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李万根教授:“早上＞7，晚上就+1”，谈胰岛素剂量调整的“傻瓜方案”
2023-11-28 19:29·医脉通内分泌科
为提高我国糖尿病研究和诊疗水平，助力健康中国建设，由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，湖北省医学会承办的“中华医学会糖尿病学分会第二十五次全国学术会议”于2023年11月22-25日在湖北省武汉市举行。
在本次大会上，广州医科大学附属第二医院内分泌科主任李万根教授以《在住院2型糖尿病患者中，基础-餐时胰岛素使用基于体重的起始量和滴定法，以1:1.5的比例与1:1的相比的有效性和安全性：一项多中心、随机、临床研究》为题发表精彩学术讲座，会后接受医脉通专访分享胰岛素剂量调整的简化方案（又称“傻瓜方案”）。
李万根教授
专家介绍：主任医师，教授，博士生导师。广州医科大学附属第二医院内分泌科主任，广东省医学会糖尿病分会副主委。设计住院患者基础-餐时胰岛素调整“傻瓜方案”（Clin Ther. 2014;36(9):1269-75；Adv Ther. 2016;33(2):178-85；BMJ Open Diabetes Res Care. 2020;8(1):e001261；Diabetology & Metabolic Syndrome.2023;15:243. 其中前两篇论文被加拿大2018年糖尿病指南引用，Can J Diabetes.2018;42S115–S123）和筛选门诊患者长效胰岛素调整“傻瓜方案”（Patient Prefer Adherence. 2018;12:1253-59）。
李万根教授：中国医生的知识大部分从国外学来。国外患者三个月看一次医生，所以糖尿病患者想控制好血糖非常难，尤其是使用胰岛素的患者。原因很简单：需要经常调整剂量，你却见不到医生。国外医生意识到这种情况，近几年他们教患者自己调整胰岛素剂量。
中国医生也马上开始让患者自己调整剂量，当然推荐的也是老外的方法。那么，老外的方案适不适合中国患者？研究的方案适不适合现实患者？医生的方案适不适合患者？最后一个问题是不是有点奇怪？
举个例子：我有营养不良，你说鱼的营养高，让我多吃鱼。其实你不知道，我一点都不喜欢吃鱼，甚至对鱼过敏。
我把这种现象叫做医生的傲慢，虽然是无意的，却是广泛存在的。就长效胰岛素的剂量调整而言，我们进行了调查，如果准备多种治疗方案——当然已经证明都有效——让医生和患者从中选择自己喜欢的一种，结果让人大跌眼镜：双方的选择截然不同！以糖尿病患者使用最多的甘精胰岛素和地特胰岛素为例，90%以上的医生喜欢让患者每3天增加2单位；而90%以上的患者却喜欢每天增加1单位。各自的理由也很简单：前者是专家共识推荐，而后者只是简单易记。
我对需要使用长效胰岛素（甘精胰岛素和地特胰岛素）的患者的唯一要求是：自己有一台血糖仪，开始使用胰岛素时每天早上测血糖。然后定一个空腹血糖目标，一般小于7.0mmol/L。从每公斤体重0.2单位开始。我在他们的病历上写下：早上测血糖，晚上调剂量；早上大于7，晚上就加1。
这个是否可以叫“傻瓜方案”？每天增加1单位，谁都能学得会，记得住吧？实践证明，使用这种方案，患者的血糖10天左右可以达标。长期观察发现，达标以后如果什么时候升高了，患者会自觉地自己调整。
国外有一句谚语：探戈是两个人跳的。医生只有推荐患者喜欢的方案，患者才会执行你的方案。不然，对方不但跟不上你的节奏，跳不出美感，还可能踩脚甚至摔倒！窃以为，这才是以患者为中心。

“0.1方案”——住院患者长效胰岛素剂量调整的“傻瓜方案”
李万根教授：“0.1方案”即每天调整0.1U/kg。
胰岛素自其诞生的那天起，剂量的调整都是根据血糖来定的。血糖高的明显时加量多点，高的不明显时加量少点。比如，长效胰岛素（甘精胰岛素和地特胰岛素）上市时推荐的方案（早期用于门诊患者，后来也用于住院患者）每天调整的幅度见表1。

表1 长效胰岛素剂量调整

这个原则似乎天经地义，大家也习以为常，并且有一个高大上的名字——“个体化方案”，甚或叫“精细调节”。我们不妨简单点，叫它“2468方案”。这个方案有一个显著特点：越接近目标血糖，胰岛素剂量增加的幅度越小。
如果我们查一下文献，对于住院患者长效胰岛素的剂量调整，美国使用的是另外一种方案：在原来剂量的基础上，每天增加20%。比如，昨天10U，今天空腹血糖没有达标，胰岛素剂量增加10U×20%=2U，即今天打12U。我们不妨叫它“百分比方案”。这种方案也有一个显著特点：越接近目标血糖，胰岛素剂量增加的幅度越大。

不用我说，相信大家已经发现一个有趣的悖论——两个公认的剂量调整方案，怎么一个增加的幅度越来越小，而另一个增幅却越来越大呢？

细心读文献时你会注意到，绝大多数关于胰岛素的研究都有两个特点：（1）根据体重定起始剂量，例如，每公斤体重0.2U。（2）待试验结束时，会统计每公斤体重用了多少单位胰岛素，例如0.48U/kg。既然开始和结束都用U/kg，中间的剂量调整环节为什么就不行呢？

对！就是每天调整0.1U/kg，例如体重60kg，每天增加6U。我们不妨就叫“0.1方案”。

我们对上述三种方案展开随机对照研究。住院需要使用胰岛素的2型糖尿病患者，只用长效胰岛素（这里只用甘精胰岛素），空腹血糖目标7.0mmol/L，每天调整剂量。三种方案如上述。

结果表明，我们设计的“0.1方案”平均不到4天空腹血糖即可达标，比“百分比方案”达标快，与“2468”一样。另一个结果可能不可思议：三种方案的低血糖发生率一样！

以“0.1方案”为基础设定“1:1.5”比例——“基础-餐时胰岛素”剂量调整的“傻瓜方案”

李万根教授：既然“0.1方案”可以用于长效基础胰岛素的剂量调整，那么用于餐时胰岛素的调整，是否可行？

我们共随机入组了220名住院2型糖尿病患者，在“0.1方案”的基础上分别给予基础-餐时胰岛素1:1和基础-餐时胰岛素1:1.5的胰岛素剂量起始和调节方案。

➤例如患者体重60kg，按照“0.1方案”，每天基础胰岛素需增加6U，1:1的意思是，餐时胰岛素总量同样增加6U，平均到三餐前是2U。

➤同理，1：1.5的意思是上述患者起始基础胰岛素12U, 餐时胰岛素18U，平均到三餐各6U；然后每天基础胰岛素需增加6U，餐时胰岛素总量增加9U，平均到三餐前是各增加3U。

研究结果显示，在住院2型糖尿病患者中，使用基础-餐时胰岛素方案时，基于体重起始和调整剂量，1:1.5的比例与1:1同样有效和安全，1:1.5血糖达标更快。