诊运动康复处方建议频率有氧运动抗阻运动吸气肌训练每周 35 d每周 3 d每周 57 d中等强度低危患者有 氧 运 动 强 度 在 40%70%peak VO2或 70%80%HRR22或功率车 1060 W，依评估逐渐增加强度，最大强度不超过 70%peak VO2；运动中保持Borg 评分 36 分为宜19（附件 2）运动强度在 50%75%1RM，依评估逐渐增加强度；在运动中保持 Borg评分 36 分为宜19起 始 强 度 以 最 大 吸 气 压 的30%66，每天12次，每次1015 min，依患者耐受程度酌情增减低强度中危患者有 氧 运 动 强 度 在 40%50%peak VO2或 60%70%HRR17，38或功率车 1040 W，依评估逐渐增加强度，最大强度不超过 50%peak VO2；运动中保持 Borg 评分 36 分为宜运动强度在 30%50%1RM，依评估逐渐增加强度；在运动中保持 Borg评分 36 分为宜起 始 强 度 以 最 大 吸 气 压 的30%，每 天 12 次，每 次 1015 min，依患者耐受程度酌情增减低强度或恒定强度高危患者有 氧 运 动 强 度 在 40%peak VO2 或 40%60%HRR17，38或功率车 1020 W 维持低强度运动，遵医生建议个体化调整运动量，运动中保持 Borg 评分 36 分为宜运动强度 30%1RM 或医生建议的低负荷运动，运动中保持 Borg 评分36 分为宜起 始 强 度 以 最 大 吸 气 压 的30%，每 天 12 次，每 次 1015 min，依患者耐受程度酌情增减时间依患者耐受程度调整运动时间，建议间歇运动训练，总时间在 1030 min；高危患者酌情缩短训练时间依患者耐受程度调整运动时间，建议抗阻训练 1020 min，间隔48 h 重复；高危患者酌情缩短训练时间依患者耐受程度调整运动时间，建 议 呼 吸 训 练 每 次 约1015 min；高危患者酌情缩短训练时间类型有氧功率车、跑台、快步走、慢跑等哑铃、弹力带、气阻训练设备等徒手抗阻、呼吸训练器注意事项医学监护下运动医学监护下运动，避免 Valsalva 动作徒手训练时注意预防肋骨骨折医学监测和处置呼吸系统疾病相关 PH 患者 SpO2 80%67，或其他类型 PH 患者 SpO2 85%，或各种类型 PH 患者在运动中 SpO2下降5%，或出现低血压，停止运动训练，给予吸氧治疗7，20并调整运动处方注：peak VO2，峰值摄氧量；SpO2，血氧饱和度；在整个训练过程中通过遥测系统对患者进行心电、血氧饱和度、血压监测，观察呼吸困难情况；1 RM，指完成单次运动所能耐受的最大重量附件 1附件 1 mMRC呼吸困难量表分级表现0 级 仅在费力运动时出现呼吸困难1 级 在平地快步走或步行爬小坡时出现气短2 级 由于气短，平地走时比同龄人慢或需要停下来休息3 级 在平地行走 100 m 左右时或数分钟后需要停下来喘气4 级 因严重呼吸困难不能离开家，或穿脱衣服时出现呼吸困难注：mMRC 呼吸困难量表，改良版英国医学研究学会呼吸困难量表 附件 2附件 2 Borg 呼吸困难评分评分表现0 分一点也不觉得呼吸困难或疲劳0.5 分非常非常轻微的呼吸困难或疲劳，几乎难以觉察1 分非常轻微的呼吸困难或疲劳2 分轻度的呼吸困难或疲劳3 分中度的呼吸困难或疲劳4 分略严重的呼吸困难或疲劳5 分严重的呼吸困难或疲劳68 分非常严重的呼吸困难或疲劳9 分非常非常严重的呼吸困难或疲劳10 分极度的呼吸困难或疲劳、达到极限202108正文.indd 427202108正文.indd 4272021/9/2 16:50:482021/9/2 16:50:48中国介入心脏病学杂志2021年 8月第29卷第 8期 Chin J Intervent Cardiol,August 2021,Vol 29,No.8 428 附件 3附件 3 Duke 活动状态指数（DASI）编号内容是否1照顾好自己（例如吃饭、穿衣、洗澡、上厕所）+2.7502室内步行+1.7503在平地上步行 12 个街区+2.7504爬上一段楼梯或走上一座小山+5.505跑一小段路+8.006做轻度家务（例如除尘、洗碗）+2.707做中度的家务（例如吸尘、清扫地板、携带杂货）+3.508做繁重的家务（例如擦洗地板、举起或搬运重型家具）+8.009做庭院劳动（例如耙树叶、除草、推动割草机）+4.5010有性生活+5.25011参加适度的娱乐活动（例如高尔夫、保龄球、跳舞、双打网球、投掷棒球或橄榄球）+6.0012参加剧烈运动（例如游泳、单打网球、足球、篮球、滑雪）+7.50合计 DASI=注：预测受试者最大摄氧量peak VO2（ml/kg）=0.43DASI 9.6，最大代谢当量（METs=peak VO2/3.5）附件 4附件 4 Frail 问卷编号内容1过去 3 周大部分时间感到疲惫，做每件事都感到无力2无工具辅助不能独立走上 10 个台阶3不能独立行走 500 m4患下列五种以上疾病（高血压病、糖尿病、癌症、慢性肺部疾病、慢性充血性心力衰竭、心绞痛、哮喘、关节炎、卒中、肾疾病）5过去 1 年体重减轻超过 3 kg，或体重下降超过 5%注：评分标准：否=0 分，是=1 分；判断标准：0 分，无虚弱；12 分，虚弱前期；3 分，虚弱写作组成员：弭守玲（复旦大学附属中山医院），周达新（复旦大学附属中山医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），张兆国（北京市第一中西医结合医院），马晶（解放军总医院第一医学中心），赵璇（美国约翰霍普金斯医院），荆志成（中国医学科学院北京协和医院），霍勇（北京大学第一医院），葛均波（复旦大学附属中山医院）专家组成员（按姓名汉语拼音排序）：艾丽菲热 买买提（新疆医科大学第一附属医院），蔡宗烨（浙江大学医学院附属第二医院），曹云山（甘肃省人民医院），车琳（同济大学附属同济医院），陈斌（福建省立医院），陈丹丹（复旦大学附属中山医院），陈亚丽（河北医科大学第二医院），陈韵岱（解放军总医院第一医学中心），杜廷海（河南中医药大学第一附属医院），范粉灵（西安交通大学第一附属医院），高炜（北京大学第三医院），葛均波（复旦大学附属中山医院），管丽华（复旦大学附属中山医院），韩业晨（中国医学科学院北京协和医院），侯爱洁（辽宁省人民医院），黄晨旭（复旦大学附属中山医院），黄玮（重庆医科大学附属第一医院），霍勇（北京大学第一医院），姜林娣（复旦大学附属中山医院），蒋峻（浙江大学医学院附属第二医院），荆志成（中国医学科学院北京协和医院），孔祥清（南京医科大学第一附属医院），郎立国（宁夏回族自治区人民医院），李江（中南大学湘雅二医院），李晓梅（新疆医科大学第一附属医院），李颖（武汉亚洲心脏病医院），梁崎（中山大学附属第一医院），林颖（复旦大学附属中山医院），刘遂心（中南大学湘雅医院），柳志红附件 5 附件 5 emPHasis-10 肺高血压健康生活质量评分项目评分项目我不会因呼吸困难而感到沮丧 我因呼吸困难感到非常沮丧呼吸困难不会中断谈话 呼吸困难总是中断谈话我白天不需要休息 我白天总是需要休息我不感觉乏力 我总是感觉乏力我精力充沛 我总是无精打采我上一层楼不会气喘 我上一层楼就会非常气喘肺高血压不影响我的自信心 肺高血压完全影响我的自信心肺高血压没有限制我的生活 肺高血压完全限制了我的生活我能完全自理 我完全依赖别人我从不觉得自己是负担 我总是感觉自己是负担总分：日期：注：在最能描述您患肺高血压后日常生活情况的数值上打“”012345012345012345012345012345012345012345012345012345012345202108正文.indd 428202108正文.indd 4282021/9/2 16:50:482021/9/2 16:50:48 429 中国介入心脏病学杂志2021年 8月第29卷第 8期 Chin J Intervent Cardiol,August 2021,Vol 29,No.8 5 Zafrir B.Exercise training and rehabilitation in pulmonary arterial hypertension.J Cardiopulm Rehabil Prev，2013，33（5）：263-273.6 Waller L，Krger K，Conrad K，et al.Eff ects of diff erent types of exercise training on pulmonary arterial hypertension：a systematic review.J Clin Med，2020，9（6）：1689.7 Mereles D，Ehlken N，Kreuscher S，et al.Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension.Circulation，2006，114（14）：1482-1489.8 Grnig E，Ehlken N，Ghofrani A，et al.Eff ect of exercise and respiratory training on clinical progression and survival in patients with severe chro